一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。
三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
四、主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
會診制度
一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每週舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
四、科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
五、全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑑性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次， 由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診;
三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯絡安排後再予轉院。
五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
三級醫師查房制度
一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
二、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每週2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師) 臨時檢查患者。
四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內檢視患者，主治醫師應在48小時內檢視患者並提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內檢視患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。
六、查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;瞭解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師(副主任醫師)查房。要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
一、醫院要對每年新分到崗的職工實行崗前培訓。崗前集中培訓的時間不得少於一週。
二、崗前職業教育主要內容：
1.政治思想教育;2.醫療衛生事業的方針政策教育;3.醫德規範教育;4.醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責;5.當地醫療衛生工作概況及本院情況;6.現代醫院管理和發展的有關內容。
三、崗前培訓要由院方考核，合格者方可上崗。
四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。
五、崗前培訓集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，並在轉正前作出評價。
病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。
1、住院病人均應佩戴腕帶作為身份識別標識。
2、腕帶佩戴規範
目的:(1)病人流動過程中能被正確識別(如加床、轉床、手術、外出檢查等);(2)有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對;(3)意識模糊或不清者能被正確識別;(4)確保母嬰的唯一性，防止相互混淆;(5)醫生查房時準確快速地確認病人、讀取病人資訊。
①手術病人(包括微創手術)、危重病人以及過敏性體質病人務必佩帶腕帶，作為病人識別標誌。
②腕帶填入的識別資訊務必經兩人核對後方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經兩人核對。
③按操作規範給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，鬆緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶(在醫院死亡病人需經家屬確認屍體後才去除)
④執行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。
附:國際病人安全目標管理規程
(一)目的
保證醫院相關運作流程和政策貼合國際病安全目標的要求，透過有效的監控措施，保證在實際工作中能夠得到執行，以確保病人安全，減少意外事件的發生。
(二)標準
1、正確識別病人:要使用至少兩套病人識別碼
(1)當給病人用藥、輸血或輸血製品、抽血標本或採集其他臨床檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時，至少要有兩套病人識別碼。
(2)住院病人使用住院號(性別或年齡)和病人姓名作為病人的識別碼，在病人入院時記錄在腕帶上;急診搶救室的病人使用病人的姓名(對於身份不明的昏迷病人，由接診的醫護人員臨時命名)和門診號作為病人的標識碼，在病人進行搶救室時記錄在手腕帶上;門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼能夠作為病人識別的補充資訊，當使用識別碼有困難時可選取這些補充資訊，詢問病人後再與這些資訊進行核對。患者身份識別制度。在核對病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什麼名字?“讓病人回答，然後將病人的回答與手中資訊進行核對。
(3)放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、姓名等其他貼合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內務必統一，並在科室管理規程中書面寫明政策。
(4)在病人的血袋、藥袋和標本的標籤上要寫明(或打印出)進行病人的識別碼，以便與病人進行核對
(5)在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。
(6)病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。
2、有效改善相互溝通
