1、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。嚴格執行手衛生規範，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫院外環境。
2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用後應當及時進行無害化處理。
3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌。凡接觸面板、粘膜的器械和用品必須達到消毒。
4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，並註明開啟時間。
5、碘酒、酒精應密閉儲存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。無菌器械儲存液每週更換1次，容器每週滅菌1次。置於容器中的滅菌物品（棉籤、棉球、紗布）一經開啟，儲存時間不超過24小時。
6、特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次。重點部門醫務人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學監測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。
7、病床溼掃（一床一巾）、床頭櫃溼抹（一櫃一巾），使用後浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡後應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。
8、洗衣房佈局符合要求，潔汙分開，特殊傳染性衣物應分開消毒處理後洗滌。運送車輛潔汙分開，並有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入汙物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒後清洗。
9、化驗報告單應實行近端或遠端列印方式。
10、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排洩物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。
一、醫院感染管理制度
1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》、衛生部《醫院感染管理規範試行》、衛生部《消毒技術規範》制定醫院感染管理制度。
2、醫院感染管理工作在業務副院長領導下（由醫院感染管理委員會負責制定全院醫院感染控制規劃、管理制度（醫院感染管理辦公室負責組織實施。各科室部門醫院感染管理小組負責落實。
3、醫院職工應自覺遵守醫院感染管理制度（不斷的提高對醫院感染的認識（有效地預防與控制醫院感染的發生（杜絕醫院感染暴發事件流行。
4、各科室部門應認真執地《醫院感染管理規範試行》中的各項管理措施（按要求進行監測（資料儲存完整。
5、醫務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術（不得違反操作規程（不得隨意簡化和變更操作程式。
6、醫院對各科室部門醫院感染管理落實情況進行定期和不定期監測、監督、檢查（綜合分析（全面評估（進行獎懲。
7、醫院醫療範圍的建築設施應符合衛生學標準（新建或改建工程應經醫院感染管理委員公審定後方可施工。
8、對違反醫院感染管理制度規定而造成不良後果者（視情節輕重予以教育或嚴肅處理（情節惡劣並構成犯罪者按相關法律、法規追究相應責任。
二、醫院感染髮病率監測制度
1、認真執行醫院感染病例上報的有關規定（降低醫院感染髮病率、漏報率（杜絕醫院感染的暴發流行。
2、臨床科室醫院感染管理人員（對醫院感染可疑病例（可能存在感染的環節進行監督（並採取有效地防治措施。
3、各臨床科室醫師應按照衛生部頒佈的《醫院感染的分類及診斷標準》（對所經治的病人實施主動而連續的監測。
4、對疑似和確診的醫院感染病例（留取臨床標本（進行實驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。
5、對已確診的醫院感染病例（經管醫師必須填寫醫院感染病例登記表（要求專案填寫齊全（字跡清楚（由醫院感染管理辦公室統一回收，病人出院後應在出院病歷首頁“醫院感染”欄內（如實填寫。
6、醫院感染管理專兼職人員應定期和不定期的深入高危科室（對高危人群實施前瞻性監測。
7、一旦有醫院感染暴發流行的趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫院感染管理辦公室負責組織人員進行調查、取樣（迅速採取有效的措施。
8、醫院感染管理辦公室根據醫院感染病例登記表和前瞻性監測資料（每月對全院醫院感染髮病率、各科室發病率、感染部位發病率進行統計（每季定期對上述各項監督資料及感染高危科室、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。
三、消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度
根據《醫院感染管理規範》要求（按照《消毒技術規範》方法（對醫院消毒滅菌效果及環境衛生學進行經常地定期監測。
（一）壓力蒸汽滅菌程式監測
1、每鍋應進行工藝監測（並詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等專案（以及滅菌操作者、檢查者簽名。
2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內應用化學指示卡作包裹控制監測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次B—D試驗（作為裝置控制監測。
3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監測（生物指示劑應置於物品包裹的中心部位（新裝置啟用前或維修後均應監測。
4、監測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經衛生部批准並有衛生許可證的規定產品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產品規定的有效期。
（二）環氧乙烷氣體滅菌程式監測
1、經環氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶（膠帶上應註明滅菌日期、責任人（包內應用化學指示卡監測。
2、每月進行一次生物指示監測。
一、醫院感染管理委員會工作制度
1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。
2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度並組織實施。
3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。
4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。
二、醫院感染管理科工作制度
1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批後，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，並督促執行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計彙總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。
5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。
6、每月不定期深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，並向主管院長請示彙報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。
11、定期（每月或每季度）將醫院感染資訊反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。
13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。
三、醫院感染監測管理制度
1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。
2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。
3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少於一次，全院性培訓參加人數不少於80%。
4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：
（1）醫院感染髮病率≤8%，漏報率≤10%。
（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%
（3）紫外線照射強度不得低於70 uw/c㎡。新進燈管≥90 uw/c㎡
5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染採取相應的隔離措施。
6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。
7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8汙水汙物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。
四、醫院感染病例監測、報告制度
1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，並按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。
2、明確診斷後，由經治醫生於24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科於每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最後認定或否定。
7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行彙總、每季度寫出分析報告，並進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時彙報和反饋。
五、抗生素應用管理制度
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、諮詢工作
2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(塗片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。
4、藥劑科對於細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
六、無菌技術操作制度
1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。
2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、並將手擦乾，注意空氣和環境清潔。
