一、 醫院應對醫務人員進行消毒隔離與預防知識培訓，為其提供必要的防護用品，醫務人員應正確使用防護用品。
二、 醫務人員上班應衣帽整潔、操作時戴口罩;進入手術室、產房應換專用鞋;不得穿工作衣隨意出醫院;在日常工作中要做到標準預防，嚴格執行《醫務人員手衛生規範》。
三、 感染病人與非感染病人應分室安置，同類感染病人可安置一室，特殊感染病人應單間隔離。日常工作中應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播途徑，採取相應的隔離與預防措施。
四、 醫務人員在工作中應嚴格執行衛生部《醫務人員手衛生規範》。
五、 治療室應分清潔區、汙染區，標識清楚，醫務人員進入時應戴口罩、帽子;操作時嚴格執行無菌技術操作規程;治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，各種溶酶不得超過24h，並註明開啟時間。碘酒、酒精應密閉儲存。容器每週滅菌2次(也可使用一次性小包裝消毒液，使用時間為7天)。開放式的儲槽不應用於滅菌物品的包裝，置於儲槽中的滅菌物品必須使用小包裝。
六、 醫務人員應遵守消毒滅菌原則：進入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的面板、粘膜、組織的醫療用品必須達到滅菌;接觸面板、黏膜的器具和物品必須達到消毒水平。
七、 根據物品效能選用消毒滅菌方法。耐高溫、耐溼物品首選壓力蒸汽滅菌;不耐熱、不耐溼的物品可選用低溫滅菌;用過的醫療器材和物品，應先去汙染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌;其中特殊感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。
八、 使用化學消毒劑時必須瞭解消毒劑的效能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，並按要求進行監測做好記錄。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡物品的容器進行滅菌處理。
九、 病人使用的霧化吸入器、氧氣溼化瓶、呼吸機面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒並乾燥儲存。溼化瓶裡應加滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、溼化器、接頭等可拆卸部分應每週更換2次。
十、 體溫表、止血帶應一人一用一消毒。血壓計袖帶應保持清潔，如有血液、體液汙染應及時清洗，並用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒。
十一、 普通病區的物品表面、地面無汙染時，需採用溼式清潔。當受到汙染時先去除可見汙染物，再清潔和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，乾燥備用。特殊科室如手術室、產房、口腔科、檢驗科等部門的地面與物體表面應保持清潔、乾燥，每天進行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒劑溼拖或溼擦，遇明顯汙染隨時去汙、清潔與消毒。各室抹布要分別使用，不得混用。
十二、 病人出院、轉科或死亡後，床單元必須進行清潔、消毒處理。各科室需監督檢查保潔員的清潔消毒工作，有特殊要求時應向保潔員交待清楚。換下的被服放入汙物袋內，不得在病房或走廊清點被服。
十三、 病房、治療室、廁所應有專用拖把，標記明確，分開使用，懸掛晾乾，並定期消毒。
十四、 手部面板的清潔與消毒執行《醫務人員手衛生規範》。
十五、 按照衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》合理處理醫療廢物。
病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。
1、住院病人均應佩戴腕帶作為身份識別標識。
2、腕帶佩戴規範
目的:(1)病人流動過程中能被正確識別(如加床、轉床、手術、外出檢查等);(2)有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對;(3)意識模糊或不清者能被正確識別;(4)確保母嬰的唯一性，防止相互混淆;(5)醫生查房時準確快速地確認病人、讀取病人資訊。
①手術病人(包括微創手術)、危重病人以及過敏性體質病人務必佩帶腕帶，作為病人識別標誌。
②腕帶填入的識別資訊務必經兩人核對後方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經兩人核對。
③按操作規範給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，鬆緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶(在醫院死亡病人需經家屬確認屍體後才去除)
④執行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。
附:國際病人安全目標管理規程
(一)目的
保證醫院相關運作流程和政策貼合國際病安全目標的要求，透過有效的監控措施，保證在實際工作中能夠得到執行，以確保病人安全，減少意外事件的發生。
(二)標準
1、正確識別病人:要使用至少兩套病人識別碼
(1)當給病人用藥、輸血或輸血製品、抽血標本或採集其他臨床檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時，至少要有兩套病人識別碼。
(2)住院病人使用住院號(性別或年齡)和病人姓名作為病人的識別碼，在病人入院時記錄在腕帶上;急診搶救室的病人使用病人的姓名(對於身份不明的昏迷病人，由接診的醫護人員臨時命名)和門診號作為病人的標識碼，在病人進行搶救室時記錄在手腕帶上;門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼能夠作為病人識別的補充資訊，當使用識別碼有困難時可選取這些補充資訊，詢問病人後再與這些資訊進行核對。患者身份識別制度。在核對病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什麼名字?“讓病人回答，然後將病人的回答與手中資訊進行核對。
(3)放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、姓名等其他貼合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內務必統一，並在科室管理規程中書面寫明政策。
(4)在病人的血袋、藥袋和標本的標籤上要寫明(或打印出)進行病人的識別碼，以便與病人進行核對
(5)在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。
(6)病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。
2、有效改善相互溝通
(1)在工作只能需執行口頭醫囑或電話醫囑、接到各類的緊急口頭報告時，務必有一個口頭確認過程，護士或接聽報告的人首先要把別人告訴你的資訊寫下來，要有書面記錄，然後大聲複述一遍口頭醫囑的全部資料、各類檢查緊急的口頭報告資料，對方確認無誤。
(2)醫院允許在病人搶救、中深度鎮靜治療、手術時使用口頭醫囑。在緊急狀況下，在醫師不能立即到達又需要立即處理時能夠使用電話醫囑，其他狀況不準口頭醫囑或電話醫囑。原則上儘量減少使用電話醫囑，患者出現病情變化，下級醫生請示上級醫生後，上級醫生在電話中下達的醫囑要由值班醫生或管床醫生下達書面醫囑後護士才能執行，而且要在病程記錄中記錄相關資料。
(3)口頭或電話醫囑下達後，護士即要立即書面記錄(可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上)，並根據書面記錄資料大聲複述給下達醫囑的醫生後，聽到複述醫囑後，醫生要明確示意，經確認無誤後護士執行。在個性緊急且人手緊張的狀況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑，事後立即補記醫囑資料。口頭或電話醫囑要在病人搶救完成後六小時內在電腦系統內補錄，並列印簽字。手術病人的口頭醫囑單要求下達醫囑的醫生和執行護士簽字確認，並存入病歷中儲存。