(1)在工作只能需執行口頭醫囑或電話醫囑、接到各類的緊急口頭報告時，務必有一個口頭確認過程，護士或接聽報告的人首先要把別人告訴你的資訊寫下來，要有書面記錄，然後大聲複述一遍口頭醫囑的全部資料、各類檢查緊急的口頭報告資料，對方確認無誤。
(2)醫院允許在病人搶救、中深度鎮靜治療、手術時使用口頭醫囑。在緊急狀況下，在醫師不能立即到達又需要立即處理時能夠使用電話醫囑，其他狀況不準口頭醫囑或電話醫囑。原則上儘量減少使用電話醫囑，患者出現病情變化，下級醫生請示上級醫生後，上級醫生在電話中下達的醫囑要由值班醫生或管床醫生下達書面醫囑後護士才能執行，而且要在病程記錄中記錄相關資料。
(3)口頭或電話醫囑下達後，護士即要立即書面記錄(可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上)，並根據書面記錄資料大聲複述給下達醫囑的醫生後，聽到複述醫囑後，醫生要明確示意，經確認無誤後護士執行。在個性緊急且人手緊張的狀況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑，事後立即補記醫囑資料。口頭或電話醫囑要在病人搶救完成後六小時內在電腦系統內補錄，並列印簽字。手術病人的口頭醫囑單要求下達醫囑的醫生和執行護士簽字確認，並存入病歷中儲存。
(4)所有急診檢驗結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果(簡稱危急值)需要及時通知臨床醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值得專案名稱、臨界值、報告流程和報告職責人。並以書面的形式確認，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告能夠透過lis系統自動控制，並提醒檢驗師。所有急診檢查專案的結果和/危急值結果的書面報告要在稽核後立即傳送，並電話通知臨床科室，以便醫師及時得到相關報告。
(5)臨床科室工作人員，包括醫師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告後，要有書面記錄，並將記錄的資料大聲複述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄的資料包括病人姓名、住院號、檢查專案名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫生或值班醫生的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。
(6)主管醫生或值班醫生接到檢查專案高危報告後，要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫生或科主任請示報告，並在病程記錄中記載。
(7)在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時，需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體徵、基本病情、病人可能需要的特殊醫療裝置(氧氣、心電監護、呼吸機能)以及病區問的其他相關資訊等告知病區，病區接電話人員要有書面記錄並大聲複述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫護應相互告知。其他狀況下進行的電話溝通要按<醫療工作電話溝通記錄管理規程>進行記錄。
3、消除手術錯誤
(1)手術前暫停:為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。
(2)手術前核對
①為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的資料，一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室，手術需要的所有醫療文書齊全，醫療裝置已準備好且功能正常。
②在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進行，手術病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、麻醉師、巡迴護士一齊根據<手術護理記錄>中“手術前核對清單”中的資料進行逐項核對，核對資料由巡迴護士記錄，並將參與核對人員名單記錄。
③門、急診的小手術應在手術前由病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、治療護士一齊核對，核對資料由治療護士記錄在<門急診、介入手術護理記錄單>中，並將參與核對人員名單進行記錄。
④當核對清單內的專案無法透過(填“否”)時，手術不得進行，如果在特殊狀況下仍需手術時，要經過醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶救病人生命為主要職責，能夠先搶救，後報告。
(3)術前手術標記:所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。標記要精確、清晰可見，可能狀況下由病人講出病變部位。
①住院病人由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫生在門急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的狀況下能夠在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。
②手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要準確、清晰，鋪單後還能夠看得清楚。手術標記要使用藍色和紫色油性標記筆。
③手術標記筆應放在各病區的指定地點，每位醫生都要明白具體地點，每位術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備消毒後的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術標記，不准它用。
③其他操作或治療如有左右區分，在操作或治療時容易發生部位錯誤時也需標記，如區域性熱療、胸穿、腰穿等狀況。
4、減少病人跌倒風險
(1)建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風險評估。
(2)門、急診病人對病人進行跌倒風險的評估和記錄，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育，並採取相應的防範措施。
(3)住院病人
①每位住院病人的初次護理評估中務必包括對病人跌倒的風險評估(新生兒除外)。跌倒風險評估資料包括病人的年齡、意識狀況、走動潛力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物使用狀況、環境設施狀況等引起跌倒的風險因素，並對病人及家屬進行預防跌倒宣教，且要有記錄。