3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免汙染無菌區。
5、無菌物品必須儲存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經開啟、即不能視為絕對無菌、應儘快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時後必須重新滅菌，不得繼續使用。
6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定櫃櫥內、並保持清潔乾燥，與非無菌物品分開放置，並經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
7、無菌溶液應根據要求避光儲存或冷藏。
8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而汙染。
9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標誌，要寫明消毒日期，一般消毒儲存日期為3天（冬季不超過5天），每週消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。
10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用後作為感染性醫療垃圾單獨收集並由後勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血後病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗後滅菌。器械浸泡時要開啟關節，盒蓋上要標有消毒時間以及儲存時間。
七、消毒隔離制度
1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。
2、診療、換藥處置工作前後均應洗手、消毒。
3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應溼式清掃，遇汙染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液溼擦、抹布要專用、用後徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。
5、換下汙衣、被服，放於指定汙衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用後均須嚴格消毒後備用。藥杯、餐具、便器必須消毒後再用。病人被褥要隨髒隨換並送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉科或死亡後必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及牆壁，應用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經開啟，使用時間最長不得超過24小時；儘量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標籤，嚴禁用過期物品。
9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。
10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理後，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。
八、消毒藥械醫院感染管理制度
1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進措施。
3、採購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的稽核意見進行採購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。
4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配製方法、消毒物件、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。
5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一採購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的採購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院採購的一次性無菌醫療用品的三證影印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的採購登記制度。
4、在採購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。
5、醫院設定一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫療用品使用後，按醫療廢物處理規定處置。
十、醫療廢物醫院感染管理制度
按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。
1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。
2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。
3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。
4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。
5、存放地設定明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設施、裝置每天定時消毒。
7、暫存處負責，轉運，焚燒。
十一、醫院感染管理培訓教育制度
1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃
2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。
3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。
4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於2學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。
5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。
6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。
十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，並有記錄。化學監測每包進行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。
3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室
（1）按標準按裝
（2）堅持日常監測，並做好詳細記錄
（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高於90uw/c㎡，6個月監測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監測一次；
（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。
4、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。
5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月彙總，季分析，年度總結評價。
十三、醫務人員職業防護制度
認定病人的血液、體液、分泌物、排洩物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡汙染或是否接觸非完整的面板與黏膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。
1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透效能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能汙染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透效能的隔離衣或者圍裙。
3、醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，並特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用後的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理裝置進行安全處置，也可以使用具有安全效能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器。
6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露後，應當立即採取以下區域性處理措施（在發生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流動水清洗汙染的面板，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，儘可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的區域性擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，幷包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。
十四、醫務人員手衛生制度
1、醫護人員在下列情況下應當洗手：
（1）直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的汙染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後；
（2）接觸病人黏膜、破損面板或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排洩物、傷口敷料之後；
（3）穿脫隔離衣前後，摘手套後；
（4）進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理汙染物品之後；
（5）當醫護人員的手有可見的汙染物或者被病人的血液、體液汙染後。
2、醫護人員洗手的方法是：
（1）採用流動水洗手，使雙手充分浸溼；
（2）取適量肥皂或者皁液，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有面板，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
a. 掌心相對，手指併攏，相互揉搓；
b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
d. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行
e. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
f. 將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
g.必要時增加對手腕的清洗。
（4）在流動水下徹底衝淨雙手，擦乾或自動涼幹，取適量護手液護膚。
3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易汙染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。
4、醫護人員洗手使用皁液、在更換皁液時，應當在清潔取液器後，重新更換皁液或者最好使用一次性包裝的皁液。禁止將皁液直接新增到未使用完的取液器中。
5、醫護人員手無可見汙染物時，可以使用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（1）取適量的速幹手消毒劑於掌心；
（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；
（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部面板，直至手部乾燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：
（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重症監護病房、燒傷病房、新生兒重症病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前後；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物汙染的物品後；
（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人汙物之後；
（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
7、醫護人員手被感染性物質汙染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人汙染物之後，應當先用流動水衝淨，然後使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前後應當洗手。一次性無菌手套不得重複使用。
1、室內佈局合理，清潔區、汙染區分割槽明確，標誌清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專櫃，過期重新清洗、滅菌。
2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
3、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的櫃內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等，使用後按規定分類處置，不得重複使用。
4、使用中消毒液保持有效濃度，根據其效能定期監測並有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每週一次）。定期對消毒滅菌效果進行監測。
5、碘酒、酒精應密閉儲存，每週更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換並滅菌。置於滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應註明開啟時間，一經開啟，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。使用無菌乾燥持物鉗及容器每4小時更換。
6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時後不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。
7、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌。與病人面板粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，乾燥儲存。
8、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為汙染區、進入病室的治療車、換藥車應配有速幹手消毒劑。
9、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子。特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體汙染的器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規範》要求，應雙層封閉包裝並標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。汙染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。
10、配備流動水洗手設施和速幹手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸汙染物品後，應及時洗手或手消毒。
11、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。
12、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面溼式清掃，遇汙染時及時消毒。
1、醫院感染管理科應對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握本院醫院感染髮病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2、醫院感染病例由臨床醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，並且保證感染病例病原微生物檢測率＞50％。科室監控醫生認真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫院感染登記表以及相關消毒情況。
3、診斷明確的感染病例，應於24小時內認真填報“醫院感染病歷報告卡”報告醫院感染管理科，同時在出院病歷首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
4、醫院感染管理科應每月進行歸類整理，並將結果反饋相關部門。
5、確診為傳染病的醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
6、臨床醫護人員發現有醫院感染流行趨勢時，立即向醫院感染管理科報告，積極調查發病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，採取有效控制措施。確診為醫院感染暴發時，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規範》進行上報。
1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，並組織具體實施。
2、有計劃、有目標的對醫院環境汙染情況、消毒藥械使用情況進行監測，並提出考評意見。
3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。
4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，並按要求上報。
5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施並指導實施。
6、對醫院感染髮生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會及主管院長報告。
7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。
8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，並提出業務技術指導。
9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施並協調、組織有關部門進行處理，並及時向醫院感染管理委員會回彙報。
10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，並定期組織考評。
11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。
12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。
13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。
14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，並將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。
15、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫院感染諮詢。
16、完成醫院感染管理委員會或者主管院長交辦的其他工作。
1、佈局合理，工作區與生活區分開，設定專門的清洗消毒間並有明顯的標識。每個工作去設有流動水和非手觸式洗手裝置、手消毒用品，操作完畢後及時進行手的清潔與消毒。
2、無菌間和超淨臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒裝置，超淨臺的紫外線消毒燈應每3—6月監測有效強度1次，並按要求記錄。
3、工作人員進入工作區必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，溼式清掃，遇有汙染時立即消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應避免汙染。在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表汙染時，應立即處理，防止擴散，並視汙染情況向上級報告
4、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，並在有效期內使用，且不得重複使用。一次性檢驗用品存放時須拆除外包裝後，方可移入無菌物品存放櫃，使用後按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處理。無菌物品如棉籤、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟後使用時間不得超過24小時。使用後的廢棄物品，必須按照醫療廢物進行處理，不得隨意丟棄。
5、使用中消毒液保持有效濃度，根據其效能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）。定期對消毒滅菌效果進行監測。
6、各種器具應及時消毒、清洗。各種廢棄標本應分類按規定處理（焚燒、入汙水池、消毒或滅菌）
7、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶。微量採血應做到一人一針一管一片（玻片）。報告單實行微機列印。
8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，並標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。
