院內感染控制管理制度

醫院是最容易發生感染事件的地方，以下由小編為大家提供的“院內感染控制管理制度”，供大家參考借鑑，希望可以幫助到大家。

一、目的

加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量。

二、適用範圍

各臨床、醫技科室。

三、職責

1、醫院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責:

(1)根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批准後，具體組織實施、監督和評價。

(2)負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

(3)負責進行醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測、及時彙總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，並督導實施。

(4)對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，並組織實施。

(5)參與藥事管理委員會關於抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，並參與監督實施。

(6)對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行稽核，對其儲存、使用及用後處理進行監督。

(7)及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，並向全院通報。

2、臨床科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是:

(1)負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，並組織實施。

(2)對醫院感染病例及感染環節進行監測，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率;發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。

(3)監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

(5)督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

(6)做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

3、醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責:

(1)嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

(2)掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

(3)掌握醫院感染診斷標準。

(4)發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查詢感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告;發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，並協助調查。發現法定傳染病，按<傳染病防治法>的規定報告。

(5)參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

(6)掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

四、工作程式

1、醫院感染散發的報告與控制

(1)當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，並於24小時內填表報告醫院感染管理科。

(2)科室監控小組負責人應在醫院感染控制科的指導下，及時組織經治醫師、護士查詢感染原因，採取有效控制措施。

(3)確診為傳樑病的醫院感染，按<傳染病防治法>的有關規定報告和控制。

2、醫院感染流行、暴發的報告與控制

(1)醫院感染流行、暴發的報告

①出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染控制科應於24小時內報告主管院長和醫務科，並通報相關部門。

②經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應於24小時內報告當地衛生行政部門。

③當地衛生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應於24小時內逐級上報至省衛生行政部門;省衛生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告後，應於24小時內上報國務院衛生行政部門。

④確診為傳染病的醫院感染，按<傳染病防治法>的有關規定進行報告。

(2)出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應採取下列控制措施:

①臨床科室必須及時查詢原因，協助調查和執行控制措施。②醫院感染控制科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為:

a、證實流行或暴發。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高於該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。

b、查詢感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病源學檢查。

c、查詢引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。

d、制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。

e、分析調查資料，對病例的科室分佈、人群分佈和時間分佈進行描述;分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和採取控制措施的效果綜合做出判斷。

f、寫出調查報告，總結經驗，制定防範措施。

③主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。

④當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查並採取相應控制措施。

⑤確診為傳染病的醫院感染，按<傳染病防治法>的有關規定進行管理。

3、消毒滅菌與隔離

(1)醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸面板粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去汙染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌;特別是感染患者用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

(2)根據物品的效能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐溼物品滅菌首選物理滅菌法;手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌;油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選

用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

(3)化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的效能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並定期監測。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)甲醛氣體滅菌參照<醫院消毒技術規範>進行。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用於消毒和滅菌，也不可用於無菌物品的儲存。甲醛不宜用於空氣的消毒。

(5)連續使用的氧氣溼化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的溼化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，乾燥儲存。溼化液應用滅菌水。

(6)手部面板的清潔和消毒應達到以下要求:

①洗手裝置:

a、病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。

b、肥皂應保持清潔、乾燥。

c、可選用紙巾、擦手毛巾等擦乾雙手。擦手毛巾應保持清潔、乾燥，每日消毒。

d、不便於洗手時，可用快速手消毒劑。

②洗手指徵:

a、接觸患者前後，特別是在接觸有破損的面板、粘膜和侵入性操作前後。

b、進行無菌技術操作前後，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前後。

c、接觸血液、體液和被汙染的物品後。

d、脫手套後。

③洗手方法:

用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒鐘，然後用流動水洗淨。

④手消毒指徵:

a、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前後。

b、接觸血液、體液和被汙染的物品後。

c、接觸特殊感染病原體後。

⑤手消毒方法:

a、用快速手消毒劑揉搓雙手。

b、用消毒劑浸泡雙手。

⑥外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內汙物刷淨，並洗淨雙手臂，擦乾，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見<醫院消毒技術規範>。

(7)地面的清潔與消毒應達到以下要求:

①地面應溼式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等汙染時，應即時以含氯消毒劑(1000ppm)拖洗。

②拖洗工具使用後應先消毒、洗淨、再晾乾。

4、消毒藥械的管理

(1)醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

(2)感染控制科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查、指導，對存在的問題及時彙報醫院感染管理委員會。

(3)藥劑科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行採購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，並按有關要求進行登記。

(4)使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項;掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配製方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染控制科予以解決。

5、抗感染藥物應用的管理

(1)抗感染藥物的管理應達到以下要求:

①醫院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。

②醫院對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以下。

③檢驗科和藥劑科每半年公佈主要致病菌及其藥敏試驗結果，並向臨床醫務人員提供抗感染藥物資訊，為合理使用抗感染藥物提供依據。

④臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應症，合理選用藥物;護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配製禁忌和配製要求準確執行醫囑，並觀察患者用藥後的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。

⑤醫院應開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌(如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[mrsa]、耐萬古黴素金黃色葡萄球菌[vrsa]及耐萬古黴素腸球菌[vre]等)的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

(2)抗感染藥物合理應用的原則:

①嚴格掌握抗感染藥物使用的適應症、禁忌症，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

②嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指徵。

③制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

④密切觀察患者有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

⑤注重藥物經濟學，降低患者抗感染藥物費用支出。

(3)抗感染藥物合理應用的建議:

①已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

②以發熱原因不明，且無可疑細菌感染跡象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

③正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應症和療程。

④應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

⑤嚴格控制抗感染藥物的面板、粘膜區域性用藥。

⑥強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

6、一次性使用無菌醫療用品的管理。(參見<一次性用品、物品貯存監控管理制度>)

7、醫院感染的監測

(1)醫院感染病例監測

①醫院必須對患者開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室，高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

②醫院應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。

③醫院感染控制科每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報，向全院醫務人員反饋，監測資料妥善儲存。特殊情況及時彙報和反饋。

④醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少於年監測患者數的10%，漏報率應低於20%。

⑤100-500張病床的醫院醫院感染髮病率應低於8%;一類切口手術部位感染率應低於0、5%。

(2)消毒滅菌效果監測

①醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法見<醫院消毒技術規範>。

②使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監測。

生物監測:消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物;滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。

化學監測:應根據消毒、滅菌劑的效能定期監測，如含氯消毒劑應每日監測，對戊二醛的監測應每週不少於一次。應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

③壓力蒸汽滅菌:必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。

工藝監測每鍋進行，並詳細記錄;化學監測每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測;生物監測每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格後才能使用;對擬採用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格後才能採用。

④紫外線消毒:應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。

日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名;對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低於100μw/cm2，使用中燈管不得低於70μw/cm2，照射強度監測應每半年一次;

生物監測必要時進行，經消毒後的物品或空氣中的自然菌應減少90、00%以上，人工染菌殺滅率應達到99、90%。

⑤各種消毒後的內窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品，每季度進行監測，不得檢出致病微生物。

⑥各種滅菌後的內窺鏡(如腹腔鏡)、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。

⑦進入人體無菌組織、器官或接觸破損面板、粘膜的醫療用品和接觸面板、粘膜的醫療用品，應符合<醫院消毒衛生標準>(gb15982-1995)中規定。監測方法見<醫院消毒衛生標準>(gb15982-1995)。

(3)環境衛生學監測

①環境衛生學監測包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。

②醫院應每月對手術室、重症監護病房、產房、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生因素有關時，及時進行監測。