(4)所有急診檢驗結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果(簡稱危急值)需要及時通知臨床醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值得專案名稱、臨界值、報告流程和報告職責人。並以書面的形式確認，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告能夠透過lis系統自動控制，並提醒檢驗師。所有急診檢查專案的結果和/危急值結果的書面報告要在稽核後立即傳送，並電話通知臨床科室，以便醫師及時得到相關報告。
(5)臨床科室工作人員，包括醫師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告後，要有書面記錄，並將記錄的資料大聲複述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄的資料包括病人姓名、住院號、檢查專案名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫生或值班醫生的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。
(6)主管醫生或值班醫生接到檢查專案高危報告後，要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫生或科主任請示報告，並在病程記錄中記載。
(7)在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時，需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體徵、基本病情、病人可能需要的特殊醫療裝置(氧氣、心電監護、呼吸機能)以及病區問的其他相關資訊等告知病區，病區接電話人員要有書面記錄並大聲複述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫護應相互告知。其他狀況下進行的電話溝通要按<醫療工作電話溝通記錄管理規程>進行記錄。
3、消除手術錯誤
(1)手術前暫停:為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。
(2)手術前核對
①為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的資料，一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室，手術需要的所有醫療文書齊全，醫療裝置已準備好且功能正常。
②在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進行，手術病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、麻醉師、巡迴護士一齊根據<手術護理記錄>中“手術前核對清單”中的資料進行逐項核對，核對資料由巡迴護士記錄，並將參與核對人員名單記錄。
③門、急診的小手術應在手術前由病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、治療護士一齊核對，核對資料由治療護士記錄在<門急診、介入手術護理記錄單>中，並將參與核對人員名單進行記錄。
④當核對清單內的專案無法透過(填“否”)時，手術不得進行，如果在特殊狀況下仍需手術時，要經過醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶救病人生命為主要職責，能夠先搶救，後報告。
(3)術前手術標記:所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。標記要精確、清晰可見，可能狀況下由病人講出病變部位。
①住院病人由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫生在門急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的狀況下能夠在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。
②手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要準確、清晰，鋪單後還能夠看得清楚。手術標記要使用藍色和紫色油性標記筆。
③手術標記筆應放在各病區的指定地點，每位醫生都要明白具體地點，每位術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備消毒後的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術標記，不准它用。
③其他操作或治療如有左右區分，在操作或治療時容易發生部位錯誤時也需標記，如區域性熱療、胸穿、腰穿等狀況。
4、減少病人跌倒風險
(1)建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風險評估。
(2)門、急診病人對病人進行跌倒風險的評估和記錄，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育，並採取相應的防範措施。
(3)住院病人
①每位住院病人的初次護理評估中務必包括對病人跌倒的風險評估(新生兒除外)。跌倒風險評估資料包括病人的年齡、意識狀況、走動潛力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物使用狀況、環境設施狀況等引起跌倒的風險因素，並對病人及家屬進行預防跌倒宣教，且要有記錄。
②所有跌倒高危病人均須進行動態評估，病人出現下列狀況需隨時評估:轉入病人、病情變化(如手術後，意識、活動、自我照顧潛力等改變)、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/、調血糖等藥物時、跌倒後、分值發生變化時、更換陪人或家屬時;同時對病人家屬進行預防跌倒教育，並有書面記錄。
③對於跌倒風險的病人要在床頭掛標識醫院牌，並根據醫院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執行。
④病人跌倒發生後護士要對病人是否受傷、受傷的程度進行評估，如有受傷立即通知主管醫生或值班醫生，對病人的傷情進行進一步評估，並進行相應處理。同時要對病人進行相關的健康教育和採取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告。報告資料包括:跌倒發生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體推薦。
⑤總務、基建後勤要確定哪些環境因素和裝置因素是引起病人跌倒的高危因素，定時巡查評估，同時要培訓和教育醫務人員，尤其是病區護士發現病人跌倒的高危環境和裝置因素存在時，及時通知後勤進行處理。
⑥護理部、醫務科每月對導致病人跌倒的因素進行分析，提出改善意見，並報院安全管理委員會批准後相關部門執行。
⑦科主任和護士長要對員工，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫護人員對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。
⑧護理部、醫教科等職能部門聯合制定預防病人跌倒的指引。
產房消毒隔離制度
1.產房非限制區、半限制區、限制區劃分明確，標誌明顯。
2.所有人員進入產房必須穿工作服，戴工作帽、口罩及換鞋。
3.一般產婦根據標準預防的原則實施消毒隔離，保護產婦和工作人員的安全。
4.對感染症產婦或疑似感染症的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產。所有物品嚴格按消毒滅菌要求單獨處理;用過的一次性用品及胎盤必須放入黃色汙物袋內密閉運送，無害化處理，房間應嚴格進行終末消毒處理。