9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種儲存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。
1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批後，組織實施;負責擬定科室醫院感染工作制度，並督促執行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計彙總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。
5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。
6、每月不定期深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，並向主管院長請示彙報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。
11、定期(每月或每季度)將醫院感染資訊饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。
13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正圈理醫療廢物。
1、工作人員上班時衣帽整齊，給病人檢查及操作前後應洗手或用速幹手消毒液消毒。
2、普通病人和特殊感染病人分室就診，診查傳染病人後應更換診查床單，物體表面用500—1000mg/L有效氯消毒劑消毒，醫護人員接觸傳染病人後應洗手或使用速幹手消毒劑。
3、無菌操作應戴口罩，嚴格執行無菌操作技術和規程。堅持每日的衛生清潔和每月的大掃除制度，診前10分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。
4、每日擦拭診查床，更換床套，枕套。
5、治療室、換藥室每日用紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦拭紫外線燈管，保持無塵，定期空氣培養，並有記錄。
6、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用後分別放在消毒液內浸泡，再刷洗，晾乾，表面塗少許滑石粉，置密閉消毒盒內送供應室滅菌後備用。
7、霧化吸入器專人使用後，螺旋管、面罩、霧化罐各關節拆開，用消毒液浸泡後再用清水沖洗乾淨，晾乾備用。
8、一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用後醫院統一回收集中處理。
9、備用氧氣溼化瓶每週一次用消毒液浸泡後，再用清水沖洗，晾乾，備用。正在使用的溼化瓶每日更換蒸餾水，吸氧管專用，用畢重新消毒。
10、電動吸引器、胃腸減壓器，洗胃機儲液瓶裡的內容物隨時傾倒，做到每日清洗，用畢先用消毒液浸泡消毒，在清洗乾淨備用。
11、經高壓滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效時間為24小時，並註明開封時間
12、無菌持物鉗乾式儲存，每4小時更換一次，並註明起用日期和時間。
13、接診室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物體表面。
14、體溫計用75%酒精浸泡消毒。指甲刀用75%酒精擦拭消毒。
1、醫院感染管理員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。
2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度並組織實施。
3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。
4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重事項，遇有緊急問題及時召開。
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。
2、室內每天開窗通風換氣數次。
3、工作前後、檢驗同類標本後、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗後立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。
4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區溼式清潔每日1次，汙染區每日工作前後用500mg/L的含氯製劑擦拭各1次。
5、工作衣帽每週換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。
6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。
7、檢驗報告單電腦紙打印發出。
8、空氣用紫外線每日消毒一次。
9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用後用1000mg/L含氯製劑浸泡4h，再清洗烤乾，必要時用前高壓滅菌。
10、貴重儀器汙染時用2%鹼性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。
11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用20xxmg/L含氯製劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用後一對一調換，並裝入危險品專用箱內焚燒。
12、棉球罐、棉籤每日一換，扎脈帶一用一消毒。
13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。
14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶;微量採血應做到一人一針一管一片。
一、為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量,制定本規範。
二、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批准後，具體組織實施、監督和評價。
三、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
四、負責進行醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，並督導實施。
五、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，並組織實施。
六、參與藥事管理委員會關於抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，並參與監督實施。
七、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行稽核，對其儲存、使用及用後處理進行監督。
八、開展醫院感染的專題研究和講座。
九、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，並向全院通報。
一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量,制定本規範。
二條根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批准後，具體組織實施、監督和評價。
三條負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
四條負責進行醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，並督導實施。
五條對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，並組織實施。
六條參與藥事管理委員會關於抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，並參與監督實施。
七條對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行稽核，對其儲存、使用及用後處理進行監督。
八條開展醫院感染的專題研究和講座。
九條及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，並向全院通報。
堰衛生院
1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸面板粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去汙染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌;其中感染症病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
2.根據物品的效能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐溼物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。
3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的效能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣溼化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒並乾燥保存於消毒物品櫃內。溼化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、溼化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。
5.手部面板的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規範》(20xx年版)。
6.地面的清潔與消毒：地面應溼式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等汙染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配製。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用後應先消毒、洗淨、再晾乾。
7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人採取相應隔離措施。
1、在科主任領導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，並監督落實；根據本科室醫院感染的特點，確定本科室醫院感染管理重點，並組織實施。
2、監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環節、傳播途徑進行監測，並採取有效防治措施。
3、對醫院感染散發病例要按要求登記報告。發現有醫院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現場，儲存可疑汙染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。
4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。
