1、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。嚴格執行手衛生規範，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫院外環境。
2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用後應當及時進行無害化處理。
3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌。凡接觸面板、粘膜的器械和用品必須達到消毒。
4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，並註明開啟時間。
5、碘酒、酒精應密閉儲存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。無菌器械儲存液每週更換1次，容器每週滅菌1次。置於容器中的滅菌物品（棉籤、棉球、紗布）一經開啟，儲存時間不超過24小時。
6、特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次。重點部門醫務人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學監測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。
7、病床溼掃（一床一巾）、床頭櫃溼抹（一櫃一巾），使用後浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡後應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。
8、洗衣房佈局符合要求，潔汙分開，特殊傳染性衣物應分開消毒處理後洗滌。運送車輛潔汙分開，並有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入汙物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒後清洗。
9、化驗報告單應實行近端或遠端列印方式。
10、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排洩物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。
1、醫院感染管理科應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染髮病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染病例由臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，並且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％。科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。
3、診斷明確的感染病例，應於24小時內認真填報“醫院感染病歷報告卡”報告醫院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
4、醫院感染管理科應每月進行歸類整理，並將結果反饋相關部門。
5、確診為傳染病的醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
6、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向醫院感染管理科報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，採取有效控制措施。確診為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規範》進行上報。
醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下：
（一）感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。
3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。
（二）各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。
②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際採用有效的消毒滅菌方法並對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。
③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助並督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁並向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率<20%，採取控制措施。
④、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關於消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議，並進行有關方面的科研工作，使院內感染率<10%。
（三）醫院感染管理的控制措施
1、消毒滅菌與隔離
①、醫院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸面板粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗乾淨。汙染醫療器材和物品，均應先消毒後清洗，再消毒或滅菌。
②、根據物品的效能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、注射器等）、乾熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐溼物品可選用化學消毒法，如環氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等）、2%的'戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學方法。
③、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的效能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並定期監測。用於盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。
④、甲醛不能用於空氣的消毒，甲醛薰箱可用於不耐熱、不耐溼物品的消毒，不能用於滅菌，消毒方法不能採用自然揮發燻蒸法。
⑤、連續使用的氧氣溼化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒暖箱的溼化器等器材，必須每週消毒；用畢進行終末消毒，乾燥儲存；氧氣溼化液應每日更換無菌水。
1、急診科應與曾通門診分開，自成體系，設單獨入口。
2、認真貫徹執行醫院感染管理相關的法律法規、技術規範、標準和各項制度，制定並落實醫院感染管理的規章制度、規範和流程。
3、急診科主任為感染管理第一責任人，成立醫院感染管理責任制，各級各類人員明確在預防和控制醫院染管理工作中的責任並切實履行職責。
4、成立感染管理小組，定期對本科室醫院感染管理質量進行檢查，每季度召開會議，進行醫感相關知識學習一次。
5、建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應指定隔離診室診治，已被汙染的區城及時消毒。
6、工作人員上班時著裝規範，嚴格執行手衛生，給病人檢查及操作前後應洗手或用速幹手消毒液消毒
7、保持各診室內空氣流通，定時開窗通風；地面物表每日清潔消毒，被血液、體液汙染後及時消毒。
8、嚴格守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人面板直接接觸的物品，應一人一用一消毒，乾燥儲存。
9、使用中的消毒液保持有效濃度，根據其效能定期監測並有記錄；定期對消毒滅菌效果進行監測，符合要求。注射用小包裝面板消毒液使用時間不超過7天。
10、一次性使用醫療用品在消毒滅菌有效期內使用，不得重複使用，使用後應分類放置。
11、不同區域等使用的清潔工具（抹布、拖把等）標識明顯，實行顏色標記，定點放置，分別清洗消毒，不得交叉使用。
12、1）各種急診監護儀器的表面根據耐受情況選擇合適消毒液，每日清潔消毒1次，遇汙染後及時清潔和消毒。
2）診療桌，診療椅、診療床等每天清潔，物體表面如電腦鍵盤、滑鼠等應每日清潔，必要時用50gL含氯消毒劑擦拭。
3）當地面受到患者血液、體液等明顯汙染或其他可疑汙染時，對於含少量血體液（＜10n1）等物質濺汙，可先用吸溼材料將其清除，如汙漬已乾涸，可使用500mg/L含氯消毒液擦去，然後使用含消毒液的抹布擦拭汙染表面，作用30min。對於被血體液（＞10m1）等汙染的物體表面，用含有效氯20xx－5000g/L消毒液的抹布覆蓋。
4）一般診療用品如血壓計、聽診器應保持清潔，每日使用後用75％乙醇或500mg/L有效氯溶液消毒，血壓計袖帶每週清洗消毒一次，被血液、體液汙染後，應立即清潔消毒晾乾備用。
13、醫療廢物的處置應遵循《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物分類目錄》的有關規定，規範醫療廢物分類、收集、轉運等交接登記工作，實行雙簽名，交接登記儲存三年以上。
醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下：