5.產房所用物品，應按規定定期消毒，每月做細菌監測，保留監測結果。
ICU消毒隔離制度
1.工作人員進入ICU應換專用工作服，換鞋，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
2.病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療活動應採取相應的隔離措施，控制交叉感染。
3.保持室內清潔衛生，每日用消毒液拖地兩次，對室內空氣應定期進行消毒監測。
4.嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或手消毒，必要時帶手套。
5.注意病人各種留置管路的觀察，區域性護理與消毒，加強醫院感染監測。
6.加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，加強細菌耐藥性的監測。
7.加強對各種監護儀器裝置，衛生材料及病人用物的消毒與管理。
8.嚴格探視制度，限制探視人數;探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
9.對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
新生兒病房消毒隔離制度
1.工作人員入室前應嚴格洗手，消毒、更衣。患有面板化膿及其他傳染病的工作人員不得入內。
2.室內保持安靜、整潔，工作人員做到四輕，病室應定期通風、換氣、消毒，溼式擦拭物體表面及地面，潔具專用，每月做空氣、物體表面、醫護人員手細菌監測並記錄結果。
3.各種醫療用具用後必須消毒，新生兒用具每日消毒，每月食具細菌監測一次。
4.嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手後方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
5.新生兒出院後，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。
一、醫生認為沒時間也沒有意識做隨訪
二、患者擔心成為做實驗的“小白鼠”
三、資金和人力嚴重匱乏成瓶頸
四、隨訪其實並不難
二、三級醫院購買隨訪軟體，供臨床各科負責隨訪的醫生使用，以便隨訪的規範化管理
六、鼓勵三級醫院將隨訪作為醫療延伸服務的重要內容，納入到健康管理範疇
……
建議我市三級醫院和社群衛生服務中心合作建立醫療隨訪制度
醫院和社群合作建立醫療隨訪制度的建議(政協提案)
隨訪是指醫院或醫療保健機構對曾在醫院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期瞭解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法。在近期隨訪中，醫生主要觀察病人治療的效果及某些反應，並根據隨訪情況和複查結果來調整用藥以及指導功能鍛鍊;遠期隨訪可獲得某一治療方案的長期效果、遠期併發症及生存時間，有利於篩選出更有效的治療方法，並且建立資料檔案，掌握某一疾病的發展規律，有助於醫學科學的發展。嚴格來說，臨床工作是一個連續的過程，所有疾病都應該是治療和隨訪相結合的一個整體過程。隨訪是醫生管理患者的方式，也是患者將疾病治癒、康復情況回饋給醫生的重要途徑。因此，隨訪的好壞取決於醫患雙方之間的配合。但現實種.種原因使得這種配合並不那麼“默契”。
同時，隨訪過程中醫患雙方相對平等的地位、雙方關心的話題、較少拘束的交談，使醫生和患者更能加強相互理解、相互信任的程度，讓醫患溝通更加有效，提高醫院醫後服務，減少醫患糾紛
患者的自主性強，依從性太差也是造成隨訪難的一個重要因素。患者常因為不遵醫囑、藥費太貴、認識不足而抵制隨訪。通常表現為，服藥後療效好而不配合隨訪、出院後去別的醫院診療或利用網路查詢到的醫學知識而自主到藥店買藥服用——這都會影響到醫生隨訪。例如在心內科，醫生交代患者一定要服用他汀降脂藥，但患者不遵從醫囑，從而導致疾病復發或惡化的現象比比皆是。
三、資金和人力嚴重匱乏成瓶頸
除了受醫方和患方的主觀因素影響，隨訪成功與否還取決於資金和人力。
無論是在資金還是人力方面都存在很多困難。 而在人力方面，不是數量不夠，而是科研隊伍中缺少一批有毅力的科研者。科研體制的不健全導致科研充滿功利性，大部分醫生為了評職稱、晉升或獲獎才做隨訪，在這樣不純的動機下，一旦碰到資金和樣本量問題，醫生就放棄隨訪。缺少毅力和堅忍不拔的精神，這才是影響隨訪難以進行的重要原因。
四、隨訪其實並不難
隨訪其實不難做，關鍵是醫院領導要重視。只要一個方案、一個辦公室、幾名退休醫生即可開展的隨訪工作，門檻其實並不高，關鍵是自上而下的重視。
以心血管疾病的治療和預防為例，歐美國家心腦血管疾病的發病和死亡率在70年代末80年代初就呈下降趨勢，但到目前為止中國降低的拐點遲遲沒有到來。為減少慢性病的發病率和死亡率，需要臨床醫生加強患者預後管理，提高醫生的隨訪觀念，有意識、有計劃、有制度、有隊伍地進行隨訪工作。
隨訪不是臨床治療的“收尾工作”。 隨訪需要團隊協作才能完成。如果將隨訪工作納入科室管理，和科室綜合水平相掛鉤，作為科室的考核指標，不僅能打消醫生為完成論文而隨訪的利益驅動，體現科室人員的協作能力，還將大大提高隨訪的成功率和醫療技術水平。
除了可以提高醫生的醫療技術水平，隨訪在彌補治療不足、給予患者人文關懷方面所體現的作用也不可忽視。隨訪作為臨床工作不可分割的一部分，也是體現醫療服務人性化的重要環節。隨訪不是臨床治療的‘收尾工作’，醫生在制定治療方案之初就要與患者進行充分溝通，讓患者瞭解隨訪的益處，以得到患者的配合。即使為了臨床研究或實驗，醫生也要在科研之外關愛患者，這樣才能感化患者，拉近醫患之間的距離。
在國外，隨訪還是家庭醫生和專科醫生之間互動的重要環節，貫穿於患者治療過程中。社群醫師和家庭醫師對患者進行初步診斷後會根據病情將患者推薦給專科醫師進行確診、治療，患者病情得以緩解後，專科醫生會將患者“還給”社群或家庭醫生來進行長期的隨訪，然後定期對患者病情進行評估。
據瞭解，國外指南已將隨訪作為醫療質量評估標準的關鍵指標，並有研究提示，隨訪能明顯改善患者預後，降低心力衰竭等疾病再住院率，且不增加費用。
科研僅抓“短平快”很難出成果，臨床科研具有創造性，同一種術式、藥物和治療方法，用於不同的患者，所表現出來的治療效果和反應有很大差別。對醫生來說，只有隨訪，瞭解患者的不同反應和預後，才可能發現問題，圍繞問題去開展研究，最後的答案可能上升為一種理論。
國外醫學論文質量高，在世界上擁有絕對的話語權，就是因為科研做的精細和深入，而這需要一個長期的過程。然而在我國，做長期隨訪研究很困難。大多數科研經費只預先支付3年，加上我國醫學科研體制中要求的“短平快”特點，主管部門經常在資金撥付不久就要求科研者出結果。否則將停止撥付資金，很多長期隨訪因此半途而廢，從而導致中國的科研水平在世界上站不住腳。只有參加一些長期的隨訪研究，中國的科研水平才能提高。而這需要新的科研體制的支援。
針對上述情況分析提出如下幾點建議：
一、為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院後的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至院後和家庭，使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，建議我市三級醫院和社群衛生服務中心合作制定出院病 ……(未完，全文共3458字，當前僅顯示20__字，請閱讀下面提示資訊。收藏《醫院和社群合作建立醫療隨訪制度的建議(政協提案)》)
一、醫療會診包括：院內會診和院外會診，院內會診分科間會診、急診會診、院內大會診、院內多學科綜合診療會診等。
二、科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需申請會診。普通會診由主管醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