5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，並監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的損失。
6、極積配合醫院感染管理部門進行醫院感染目標監測，採取有效措施，有效降低本科室醫院感染髮病率。
7、參加有關醫院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
8、加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。
9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。
六、醫院感染兼職醫師職責：
1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因採取有效控制措施，以降低科內醫院感染髮病率。
2、監督和檢查本病房醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。
3、對疑似和確診醫院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必採、正確取樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，採取措施控制醫院感染的續發和蔓延。
4、一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，採取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。
5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。
6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。
七、臨床醫院感染兼職護士職責
1、在護理部、科護士長及醫院感染科專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。
2、在日常護理工作中，發現病人有院內感染徵象，應及時通報主管醫師，督促主管醫師及時填表上報，並留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。
3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。
4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。
5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。
6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。
7、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，並組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。
八、醫院感染兼職檢驗人員職責
1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的微生物學檢測工作，並對檢測結果按季度進行彙總、分析，或將資料提供感染管理科，彙總全科醫院感染監測資訊，對所在醫院感染管理現狀，進行全面述評。如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染管理科（辦公室）。
2、規範檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，儘快為臨床提供正確檢驗結果，並努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新採集標本送檢。
3、協助醫院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。
4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本採集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。
5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規範化、無害化處理，防止醫源性交叉感染的發生。
6、支援醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。
九、相關職能科室的職責
（一）醫務科職責
1、支援、協助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。
2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無菌操作技術規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、支援感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療與善後處理。
（二）護理部職責
1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。
2、監督指導護理人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行護士人力調配，實施分組隔離、分組護理。
（三）藥劑科
1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
2、及時為臨床提供抗感染藥物資訊。
3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的資訊，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。
2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。
3、醫院感染管理委員主要議定的事項：
（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度。
（2）參與醫院消毒藥、械的購入，並對其購入、使用、保管進行監督管理。
（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見。
（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。
一、依據《醫院感染管理辦法》及《安徽省實施〈醫院感染管理辦法〉細則》要求，制定醫院感染知識培訓制度。
二、應重視醫院感染管理的人才培養，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。
三、建立醫院感染專職人員崗位規範化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專職人員的業務技術水平。醫院感染專職人員每年至少接受二次省級以上專業知識培訓，接受培訓時間不少於15學時。
四、醫院感染管理委員會應制定並實施對本院工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規範和標準、專業技術知識的培訓與考核。院感知識培訓時間每年不少於6學時。
五、醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，培訓時間不少於3學時，考試合格方可上崗。
六、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，並能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。
七、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規範和要求。
八、工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，並在工作中正確運用，每年接受培訓時間不少於2學時。
九、醫院感染管理委員會應進行院科二級培訓，院感辦定期或不定期對臨床科室的培訓效果進行督查。
醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下：
（一）感染管理的組織機構
1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。
2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。
3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。
4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。
（二）各級感染管理組織職責
科室院內感染管理監控員職責
①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。
②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際採用有效的消毒滅菌方法並對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。
③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助並督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁並向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率用流動水洗手,開關最好採用腳踏式、肘式或感應式。
1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。
2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
3、無菌物品必須一人一用一滅菌。
4、室內設有流動水洗設施。
5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須註明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。
6、常用無菌敷料罐應每天更換並滅菌，置於無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經開啟，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。
7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為汙染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。
8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理後進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的汙物袋內，及時焚燒處理，汙物桶定時清潔消毒。
9、堅持每日清潔地面，溼式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。
10、每月空氣培養一次，有據可查。
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