（一）感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。
3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。
（二）各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的'指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。
②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際採用有效的消毒滅菌方法並對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。
③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助並督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁並向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率的規定報告。
（5）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
（6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。
四、工作程式
1、醫院感染散發的報告與控制
（1）當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，並於24小時內填表報告醫院感染管理科。
（2）科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下，及時組織經治醫師、護士查詢感染原因，採取有效控制措施。
（3）確診為傳樑病的醫院感染，按的有關規定報告和控制。
2、醫院感染流行、暴發的報告與控制
（1）醫院感染流行、暴發的報告
①出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染控制科應於24小時內報告主管院長和醫務科，並通報相關部門。
②經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應於24小時內報告當地衛生行政部門。
③當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應於24小時內逐級上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告後，應於24小時內上報國務院衛生行政部門。
④確診為傳染病的醫院感染，按的有關規定進行報告。
（2）出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應採取下列控制措施：
①臨床科室必須及時查詢原因，協助調查和執行控制措施。
②醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
a、證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高於該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
b、查詢感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。
c、查詢引起感染的.因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。
d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。
e、分析調查資料，對病例的科室分佈、人群分佈和時間分佈進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和採取控制措施的效果綜合做出判斷。
f、寫出調查報告，總結經驗，制定防範措施。
③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。
④當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查並採取相應控制措施。
⑤確診為傳染病的醫院感染，按的有關規定進行管理。
3、消毒滅菌與隔離
（1）醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸面板粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去汙染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
（2）根據物品的效能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐溼物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選
用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
（3）化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的效能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並定期監測。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
（4）甲醛氣體滅菌參照進行。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用於消毒和滅菌，也不可用於無菌物品的儲存。甲醛不宜用於空氣的消毒。
（5）連續使用的氧氣溼化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的溼化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，乾燥儲存。溼化液應用滅菌水。
（6）手部面板的清潔和消毒應達到以下要求：
①洗手裝置：
a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。
b、肥皂應保持清潔、乾燥。
c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦乾雙手。擦手毛巾應保持清潔、乾燥，每日消毒。
d、不便於洗手時，可用快速手消毒劑。
②洗手指徵：
a、接觸患者前後，特別是在接觸有破損的面板、粘膜和侵入性操作前後。
b、進行無菌技術操作前後，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前後。
c、接觸血液、體液和被汙染的物品後。
d、脫手套後。
③洗手方法：
用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，10—15秒鐘，然後用流動水洗淨。
④手消毒指徵：
a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前後。
b、接觸血液、體液和被汙染的物品後。
c、接觸特殊感染病原體後。
⑤手消毒方法：
a、用快速手消毒劑揉搓雙手。
b、用消毒劑浸泡雙手。
⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內汙物刷淨，並洗淨雙手臂，擦乾，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見。
（7）地面的清潔與消毒應達到以下要求：
①地面應溼式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等汙染時，應即時以含氯消毒劑（1000ppm）拖洗。
②拖洗工具使用後應先消毒、洗淨、再晾乾。
4、消毒藥械的管理
（1）醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
（2）感染控制科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查、指導，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會。
（3）藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行採購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，並按有關要求進行登記。
（4）使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配製方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染控制科予以解決。
5、抗感染藥物應用的管理
（1）抗感染藥物的管理應達到以下要求：
①醫院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。
②醫院對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以下。
③檢驗科和藥劑科每半年公佈主要致病菌及其藥敏試驗結果，並向臨床醫務人員提供抗感染藥物資訊，為合理使用抗感染藥物提供依據。
④臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應症，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配製禁忌和配製要求準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