三、急會診：因患者病情緊急、急需其他專業協助診療時能夠電話或書面形式通知相關科室急會診，相關科室在接到會診通知後，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間(具體到分鐘)。
四、院內大會診：凡遇到下列狀況，應及時申請院內大會診;危重疑難病例需要有關科室協助診治;患者病情危急需要及時搶救;重大手術前因病情複雜、涉及其他相關專業;以專業基礎性疾病收入院後經診斷有其他專業狀況或合併症;家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。
五、院內多學科綜合診療會診：出現以下狀況時，科室應申請組織院內多學科綜合診療會診。
(一)臨床診斷困難(一般入院後超過3天不能確診)或療效不滿意的疑難、危重病例;
(二)申請會診超過3個專業的病例;
(三)出現嚴重併發症的病例;
(四)已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。
六、院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師外出會診。
(一)外院醫師會診：因疑難病例或家屬要求邀請院外專家來院會診，務必有科主任提出書面申請《院外專家會診邀請函》上報醫務部，邀請函資料包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結果、初步診斷及會診目的和要求等狀況，醫務部稽核同意後與受邀醫院相關職能部門聯絡，確定會診時間，安排相關會診事宜，由科主任主持會診，必要時醫務部或分管院長參加，主管醫師作好詳細會診記錄，院外專家簽字確認。
(二)外出會診：按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》執行。
七、會診許可權：科間會診醫師應由主任(副主任)醫師、3年以上主治醫師擔任;緊急會診可由值班醫師先行處理，根據實際狀況請示上級醫師指導或由上級醫師隨後到達現場處理。院內大會診管理實行科主任負責制，務必保證隨時能夠找到會診人員。院內大會診，會診醫師應由主任(副主任)醫師或科主任擔任;點名會診時，被點名的會診醫師應及時參加會診，原則上不能安排其他人員頂替;被邀請參與第二次會診專業，應安排主任(副主任)醫師或科主任擔任。
八、會診流程：
(一)科間會診：科室邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診通知單”，送達被邀科室。被邀會診的科室醫師須按時會診，書寫會診紀錄並簽名。
(二)院內大會診：應由科室主任提出申請，填寫《院內大會診申請表》報醫務部同意或由醫務部指定並決定會診日期。會診時由申請會診科室主任主持召開並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。會診時，申請科室要主動介紹病情，務必由同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，並按照規定書寫會診意見，證明完成會診的具體時間。會診後，應將會診意見以及執行狀況在病程記錄中詳細記錄。
(三)院內多學科綜合診療會診：申請院內多學科綜合診療會診的科室應提前三天向醫務部遞交《醫院多學科綜合診療會診申請表》(緊急會診除外)並明確會診主持人(主持人須副高或副高以上醫師或科主任)。醫務部根據申請確定會診專家後，將會診專家名單反饋給申請科室。申請科室須提前將醫務部核定後的《醫院多學科綜合診療會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家瞭解病情。
九、會診管理：
(一)各科室應高度重視院內會診工作，安排貼合本制度規定的人員在規定時間內到達會診地點，醫院將院內會診制度落實狀況納入科室綜合目標管理，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。
(二)各科室有互相監督院內會診落實狀況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務部備案。
(三)各臨床科室每年從本科室的多學科綜合診療會診病例中至少挑選一例參加院內疑難危重、複雜病例多學科討論會，技術委員會負責組織專家評定“疑難危重病例搶救組織獎”。
(四)醫務部負責每月月底檢查彙總全院會診落實狀況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，院內通報批評並按照醫院相關規定處罰。
(五)醫院每半年對全院死亡病例、糾紛病例、申請院內多學科診療會診病例進行總結、評價和反饋。由醫務部主持，參加人員為醫院醫療質量與安全管理委員會成員和相關科室人員及臨床藥師。
(六)對於因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《臨邑縣人民醫院醫患糾紛處理辦法》處理。
一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。
三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
四、主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
會診制度
一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每週舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
四、科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
五、全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑑性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次， 由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
為了切實搞好優質醫療服務，提高醫療質量，加強醫患之間的溝通，提高患者對我科服務滿意度，要求各主管醫師對出院患者實行隨訪。為進一步加強對隨訪患者規範管理，特制定如下規定
一、隨訪責任
主管醫師作為實施隨訪工作第一責任人，從思想上要高度重視，積極安排好對出院患者隨訪工作，確保患者對醫院服務質量滿意。科主任根據病種確定隨訪時間並監督執行。
二、隨訪方式
電話隨訪、入戶調查、信訪、門診複查相結合的方式。首先進行電話隨訪,無結果者入戶隨訪,並與所在街道居委會、派出所取得聯絡,仍無結果者向患者住所、單位發信,均無應答者列為失訪,即停止隨訪工作。若已死亡則向其親屬瞭解死亡的時間及死亡的原因,結束隨訪。
三、隨訪間隔時間
所有患者出院即建立隨訪檔案,根據病情實施_______年至_______年隨訪。出院_______個月後憑隨訪資料卡開始隨訪,第_______次為出院後_______個月,第_______次為出院後_______月,第_______次為出院後_______月;第_______次為出院後_______年;以後改為每年_______次。
四、隨訪的要求
1.辦理入院手續時有關工作人員應要求病人詳細填寫工作單位、家庭住址、職業、聯絡電話等專案。
2.科室必須做好隨訪病人登記記錄，不斷積累豐富臨床經驗，從而確保疾病診治效果，提高治癒率。
3.各科室隨訪出診率必須達到本科室本月出院總病人數的30%。
4.主管醫師應認真填寫隨訪患者登記表，詳細詢問病人出院後的身體狀況，並做好記錄。同時指導患者出院後的健康教育，並讓患者本人填寫隨訪記錄。
5.隨訪醫師出診時必須衣帽整齊、禮貌待人、熱情服務。
一、醫院要對每年新分到崗的職工實行崗前培訓。崗前集中培訓的時間不得少於一週。
二、崗前職業教育主要內容：
1.政治思想教育;2.醫療衛生事業的方針政策教育;3.醫德規範教育;4.醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責;5.當地醫療衛生工作概況及本院情況;6.現代醫院管理和發展的有關內容。
三、崗前培訓要由院方考核，合格者方可上崗。
四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。
