1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。
2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度並組織實施。
3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。
4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。
5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。
二、醫院感染管理科工作制度
1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。
2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批後，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，並督促執行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計彙總全院感染率、漏報率。
4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。
5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。
6、每月不定期深入科室瞭解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。
7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。
8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，並向主管院長請示彙報。
9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。
10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把准入關，不合格產品嚴禁進入醫院。
11、定期（每月或每季度）將醫院感染資訊反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。
13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。
三、醫院感染監測管理制度
1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。
2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。
3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少於一次，全院性培訓參加人數不少於80%。
4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。
發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：
（1）醫院感染髮病率≤8%，漏報率≤10%。
（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%
（3）紫外線照射強度不得低於70 uw/cm2。新進燈管≥90 uw/cm2
5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染採取相應的隔離措施。
6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。
7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，
8汙水汙物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。
四、醫院感染病例監測、報告制度
1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，並按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。
2、明確診斷後，由經治醫生於24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。
3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科於每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。
4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。
5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，
6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最後認定或否定。
7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行彙總、每季度寫出分析報告，並進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時彙報和反饋。
五、抗生素應用管理制度
1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、諮詢工作
2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(塗片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。
3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。
4、藥劑科對於細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。
六、無菌技術操作制度
1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。
2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、並將手擦乾，注意空氣和環境清潔。
3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。
4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免汙染無菌區。
5、無菌物品必須儲存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經開啟、即不能視為絕對無菌、應儘快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時後必須重新滅菌，不得繼續使用。
6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定櫃櫥內、並保持清潔乾燥，與非無菌物品分開放置，並經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。
7、無菌溶液應根據要求避光儲存或冷藏。
8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而汙染。
9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標誌，要寫明消毒日期，一般消毒儲存日期為3天（冬季不超過5天），每週消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。
10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。
11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用後作為感染性醫療垃圾單獨收集並由後勤部回收焚化處理。
12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血後病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。
13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗後滅菌。器械浸泡時要開啟關節，盒蓋上要標有消毒時間以及儲存時間。
七、消毒隔離制度
1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。
2、診療、換藥處置工作前後均應洗手、消毒。
3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。
4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應溼式清掃，遇汙染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液溼擦、抹布要專用、用後徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。
5、換下汙衣、被服，放於指定汙衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用後均須嚴格消毒後備用。藥杯、餐具、便器必須消毒後再用。病人被褥要隨髒隨換並送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、轉科或死亡後必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及牆壁，應用消毒液擦洗。
7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。
8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經開啟，使用時間最長不得超過24小時；儘量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，並有明顯標籤，嚴禁用過期物品。
9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。
10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理後，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。
八、消毒藥械醫院感染管理制度
1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。
2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會並提出改進措施。
3、採購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的稽核意見進行採購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。
4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配製方法、消毒物件、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。
5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。
九、一次性使用無菌醫療用品管理制度
1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一採購，臨床科室不得自行購入和試用。
2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的採購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。
3、醫院採購的一次性無菌醫療用品的三證影印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的採購登記制度。
4、在採購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。
5、醫院設定一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先後存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、黴變的產品發放到臨床使用。
6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，並按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。
7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
8、一次性使用無菌醫療用品使用後，按醫療廢物處理規定處置。
十、醫療廢物醫院感染管理制度
按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。
1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。
2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。
3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。
4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。
5、存放地設定明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。
6、暫存設施、裝置每天定時消毒。
7、暫存處負責，轉運，焚燒。
十一、醫院感染管理培訓教育制度
1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃
2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。
3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。
4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少於2學時，根據各科室的醫院感染髮生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染髮病率。
5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。
6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。
十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度
1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，並有記錄。化學監測每包進行。
2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。
3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，並做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高於90uw/c㎡，6個月監測一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。
4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。
5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月彙總，季分析，年度總結評價。
十三、醫務人員職業防護制度
認定病人的血液、體液、分泌物、排洩物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡汙染或是否接觸非完整的面板與黏膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。
1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套後立即洗手，必要時進行手消毒。
2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透效能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能汙染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透效能的隔離衣或者圍裙。
3、醫務人員手部皮膚髮生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。
4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，並特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。
5、使用後的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理裝置進行安全處置，也可以使用具有安全效能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用後的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器。
6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露後，應當立即採取以下區域性處理措施（在發生科室完成）：
(1)、用肥皂液和流動水清洗汙染的面板，用生理鹽水沖洗粘膜。
(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，儘可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的區域性擠壓。
(3)、受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，幷包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反覆用生理鹽水沖洗乾淨。
十四、醫務人員手衛生制度
1、醫護人員在下列情況下應當洗手：
（1）直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的汙染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後；
（2）接觸病人黏膜、破損面板或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排洩物、傷口敷料之後；
（3）穿脫隔離衣前後，摘手套後；
（4）進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理汙染物品之後；
（5）當醫護人員的手有可見的汙染物或者被病人的血液、體液汙染後。
2、醫護人員洗手的方法是：
（1）採用流動水洗手，使雙手充分浸溼；
（2）取適量肥皂或者皁液，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫；
（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有面板，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：
a. 掌心相對，手指併攏，相互揉搓；
b. 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；
c. 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；
d. 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行
e. 彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
f. 將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；
g．必要時增加對手腕的清洗。
（4）在流動水下徹底衝淨雙手，擦乾或自動涼幹，取適量護手液護膚。
3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易汙染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。
4、醫護人員洗手使用皁液、在更換皁液時，應當在清潔取液器後，重新更換皁液或者最好使用一次性包裝的皁液。禁止將皁液直接新增到未使用完的取液器中。
5、醫護人員手無可見汙染物時，可以使用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：
（1）取適量的速幹手消毒劑於掌心；
（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；
（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部面板，直至手部乾燥，使雙手達到消毒目的。
6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：
（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；
（2）出入隔離病房、重症監護病房、燒傷病房、新生兒重症病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前後；
（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物汙染的物品後；
（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人汙物之後；
（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。
7、醫護人員手被感染性物質汙染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人汙染物之後，應當先用流動水衝淨，然後使用手消毒劑消毒雙手。
8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前後應當洗手。一次性無菌手套不得重複使用。
三優範文網