⑤醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古黴素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古黴素腸球菌[vre]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。
（2）抗感染藥物合理應用的原則：
①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應症、禁忌症，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
②嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指徵。
③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
④密切觀察患者有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。
⑤注重藥物經濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。
（3）抗感染藥物合理應用的建議：
①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
②以發熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應症和療程。
④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。
⑤嚴格控制抗感染藥物的面板、粘膜區域性用藥。
⑥強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
6、一次性使用無菌醫療用品的管理。（參見）
7、醫院感染的監測
（1）醫院感染病例監測
①醫院必須對患者開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室，高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
②醫院應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。
③醫院感染控制科每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報，向全院醫務人員反饋，監測資料妥善儲存。特殊情況及時彙報和反饋。
④醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少於年監測患者數的10%，漏報率應低於20%。
⑤100—500張病床的醫院醫院感染髮病率應低於8%；一類切口手術部位感染率應低於0、5%。
（2）消毒滅菌效果監測
①醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見。
②使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監測。
生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須（gb15982—1995）中規定。監測方法見（gb15982—1995）。
（3）環境衛生學監測
①環境衛生學監測包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
②醫院應每月對手術室、重症監護病房、產房、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生因素有關時，及時進行監測。
一、目的
按照《關於落實常態化疫情防控要求進一步加強醫療機構感染防控工作的通知》（聯防聯控機制綜發〔20__〕169號）和《國家衛生健康委辦公廳關於完善發熱門診和醫療機構感染防控工作的通知》（國衛辦醫函〔20__〕507號）等檔案要求，醫院設定應急隔離區/過渡（緩衝）病房。對於就診的急、危、重症患者，做到不推諉、不拒收、堅持生命至上原則，在科學論證、充分做好防控防護基礎上，開闢綠色通道，優先搶救生命。
為規範應急隔離區/過渡（緩衝）病房的消毒、隔離工作，嚴格落實國家衛生健康委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》、降低發生感染的風險，保障醫患安全，特制定該管理制度。
二、適用範圍
適用於需要急診入院、待排查新冠肺炎可能的患者收治在應急隔離區/過渡（緩衝）病房，該病區工作人員以及到該病區會診、搶救、保潔或轉運等工作人員均應執行該制度。
三、具體要求
（一）對於急診患者且不能排除新冠病毒感染時，可按照接診疑似患者做好防護，先搶救治療。
（二）新收入院患者，單人單間收治，固定陪護人員，在應急隔離區/過渡（緩衝）病房排除新冠肺炎可能後再轉入普通病區進一步住院治療，降低潛在院內交叉感染風險。
（三）應急隔離區/過渡（緩衝）病房內設定汙染區、潛在汙染區和清潔區，分割槽明確。配足必要的防護用品（詳見附件）。
（四）醫務人員進入汙染區前，在清潔區穿防護用品；離開汙染區時，通過緩衝間脫去防護用品，並進行手衛生。
（五）應急隔離區/過渡（緩衝）病房應有明顯標識，並限制無關人員出入。
（六）患者的診療、護理工作和病人的生活活動必須在病室內完成，直到核酸檢測結果陰性排除新冠肺炎後再轉至普通病區。
（七）醫護要及時對患者及陪護進行健康教育：嚴禁探視，不串病房，自覺規範佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衛生。
（八）醫務人員應加強個人防護和消毒隔離觀念，在搶救或處置不同患者時醫護人員應相對固定。如人員緊張無法固定專人時，在處置不同患者之間應立即進行手衛生，更換防護用品，緊急情況下可更換外層隔離衣、外層口罩和手套，避免交叉感染。
（九）應急隔離區/過渡（緩衝）病房，應符合隔離要求，在實施標準預防的基礎上採取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。進出隔離病房，應當嚴格執行《醫院隔離技術規範》、《醫務人員穿脫防護用品的流程》，正確實施手衛生及穿脫防護用品，防止汙染。
（十）個人防護標準應依據國家及省相關要求做好防護。
1、醫務人員個人防護：按照相關防護標準嚴格執行穿脫防護用品流程，正確穿脫個人防護用品。
2、醫用外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡/防護面屏、隔離衣、防護服、手套、鞋套和膠靴等防護用品被患者血液、體液、分泌物等汙染時應當及時更換。
3、正確使用防護用品，穿防護用品前、戴手套前、脫去手套或隔離服後應立即進行手衛生。
4、下班前進行個人衛生處置。
5、嚴格執行新冠職業暴露及銳器傷防範措施。
（十一）消毒要求：
1、空氣消毒：
按照《醫院空氣淨化管理規範》，加強病區走廊和病室通風換氣，每日至少4次；治療室等每日用紫外線燈進行空氣消毒2次。
2、地面、牆壁消毒：
每日用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒至少4次，消毒作用時間應不少於30分鐘。地面若有明顯的血漬等體液汙染時，先用吸溼材料去除可見的汙染物，再用20__mg/L含氯消毒劑的噴壺對準血漬等沿四周方向向中心噴灑；作用30分鐘後用一次性毛巾清潔，用後此毛巾作醫療廢物處理。
3、物體表面消毒：
診療設施裝置表面以及床圍欄、床頭櫃、傢俱、門把手、呼叫按鈕、監護儀、微泵、門把手、計算機等物體表面、轉運車輛、擔架等運輸工具等（使用完之後立即消毒），每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次，作用30分鐘後清水擦拭乾淨。有血漬體液汙染時處理同前。
4、患者的嘔吐物、排洩物、分泌物，應採用專門容器收集，使用5000mg/L的含氯消毒劑作用2h後處理汙染物。
（十二）應當儘量選擇一次性使用的診療用品。聽診器、溫度計、血壓計等醫療器具和護理物品實行專人專用。重複使用的醫療用品用雙層黃色垃圾袋盛裝，做好標識，密閉運送至洗衣房或消毒供應中心消毒滅菌處理。
（十三）患者外出檢查應戴外科口罩，檢查完成後檢查室應立即消毒；運送車輛應更換一次性床單或座椅套，並用1000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。
（十四）確診患者使用過的床單、被套、枕套用雙層黃色醫療廢物袋盛裝，袋外貼上“新冠”字樣，一次性使用，按照感染性廢物處理。
（十五）患者排除新冠可能轉入普通病區後，對其病室應按《醫療機構消毒技術規範》進行終末消毒。
（十六）患者未排除新冠或已確診新冠的患者死亡，對屍體應當進行處理。處理方法為：用3000mg/L的含氯製劑棉球或紗布填塞屍體口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層紗布包裹屍體，裝入雙層屍體袋中，通知殯儀館專用車輛及時火化處理。
（十七）應急隔離區/過渡（緩衝）病房產生的廢棄物，包括醫療廢物和生活垃圾，均按照醫療廢物進行分類收集，用雙層黃色垃圾袋盛裝，不得與其他醫療廢物混裝，要與醫療廢物處置單位進行單獨交接。
（十八）每日對病區醫務人員的體溫和症狀進行監測，如有發熱或出現呼吸道症狀則應立即報告醫務科/護理部。
過渡緩衝病房醫院感染管理制度
1、認真貫徹執行《醫院感染管理方法》、《消毒技術規範》、《醫院感染診斷標準》、《消毒管理辦法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等有關法律、法規。
2、建立健全業務副院長領導的醫院感染管理三級網路組織，並充分發揮其作用，及時解決醫院感染管理中存在的問題，配備感染管理專（兼）職人員，並認真履行職責。
3、加強對醫院感染病例的監測，採取前瞻性與回顧性調查相結合的綜合性調查方法，定期彙總、分析監測資料，全面掌握醫院感染髮病率、常見感染部位、危險因素、高危科室等情況，從而有效地控制醫院感染的發生；當出現醫院感染流行趨勢時，應積極進行流行病學調查，採取切實有效的控制措施，遏制醫院感染的流行與爆發。