五、崗前培訓集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，並在轉正前作出評價。
分級護理制度
一、特級護理(專護)
1、指定護理計劃並嚴格按照計劃執行，嚴格觀察病人的生命體徵和變化，做好重症記錄，準確記錄出入量。
2、應安置在搶救室或監護病房，設專人24小時護理，準備好搶救藥品和器械，隨時準備搶救。
3、認真細緻做好基礎護理，嚴防各種併發症。
二、一級護理
1、持續室內清潔，整潔，空氣新鮮，加強基礎護理，預防併發症。
2、嚴格觀察病情，每-分鐘巡視一次，定時測量生命體徵並觀察用藥後的反應。
3、制訂護理計劃，做好護理記錄。
4、病人嚴格臥床休息。
三、二級護理
1、按各科疾病護理常規，保證病人臥床休息，根據病情做適當的床上或室內活動。
2、做好病人的病情觀察和基礎護理，預防併發症，每1-2小時巡視病房一次。
3、按醫囑協助病人離床活動，生活上給予必要的照顧。
四、三級護理
1、讀出病人遵守院規，保證休息。
2、掌握病人的病情和思想狀況。
3、每日測量體溫，脈搏，呼吸兩次。
4、每日巡視病人兩次，直到病人生活飲食等並進行衛生宣教。
一、獎勵
科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求的給予獎勵(獎勵金額50～500元，具體獎勵方法見詳細方案)。
1、認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規範進行操作，醫院感染病例24小時之內報院感科,無漏報。
2、認真執行手衛生規範，手衛生依從性≥95%，正確洗手率≥95%。
3、配合院感科進行每年的醫院感染現患率調查，現患率<10﹪。外科清潔手術切口部位感染率<0.5﹪。抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，合理使用抗菌藥物。
4、醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔離、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。每月對本科室醫院感染控制工作進行自查(內容：無菌技術操作、手衛生、院感病例漏報、醫療廢物分類、環境衛生等)，有記錄。
5、監控醫師每週檢查醫院感染病例漏報情況;監測護士每週檢查各種感染管理登記本，要求登記和監測專案齊全、合格、有效。
6、醫療廢物管理按醫院制定的《醫療廢物管理制度及措施》執行，符合要求。
二、罰則
科室醫院感染管理出現下列問題，作為質控考核扣分依據，根據醫院相關規定給予經濟處罰(扣款50～500元，具體獎勵方法見詳細方案。)
1、醫院感染病例每漏報1例扣個人獎金50元。
2、按衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》的要求，出現多重耐藥菌不報告或不採取相應措施的;使用抗菌藥物前不留標本送檢。
3、感染管理小組不能發揮監、控、管作用：每週不做院感質控自查、每月不進行院感內容知識學習、每季不開會討論總結本科室院感管理問題的。(查記錄)
4、未執行《醫務人員手衛生規範》;洗手方法不正確的。
5、 醫療廢物分類不清、利器盒複用或對利器不採取防損傷措施以及因此造成保潔員利器損傷的。
6、病區衛生差(監管不到位)。
7、醫生進行外科換藥時不戴口罩、帽子、無菌手套。
8、接受上級檢查時出現問題，並給醫院造成不良影響的，示情形給予處罰。
院感科 20xx年11月
4、重要事項決定必要時召開黨政聯席會議。
(二)院長辦公會
1、原則上每半月一次，特殊情況臨時召集。
2、由院長主持，院領導及相應職能部門負責人蔘加。
3、研究決定醫療質量、醫療安全、人事調配、工資分配、幹部聘任、人才引進等工作執行中的重要事項。
4、院長辦公室做好會議記錄，填寫“院長辦公會決定事項執行情況登記表”，一式兩份，一份交承辦部門，一份留院長辦公室。
5、院長辦公室編髮會議紀要，加強會議決定事項督辦。
(三)院週會
1、原則上每週一次。
2、由院長，或指定副院長主持，院領導、全院中層幹部參加(根據需要擴大到班(組)長)。
3、傳達上級指示、檔案、會議精神和院長辦公會決定的事項，安排佈置工作，聽取有關科室及部門工作彙報。
4、嚴格會議考勤，對無故不到會者納入目標管理考核處理。
5、院長辦公室做好會議安排和會議記錄。
(四)職工大會
1、原則上每月一次，特殊情況臨時通知。
2、由院長主持，全院職工(各科留值班人員)參加。
3、會議主要是向職工通報醫院工作情況，人事調配、工資分配、職級晉升等重要事項。
4、院長辦公室負責記錄。
(五)現場辦公會
1、根據需要不定期舉行。
2、有關院領導、院長辦公室、相關職能科室負責人蔘加。
3、主要聽取臨床、醫技科室及部門工作彙報，解決工作中的實際問題及困難。
4、院長辦公室做好會議記錄，加強會議事項的督辦。
(六)科主任會
1、由院長、業務副院長主持，科室正、副主任參加。
2、安排、佈置醫療業務、醫院管理、科研、教學等工作，聽取科室工作彙報，解決工作中的實際問題。
3、醫務部、院長辦公室做好會議記錄，加強會議安排事項的督辦。
(七)科務會
1、每週一次。
2、由科室正、副主任主持，全科人員參加。
3、檢查各項規章制度、職責以及本部門、科室對上級和醫院下達的工作任務執行情況，總結和佈置工作，表揚本科室的好人好事。
(八)護士長例會
1、每週一次。
2、由護理部正、副主任主持，各科室(病區)護士長、副護士長參加。
3、總結上週護理工作和安排下週護理工作。
(九)晨會
1、由病區負責人或病區護士長主持，當班全體工作人員參加。
2、主要進行交接班工作，聽取值班人員彙報夜間醫療、護理及病房管理工作情況，佈置當日工作。
(十)工作會議
1、工作會議每季度一次，總結前一季度主要工作目標任務完成情況，分析存在的問題，制定本季度工作目標任務，研究部署醫院改革、醫療質量安全、建設發展等重要事項。
審查通過前一季度工作總結、財務決算報告、本季度主要目標任務、工作要點、財務預算草案、重要事項計劃。
2、會議由院長主持，院領導班子成員參加、主要職能部門負責人列席。
3、院長辦公室做好會議安排，會前準備，會議記錄，會議紀要，督促落實。目標管理辦公室納入目標管理，加強檢查考核。
導管室消毒隔離制度
在執行手術室消毒隔離制度的基礎上，做好以下工作：
1.如果導管為一次性使用無菌醫療用品，不得重複使用。
2.國家藥品監督管理部門審批的產品，說明書未界定一次性使用的導管，應按去汙染、清洗、滅菌的程式進行處理
3.傳染病人用過的導管不得重複使用。
門、急診消毒隔離制度
門、急診治療室、換藥室、觀察室、ICU、手術室應執行相關部分的消毒隔離制度外，做好以下幾方面：
1.建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應到指定隔離診室疹治，並及時消毒。
2.建立健全日常清潔、消毒制度，病人嘔吐物、排洩物要及時消毒處理。
3.醫務人員的手要隨時流水清洗和消毒。
4.急症搶救室及平車、輪椅、診察床等 應每日定時消毒，被血液、體液汙染時應及時消毒處理。
5.急診搶救器材應在消毒、滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
輸血科消毒隔離制度
1、佈局合理，區域劃分明確，應有清潔區、半汙染區和汙染區。血液儲存、發放處、成份室、採血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室應設在汙染區，辦公室設在半汙染區。
2、管理要求：
1)進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2)必須嚴格按衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規範》規定的程式進行管理和操作。
3)儲血冰箱應每週進行清潔和消毒，防止汙染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和黴菌。
5)工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙肝病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套,脫手套後洗手。一旦發生體表汙染或銳器刺傷，應及時處理。
6)廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液汙染物必須分類收集後集中處理。
血液淨化室消毒隔離制度
1.對血液透析機定期消毒，嚴格監測;一次性透析器不得重複使用。
2.工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離。加強個人防護。
3.進入血液淨化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4.應對病人常規進行血液淨化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5.傳染病患者血液淨化在隔離淨化間內進行，固定床位專機透析，採取相應的隔離、消毒措施。急症病人應專機透析。
6.加強透析液製備輸入過程的質量監測。
7.對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查詢感染源，採取控制措施。
8.每月必須對入、出透析器的透析液進行監測，當疑有透析液汙染或有嚴重感染病例時，應增加取樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，並及時進行監測。
口腔科消毒隔離制度
1.診療區域內應當保證環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒每日定時通風或者進行空氣淨化;對可能造成汙染的診療環境表面及時進行清潔，消毒處理。每週對環境進行一次徹底的清潔、消毒。
2.進入病人的口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。
3.對每位病人操作前後，必須洗手或手消毒，操作時必須帶口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
4.凡接觸病人傷口和血液的器械(如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等)每人用後均應滅菌，常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用後均應消毒。
5.凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模形等物品，送技工室操作前必須消毒。
6.用後的敷料等感染性廢物應及時清理、密閉、焚燒。
內窺鏡室消毒隔離制度
1.內窺鏡室診查區、洗滌消毒區、清潔區劃分明確，保持室內清潔，操作結束後嚴格進行消毒處理。
2.不同部位的內鏡的診療工作應當分室進行;不同部位內鏡的清洗消毒工作的裝置應當分開。
3.工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。
4.內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求、保障病人安全。
5.進入人體無菌組織或器官的內窺鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌;消化道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒;活檢鉗應滅菌處理。
6.用後的內窺鏡及附件應立即用流動水清洗，再用多酶洗劑刷洗，清水沖洗清除管道中的殘留組織，瀝乾水分後再進行消毒。
7.浸泡內窺鏡的消毒液選擇應符合要求，浸泡完全，時間符合要求。
8.每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄儲存，低於有效濃度立即更換。
一、院長辦公會
院長辦公會由院長主持，一般每週一次。
院長辦公會由正副院長、院長辦公室主任參加。亦可根據會議內容，由主持人確定其他有關人員參加會議。為便於溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長彙報後，安排議程與時間。
院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協調督促，並及時向院長報告。
二、院週會
院週會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫技)、科室主任(負責人)、護士長參加。每週召開一次，週五下午進行。院週會由院辦公室協助院長或副院長做好各項準備工作。
三、院黨政領導聯席會
院長、書記聯席會由正副院長、黨委正副書記、紀委書記、工會主席、黨委和院辦公室參加。 院長、書記聯席會的主持人，根據會議內容由院長、書記商定地。
院長、書記聯席會的內容，主要是研究決定醫院發展建設、民主管理、人事調配等工作中的重要問題。
院長、書記聯席會，一般每月未召開一次。
四、科主任例會
科主任例會由分管院長主持，主要內容總結當週工作，包括醫療質量、重危病人管理、制度落實、服務態度以及教學和科研工作情況，佈置下週任務。
五、門診例會
門診例會每月一次，由分管院長或門診部主任主持，所有門診科室負責人蔘加。主要總結當月門診工作，包括醫療質量、服務態度、急危搶救、門診管理及衛生等有關問題。佈置下月任務並協調門診科室的工作。
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4分級護理制度
分級護理是住院患者基礎護理的重要資料，直接反映出臨床護理服務質量。護理等級分為個性護理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理，並分別設有統一的標記。
一、護理等級的確定
住院患者的護理等級應與其實際病情對護理工作的需要相貼合，由床位醫生根據病情下達醫囑。在患者住院期間，應隨著病情的變化，及時更改護理等級。
二、護理等級的公示
(一)公示資料：按照上海市分級護理標準資料公示，即：個性護理、Ⅰ級護理、Ⅱ級護理、Ⅲ級護理的指徵和護理要求。
(二)公示方法：由宣傳科按標準資料製成版面，統一公示。職責護士根據醫囑落實分管患者護理等級的告知，並在床頭牌和患者一覽表上做好標記，個性護理為紅色;Ⅰ級為紅色;Ⅱ級為藍色;Ⅲ級護理為黃色。護士按分級護理標準具體落實護理巡視和臨床護理工作;護理病歷書寫要求做好相關病情、護理措施和效果的記錄。
三、分級護理的質量評估
(一)護士長、負責組長按照分級護理標準動態監控不同護理等級患者的臨床護理與基礎護理，督導護理措施的落實。
(二)護理部質控組每月抽查住院患者分級護理的落實和對護理等級的知曉狀況
重點監控個性護理、Ⅰ級護理患者的臨床護理、基礎護理和護理記錄質量。
檢查結果與質量考評掛鉤。
(三)護理部將住院患者對護理等級的知曉狀況作為護理工作滿意度的一項資料納入考評。
四、分級護理的指徵和要求：
個性護理
(一)指徵：病情重篤，複雜多變，隨時可發生危及生命的狀況，患者極度虛弱，生活無法自理。
(二)護理要求
1、設立護理組，安排熟悉業務的護士3-4名，每日早、中、夜三班，24小時專人看護，並班班交接。
2、安置患者於重症搶救室，監護室或單人病房，室溫調節在18-20℃。
好記錄。
4、準備搶救儀器、器械和搶救藥物，呈備用狀態，一旦發生變化，立即投入搶救，並做好搶救後物品的處理工作。
5、及時正確執行醫囑，認真落實各項治療措施。
6、按常規落實各項護理措施，保證各種導管通暢，持續導管口的清潔並定時消毒，詳細記錄引流量及色澤等狀況。
7、按時認真填寫重危護理記錄單，要求能反映病情的動態變化，所採取的相應護理措施及效果評價。
8、瞭解影響患者心理的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，並進行衛生健康指導。
9、做好基礎護理和生活護理
(1)每日更換床單及衣褲，持續床單位整潔，一旦汙染，及時更換。
(2)在病情許可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗腳及會陰護理。
(3)口腔護理每日2-3次，洗臉和頭髮護理每日2次。
(4)每2小時翻身1次(或遵醫囑)，褥瘡護理每日3次。
Ⅰ級護理
(一)指徵
1、病情危重，需絕對臥床者。
2、特大手術後7天內，各種中、大手術後1-3天內。
3、昏迷、休克、腎衰、驚厥、子癇等。