4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測。
5、加強消毒藥械和一次性醫療用品的使用管理，嚴禁一次性醫療用品重複使用。
6、切實加強抗菌藥物臨床應用管理。
7、抓住醫院感染管理的重要環節，加強對重點部門（如內窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產房等）的醫院感染管理監控。
8、加強對醫療廢物和汙水處理的監督管理，使醫療廢物處置規範化，汙水排放符合要求。
9、定期對醫院醫務人員、後勤行政人員進行醫院感染知識及國家相關法律法規培訓。
10、將醫院感染管理質量納入醫院綜合目標分類管理體系中，制定醫院感染管理質量指標與考核細則。
1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的資訊，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。
2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。
3、醫院感染管理委員主要議定的事項：
（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度。
（2）參與醫院消毒藥、械的購入，並對其購入、使用、保管進行監督管理。
（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見。
（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。
1、在科主任領導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，並監督落實；根據本科室醫院感染的特點，確定本科室醫院感染管理重點，並組織實施。
2、監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環節、傳播途徑進行監測，並採取有效防治措施。
3、對醫院感染散發病例要按要求登記報告。發現有醫院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現場，儲存可疑汙染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。
4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。
5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，並監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的損失。
6、極積配合醫院感染管理部門進行醫院感染目標監測，採取有效措施，有效降低本科室醫院感染髮病率。
7、參加有關醫院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
8、加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。
9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。
六、醫院感染兼職醫師職責：
1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因採取有效控制措施，以降低科內醫院感染髮病率。
2、監督和檢查本病房醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。
3、對疑似和確診醫院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必採、正確取樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，採取措施控制醫院感染的續發和蔓延。
4、一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，採取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。
5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。
6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。
七、臨床醫院感染兼職護士職責
1、在護理部、科護士長及醫院感染科專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。
2、在日常護理工作中，發現病人有院內感染徵象，應及時通報主管醫師，督促主管醫師及時填表上報，並留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。
3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。
4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。
5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。
6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。
7、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，並組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。
八、醫院感染兼職檢驗人員職責
1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，並對檢測結果按季度進行彙總、分析，或將資料提供感染管理科，彙總全科醫院感染監測資訊，對所在醫院感染管理現狀，進行全面述評。如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染管理科（辦公室）。
2、規範檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，儘快為臨床提供正確檢驗結果，並努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新採集標本送檢。
3、協助醫院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。
4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本採集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。
5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規範化、無害化處理，防止醫源性交叉感染的發生。
6、支援醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。
九、相關職能科室的職責
（一）醫務科職責
1、支援、協助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無菌操作技術規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、支援感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療與善後處理。
（二）護理部職責
1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。
2、監督指導護理人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行護士人力調配，實施分組隔離、分組護理。
（三）藥劑科
1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
2、及時為臨床提供抗感染藥物資訊。
3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
一、醫院感染管理委員會工作制度
1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。
2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度並組織實施。
3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。
4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。
二、醫院感染管理科工作制度
1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批後，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，並督促執行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計彙總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。
5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。
6、每月不定期深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，並向主管院長請示彙報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。