4、生活不能自理者。
(二)護理要求
1、嚴密觀察病情，每30-60分鐘巡視一次。
2、正確落實各項治療護理措施，詳細填寫護理病程錄。
3、加強基礎護理，防止併發症發生。
(1)術後3天內床上沐浴或擦身每日1次，以後每週1次;頭髮護理早、晚各1次，每日會陰清潔和洗腳各1次。
(2)禁食、昏迷患者口腔護理每日2次，其他患者協助刷牙。
(3)督促患者經常翻身，術後和昏迷患者協助翻身每2小時1次;褥瘡護理每班1次，並做好記錄。
4、生活上給予周密照顧，按時餵飯、服藥，並送茶水、便器到床邊，協助完成各種需要。
5、認真做好心理護理及健康教育。
Ⅱ級護理
(一)指徵
1、病重期急性症狀消失，大手術後病情穩定，但生活尚不能自理者。
2、年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動者。
3、普通手術後或輕型子癇等。
(二)護理要求
1、注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥後的反應及效果，每1-2小時巡視1次。
2、根據病情可在床上或床邊進行輕度活動。
3、協助患者做好晨、晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，並鼓勵患者多翻身;生活不能自理者，要協助餵飯及大小便護理。
4、針對不同疾病，做好健康教育。
Ⅲ級護理
(一)指徵
1、一般慢性病、輕症、術前檢查準備階段的患者及正常孕婦等。
2、各種疾病或術後恢復期患者。
3、能下床活動，生活自理者。
(二)護理要求
1、每日巡視2次，掌握患者病情及思想狀況，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸。
2、督促遵守院規，做好健康教育。
一、總則：
1、 為確保醫院工作質量和正常工作秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機制，在職工中牢固樹立“以病人為中心，以醫療質量為核心”的服務宗旨，以經濟槓桿為手段，從嚴治院，充分調動全院職工的積極性和創造性，全心全意為人民健康服務。結合醫院實際，特制定本制度。
2、本制度適用於各部門、科室及全體員工。
4、本制度面前，人人平等。
二、獎則：
獎勵物件：各部門、科室及個人。
獎勵方式：以精神獎勵為主(通報表揚、授予先進工作者、文明科
室稱號等)，適當給予獎金或獎品。
獎勵時間：隨時獎勵和年終獎勵相結合。
1、在工作中能顧全大局，能正確對待各種複雜事件，並能及時採取應變措施，使事件得到妥善處理的給予獎勵。
2、維護醫院利益，勇於揭露損壞醫院利益行為，除為揭發人保密外，給予相應獎勵。
3、提出合理化建議，採納後給醫院帶來顯著經濟效益，根據效益情況給以一次性獎勵。
4、科室或個人得到新聞媒體正面報道表揚，分別給予200元獎勵。
5、收到患者書面表揚信或錦旗給予50—100元。
6、愛護醫院財產，精心維護裝置，勤儉節約，有突出表現者給予獎勵。
7、工作中及時發現重大事故苗頭，阻止了事故或嚴重差錯的發生，使醫院或病員免受重大損失、給予相應獎勵。
8、敢於管理、善於管理，在提高醫院或科室服務質量，成績突出者給予獎勵。
9、在突發事件及重大醫療搶救工作中，能服從命令、忠於職守、臨危不懼、救死扶傷，取得較好社會效益的科室或個人給予獎勵。
10、為維護醫院形象，能正確對待個別病人或家屬的偏激行為，忍受委屈，經院務會討論後給予獎勵。
11、全年工作中成績突出，被評為先進工作者，給予表彰和獎勵。
12、參加醫院組織的各種競賽等活動獲得前三名者，分別給予獎勵。
13、堅持財經制度，維護財經紀律，敢於抵制歪風邪氣，避免較大資金流失，給予獎勵。
14、在後勤服務工作中認真、熱情、及時為臨床服務，在節支方面做出較大成績給予獎勵。
15、凡在正式報刊、雜誌發表論文的，市級獎勵100元、省級獎勵200元國家級獎勵300元。
16、在醫療服務中，堅持優質服務，尊重服務物件，樂於助人，甘於奉獻，深受群眾表揚的或拒收紅包的科室和個人給予獎勵。
三、罰責：
1、不遵守勞動紀律，上班遲到、早退、礦工、串崗、幹私活、會私客、吃東西、喝酒、輸液、看電視、聽音樂、睡覺、聊天、拿科室電話聊天、玩遊戲等做與工作無關的事，每發現一次處罰20元。
2、不能與同事密切配合共同完成工作任務，或詆譭他人、抬高自己、跟同事不搭臺、不補臺、甚至拆臺或撥弄是非、挑撥離間、破壞團結、影響工作罰當事人100—300元。給醫院、他人造成不良影響和後果的，視情節輕重罰當事人500—1000元。
4、服務態度差，發現生、冷、硬、頂、推、拖罰當事人100元。
5、患者在診療過程中對醫療服務不滿意，科室沒有及時給予解決，上交矛盾或包庇，使病人向有關部門投訴，經核實，情況屬實，罰當事人100元，科室100元，同時通報科室負責人。
6、在工作中與病人或同事發生爭吵、打架鬥毆，根據情節輕重，處於50—300元罰款。造成損失或人身傷害由責任人承擔法律責任。
7、醫院全體員工必須24小時開通手機。關手機、不接電話或不服從安排，罰款100元，造成嚴重後果的承擔相應責任。
8、無故不參加早會、員工大會、全院性培訓學習，每次罰20元。
9、科室有關負責人不參加院務會、院週會以及該向科室傳達會議內容的，又不向科室傳達，每次罰款20元。
10、職能科室間的臨界工作，經領導協調裁決後，仍發生相互推諉，踢皮球，扣罰科室負責人100元。
11、後勤無充分理由未能及時供應臨床、醫技科室所需的各種物資，予以處罰。
12、科室出現差錯隱瞞不報或弄虛作假，扣罰科室負責人100元。
13、上級部門各類檢查，非正常原因影響醫院積分的科室或個人，給予200——500元的處罰。給醫院造成損失的重罰。
1。嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。護士在進行標本採集、給藥、輸血(或血製品)及其它護理操作等活動時，應至少同時使用兩種患者身份識別方式，如：姓名、年齡、出生年月、性別、床號等。禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。
2。對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者或近親屬陳述患者姓名，確認無誤後方可執行。
3。對無法有效溝通的患者，如手術(或幹細胞採集術、深靜脈置管術、血漿置換、單採術、血細胞分離術)患者、搶救、昏迷、神志不清、無自主潛力的重症患者，務必使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡、醫囑執行單以外，務必核對腕帶，以識別患者身份。
4。填入腕帶的識別資訊務必經兩名醫務人員核對後方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。腕帶填寫的資訊字跡清晰規範，準確無誤。專案包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號等資訊。“腕帶”原則上佩戴病人左手，佩戴時，墊1～2指按緊搭扣，鬆緊適宜，防止扭曲、勒傷。觀察佩戴部位面板無擦傷，血運良好。護士長對患者腕帶使用狀況進行監督和檢查。
5.在實施任何有創診療活動前，實施者應親自與患者(或家屬)溝通，作為最後確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。
6.需進行手術(或幹細胞採集術、深靜脈置管術、血漿置換、單採術、血細胞分離術)的患者，護士應嚴格執行患者身份識別的流程，對患者姓名、年齡、科室、住院號等資訊進行確認。手術室與科室交接中重點環節進行準確的有效核對，做好交接登記。
7。患者轉科交接時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，做好轉科交接登記。
一、橫渡醫院隨訪系統功能的設計
橫渡醫院隨訪系統是一套醫院管理維繫患者的資訊化平臺。橫渡醫院隨訪系統功能的設計主要包括四大部分，即出院隨訪、醫院的主動隨訪、批量處理功能和醫患簡訊互動平臺，其具體內容如下：
1.出院隨訪