11、定期（每月或每季度）將醫院感染資訊反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。
13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。
三、醫院感染監測管理制度
1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。
2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。
3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少於一次，全院性培訓參加人數不少於80%。
4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：
（1）醫院感染髮病率≤8%，漏報率≤10%。
（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%
（3）紫外線照射強度不得低於70 uw/c㎡。新進燈管≥90 uw/c㎡
5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染採取相應的隔離措施。
6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。
7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8汙水汙物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。
四、醫院感染病例監測、報告制度
1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，並按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。
2、明確診斷後，由經治醫生於24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科於每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最後認定或否定。
7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行彙總、每季度寫出分析報告，並進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時彙報和反饋。
五、抗生素應用管理制度
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、諮詢工作
2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(塗片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。
4、藥劑科對於細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
六、無菌技術操作制度
1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。
2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、並將手擦乾，注意空氣和環境清潔。
3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免汙染無菌區。
5、無菌物品必須儲存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經開啟、即不能視為絕對無菌、應儘快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時後必須重新滅菌，不得繼續使用。
6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定櫃櫥內、並保持清潔乾燥，與非無菌物品分開放置，並經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
7、無菌溶液應根據要求避光儲存或冷藏。
8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而汙染。
9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標誌，要寫明消毒日期，一般消毒儲存日期為3天（冬季不超過5天），每週消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。
10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用後作為感染性醫療垃圾單獨收集並由後勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血後病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗後滅菌。器械浸泡時要開啟關節，盒蓋上要標有消毒時間以及儲存時間。
七、消毒隔離制度
1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。
2、診療、換藥處置工作前後均應洗手、消毒。
3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應溼式清掃，遇汙染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液溼擦、抹布要專用、用後徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。
5、換下汙衣、被服，放於指定汙衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用後均須嚴格消毒後備用。藥杯、餐具、便器必須消毒後再用。病人被褥要隨髒隨換並送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉科或死亡後必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及牆壁，應用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經開啟，使用時間最長不得超過24小時；儘量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標籤，嚴禁用過期物品。
9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。
10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理後，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。
八、消毒藥械醫院感染管理制度
1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進措施。
3、採購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的稽核意見進行採購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。
4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配製方法、消毒物件、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。
5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一採購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的採購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院採購的一次性無菌醫療用品的三證影印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的採購登記制度。
4、在採購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。
5、醫院設定一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫療用品使用後，按醫療廢物處理規定處置。
十、醫療廢物醫院感染管理制度
按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。
1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。
2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。
3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。
4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。
5、存放地設定明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設施、裝置每天定時消毒。
7、暫存處負責，轉運，焚燒。
十一、醫院感染管理培訓教育制度
1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃
2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。
3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。
4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於2學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。
5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。
6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。
十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，並有記錄。化學監測每包進行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。
3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室
（1）按標準按裝
（2）堅持日常監測，並做好詳細記錄
（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高於90uw/c㎡，6個月監測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監測一次；
（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。
4、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。
5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月彙總，季分析，年度總結評價。
十三、醫務人員職業防護制度
認定病人的血液、體液、分泌物、排洩物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡汙染或是否接觸非完整的面板與黏膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。
1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透效能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能汙染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透效能的隔離衣或者圍裙。
3、醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，並特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用後的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理裝置進行安全處置，也可以使用具有安全效能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器。
6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露後，應當立即採取以下區域性處理措施（在發生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流動水清洗汙染的面板，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，儘可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的區域性擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，幷包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。
十四、醫務人員手衛生制度
1、醫護人員在下列情況下應當洗手：
（1）直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的汙染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後；
（2）接觸病人黏膜、破損面板或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排洩物、傷口敷料之後；
（3）穿脫隔離衣前後，摘手套後；
（4）進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理汙染物品之後；
（5）當醫護人員的手有可見的汙染物或者被病人的血液、體液汙染後。
2、醫護人員洗手的方法是：
（1）採用流動水洗手，使雙手充分浸溼；
（2）取適量肥皂或者皁液，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有面板，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
a. 掌心相對，手指併攏，相互揉搓；
b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
d. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行
e. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
f. 將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
g.必要時增加對手腕的清洗。
（4）在流動水下徹底衝淨雙手，擦乾或自動涼幹，取適量護手液護膚。
3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易汙染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。
4、醫護人員洗手使用皁液、在更換皁液時，應當在清潔取液器後，重新更換皁液或者最好使用一次性包裝的皁液。禁止將皁液直接新增到未使用完的取液器中。
5、醫護人員手無可見汙染物時，可以使用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（1）取適量的速幹手消毒劑於掌心；
（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；
（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部面板，直至手部乾燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：
（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重症監護病房、燒傷病房、新生兒重症病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前後；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物汙染的物品後；
（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人汙物之後；
（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
7、醫護人員手被感染性物質汙染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人汙染物之後，應當先用流動水衝淨，然後使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前後應當洗手。一次性無菌手套不得重複使用。
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。
2、室內每天開窗通風換氣數次。
3、工作前後、檢驗同類標本後、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗後立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。
4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區溼式清潔每日1次，汙染區每日工作前後用500mg/L的含氯製劑擦拭各1次。
5、工作衣帽每週換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。
6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。
7、檢驗報告單電腦紙打印發出。
8、空氣用紫外線每日消毒一次。
9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用後用1000mg/L含氯製劑浸泡4h，再清洗烤乾，必要時用前高壓滅菌。
10、貴重儀器汙染時用2%鹼性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。
11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用20xxmg/L含氯製劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用後一對一調換，並裝入危險品專用箱內焚燒。
12、棉球罐、棉籤每日一換，扎脈帶一用一消毒。
13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。
14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶;微量採血應做到一人一針一管一片。
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