橫渡醫院隨訪系統在出院隨訪的設計上，區別於傳統的隨訪工作流程，在患者出院時，根據疾病診斷和醫囑，同時調出該診斷對應的疾病庫所有隨訪規範模板內容。包括定期檢查，定期用藥，定期門診，切口問題，飲食營養，康復指導，家庭護理，併發症、後遺症防治、復發徵兆及防治，心理干預，還有進一步的病因、病理，臨床表現，診斷與鑑別診斷，治療等理論問題。在隨訪規範庫的支援下，可針對每個病人，以醫囑為基線(門診則以最後一個門診處方記錄為準)，制定長期或短期的隨訪方案，運用計算機的自動化操作方式，定時、定期自動的對病人實現隨訪。
2.醫院的主動隨訪
醫院的主動隨訪是指通過院內計算機聯網，各部門能夠資源共享，通過網路，隨訪室每天在固定時間可以看到病案室錄入的當日出院病人的個人資料。其中包括病人的姓名、住院號、住院科室、主要診斷、出院日期、聯絡電話等，根據這些資料逐個打電話進行詢問。根據病人病情的需要以及病人的要求，同一病人醫院可以打一次或者二次電話(需要長期跟蹤服務的，不定期進行隨訪)，並給病人留下電話號碼，以便病人有問題要反饋時，可以直接聯絡到醫院。通話內容主要有三個方面：
①跟蹤病人的愈後情況，及時給予關心和幫助。②徵求病人對醫療服務的意見和建議。③瞭解醫務人員有否收受紅包現象。通過整理、記錄，及時把通話內容錄入電腦存檔，做為重要資源，以備日後查用。醫院每月、每季度、每半年、每一年各總結、整理一次隨訪資料，並詳細列出各個科室相關時間內共諮詢了多少病人，滿意程度如何、主要意見和問題有哪些等，並上報有關科室和部門，以便採取相應的措施。
3.批量處理功能
橫渡醫院的醫院隨訪系統批量處理功能，主要包括兩種方式，一種是簡訊方式，還有一種是電話方式。在簡訊方式方面，應支援群發功能，系統支援批量選擇病人(手機號碼)，編輯簡訊批量群發。在電話方式方面，應支援批量撥打電話功能。在前一個電話完成後，系統自動按事先設定好的號碼自動撥打下一個電話。
4.醫患簡訊互動平臺
隨訪系統建立了一個與患者可積極互動的簡訊平臺。在系統主動隨訪後，對於患者的簡訊回覆，系統要求支援和保證病人使用手機編輯簡訊通過簡訊通道(例如傳送給某一固定的簡訊號碼)上傳至隨訪系統，操作人員能夠查詢和瀏覽所有病人手機上傳的待回覆的簡訊，並加以確認接收、編輯簡訊回覆。對於患者的電話回覆，系統支援即時彈出該患者的基本資訊資料，隨訪人員可及時獲知該患者相關資料，使溝通更有針對性。隨訪系統業務流程，患者出院時，隨訪系統首先從門診系統或電子病歷系統中匯入基本患者資料，建立“隨訪病例”。
二、橫渡醫院隨訪系統解決方案
橫渡醫院隨訪系統通過專業的隨訪模板，可以最大程度上降低醫護人員在隨訪上的工作負擔，可以比較輕鬆地對大批量(甚至是100%)的出院患者進行簡訊跟蹤隨訪，進而有效地改善醫患關係，提高患者對於醫院的忠誠度，保持並提高醫院的病員量。具體說來，橫渡醫院隨訪系統解決方案，從實現持續性跟蹤專業指導、調查患者對醫院的滿意度、大宗病歷應實行長期跟蹤和以互動方式解答患者問題四個方面入手，下文將逐一進行分析。
1.實現持續性跟蹤專業指導
對患者的定製化隨訪，實現持續性跟蹤與專業指導，有效改善醫患關係。醫院通過該系統的應用，可以為出院患者定期傳送與其疾病相關的專業指導，包含以下內容：定期檢查、定期用藥、定期門診、出院管理常見問題的解答與指導、疾病理論知識查詢。由於醫護人員工作緊張，能夠投入到隨訪中的時間與精力有限，本系統通過使用隨訪模板，使得每一種特定疾病的隨訪方式“模式化”，也就是形成隨訪標準。由於不同醫院臨床治療與隨訪方式的差別，系統中可以支援標準的隨訪庫，同時也能夠支援醫院自身的定製模板，形成符合不同醫院習慣的隨訪庫。
2.調查患者對醫院的滿意度
醫院之間的競爭日趨激烈，人們選擇醫院就醫，就像買商品一樣，不僅要求產品質量有保證，又要求有完善的售後服務。對現代醫院來說，在醫療質量保證的前提下，競爭成敗的關鍵就是服務。各醫院都已深刻認識到這一點，努力在“跟蹤服務”上做好文章，做足文章。通過電話回訪，使病人出院後也能感受到醫院“一切以病人為中心”的人文關懷和充滿人情味的“跟蹤服務”。對於調查患者對醫院的滿意度，在橫渡醫院中，患者對於醫院各方面滿意度的調查，衛生廳要求醫院定期對患者進行滿意度隨訪調查，從之前的人工調查過渡到現在的系統調查，節省了大量的人力，時間，更加強了統計結果的正確性和快速性。 3.大宗病例應實行長期跟蹤
對於大宗病例的長期跟蹤，有利於醫學研究。在醫療實踐中某些疾病具有重要的研究價值，需要較長期地進行跟蹤隨訪對大宗病例的療效和預後進行綜合分析，但以往由於患者出院失去聯絡，無法獲得出院後的第一手資料。同時傳統的隨訪模式很難做到對患者長期、不間斷的跟蹤，使得隨訪獲得的資料不完整。通過這一隨訪平臺，醫師可以對重點病例或大宗病例有針對性地定製跟蹤隨訪計劃，督促患者按時將病情、相關檢查資料等情況傳送回醫院，有利於患者治療康復的同時，也有助與醫學領域裡的相關研究工作。
4.以互動方式解答患者問題
以互動方式解答患者的各種問題，減少不必要的醫院就醫。患者在離開醫院後往往對自身的疾病仍有很多問題，而這些問題以往一般難以得到專業的解答。特別是針對異地就醫的患者，在返回居住地後對於疾病相關問題沒有很好地諮詢渠道，往往會導致病情延誤。而在某些情況下，當患者無法獲得及時諮詢時只能選擇再次前往醫院就醫，而這往往是並不需要的，即加重了醫院的負擔，也不利於患者的休息與康復。通過這一隨訪平臺的應用，患者可以將需要諮詢的問題以簡訊形式傳送到專門的服務號碼，系統會自動將其轉送到原就醫醫院，由專業醫師負責解答，患者支付一定的費用，便可以獲得醫生的專業指導，對於某些問題這一方式可以是非常高效的，比如術後出院患者傷口出現小的異常，可以諮詢醫師是否需要返回醫院進行特殊處理，還是屬於正常現象等等。
檢驗科消毒隔離制度
1.工作人員上班時間必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋，帶口罩，手套。
2.使用合格的一次性檢驗用品，用後進行無害化處理。
3.嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶;微量採血應做到一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。
4.無菌物品如棉籤、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟後使用時間不得超過24小時。使用後的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
5.各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本應分類處理。
6.報告單應消毒後發放。
7.檢驗人員結束操作後應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
8.保持室內清潔衛生。每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免汙染;在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表汙染時，應立即處理，防止擴散，並視汙染情況向上級報告。
洗衣房消毒隔離制度
1..洗滌區、壓熨、摺疊區、清潔衣物存放區佈局合理，潔汙分開，通風良好。物流由汙到潔，順行通過，不得逆流。
2.指定地點收集汙物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔汙分開，每日清洗消毒。
3.認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液汙染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒採用含氯消毒劑，消毒時間不少於30分鐘;消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒汙染物品有效氯含量≥500mg/L,煮沸消毒為20—30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病汙染的衣物，封閉運輸，先消毒後清洗。
4.清潔被服專區存放。
5.工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每週大掃除。
6.工作人員作好個人防護，每日洗澡更衣，接觸汙物後洗手。
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