②所有跌倒高危病人均須進行動態評估，病人出現下列狀況需隨時評估:轉入病人、病情變化(如手術後，意識、活動、自我照顧潛力等改變)、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/、調血糖等藥物時、跌倒後、分值發生變化時、更換陪人或家屬時;同時對病人家屬進行預防跌倒教育，並有書面記錄。
③對於跌倒風險的病人要在床頭掛標識醫院牌，並根據醫院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執行。
④病人跌倒發生後護士要對病人是否受傷、受傷的程度進行評估，如有受傷立即通知主管醫生或值班醫生，對病人的傷情進行進一步評估，並進行相應處理。同時要對病人進行相關的健康教育和採取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告。報告資料包括:跌倒發生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體推薦。
⑤總務、基建後勤要確定哪些環境因素和裝置因素是引起病人跌倒的高危因素，定時巡查評估，同時要培訓和教育醫務人員，尤其是病區護士發現病人跌倒的高危環境和裝置因素存在時，及時通知後勤進行處理。
⑥護理部、醫務科每月對導致病人跌倒的因素進行分析，提出改善意見，並報院安全管理委員會批准後相關部門執行。
⑦科主任和護士長要對員工，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫護人員對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。
⑧護理部、醫教科等職能部門聯合制定預防病人跌倒的指引。
第一章 總則
第一條 為規範和加強衛生部預算管理醫院(以下簡稱醫院)醫學裝備管理工作，促進醫學裝備合理配置、安全與有效利用，充分發揮使用效益，保障醫院健康發展，根據《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》(衛規財發〔x1〕24號)規定，結合醫院實際情況，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的醫學裝備，是指醫院中用於醫療、教學、科研、預防、保健等工作，具有衛生專業技術特徵的儀器裝置、器械、耗材和醫學資訊系統等的總稱。
第三條 醫院利用各種來源資金購置、接受捐贈和調撥的醫學裝備，均應當按照本辦法實施管理。
第四條 醫學裝備管理應當遵循統一領導、歸口管理、分級負責、權責一致的原則。
第五條 醫學裝備是醫院各項工作的物質基礎和重要保障。醫院應當建立健全醫學裝備管理制度，加強人力配備，提高醫學裝備管理能力和應用技術水平。
第二章 機構與職責
第六條 醫院醫學裝備管理實行院領導、醫學裝備管理處室和使用科室三級負責管理體制。
第七條 醫院應當設定專門的醫學裝備管理處室，由院領導直接負責，並依據醫院規模、管理任務配備數量適宜的專業技術人員，承擔計劃、採購、保管、維修、質控等職能。
第八條 醫學裝備工作主管院領導主要職責包括：
(一)貫徹、執行國家有關醫學裝備管理的法律法規、規章制度和政策。
(二)按照分工許可權，領導本院醫學裝備管理工作，加強隊伍建設和工作考評，協調院內相關部門工作。
(三)對應當集體決策的重大事項，提交院領導班子集體決策。
第九條 醫學裝備管理處室主要職責包括：
(一)根據國家有關規定，建立完善本院醫學裝備管理工作制度並監督執行;
(二)負責本院醫學裝備配置規劃和年度計劃的制訂、實施等工作;
(三)負責本院醫學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理;
(四)保障醫學裝備正常使用;
(五)收集相關政策法規和醫學裝備資訊，提供決策參考依據;
(六)組織本院醫學裝備管理相關人員專業培訓;
(七)完成院領導交辦的其他工作。
第十條 醫學裝備使用科室主要職責包括：
(一)設有專職或兼職管理人員，在醫學裝備管理處室的指導下，具體負責本科室醫學裝備日常管理工作。
(二)制訂本科室醫學裝備購置需求計劃。
(三)配合做好醫學裝備安裝、除錯、驗收、維護和建檔等工作。
(四)做好醫學裝備使用、保管等工作，保證醫學裝備安全執行。
(五)完成院領導交辦的其他工作。
第十一條 醫院應當設立醫學裝備管理委員會。委員會由院領導、醫學裝備管理處室及有關科室人員和專家組成，負責對本院醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃、採購活動等重大事項進行評估、論證和諮詢。
第三章 計劃與採購管理
第十二條 醫院要注重常規醫學裝備配備，以滿足基本醫療服務需求為導向，優先配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備，推行資源共享，杜絕盲目配置。
第十三條 醫學裝備管理處室應當根據本院功能、規模和事業總體發展規劃，科學制訂醫學裝備發展規劃，有計劃分重點逐步實施。
第十四條 使用科室提出醫學裝備年度購置需求計劃，按照工作急需程度排序，提交醫學裝備管理處室。
第十五條 醫學裝備管理處室根據本院醫學裝備發展規劃和年度預算，對各使用科室醫學裝備購置需求計劃進行稽核，編制全院年度裝備計劃和採購實施計劃。
第十六條 單價在1萬元及以上或一次批量價格在5萬元及以上的醫學裝備均應當納入年度裝備計劃管理。
第十七條 單價在50萬元及以上的醫學裝備購置計劃，應當進行可行性論證。論證內容應當包括配置必要性、可行性、社會和經濟效益、預期使用情況、人員資質等。
第十八條 醫學裝備管理處室應當將醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和採購實施計劃提交醫學裝備管理委員會研究討論後，報主管院長稽核並提交院務會審定。
第十九條 醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和採購實施計劃應當經院務會研究批准後，方可執行，不得隨意更改。
第二十條 醫院要按照公開透明、公平競爭、客觀公正和誠實信用的原則，加強醫學裝備採購管理，建立醫學裝備採購論證、技術評估制度。
第二十一條 醫院應當加強預算管理，嚴格執行年度裝備計劃和採購實施計劃。未列入計劃的專案，原則上不得安排採購。因特殊情況確需計劃外採購的，應當嚴格論證審批。
第二十二條 醫院應當建立採購流程內部控制制度。紀檢、監察、審計等處室要加強對採購過程的監督。
第二十三條 醫院購置醫學裝備應當按照《中華人民共和國政府採購法》規定的程式進行採購。
第二十四條 國家規定須實行集中採購的醫學裝備，必須實行集中採購。
第二十五條 未實行集中採購的醫學裝備，應當首選公開招標方式採購。不具備公開招標條件的，可以按照國家有關規定選擇其他方式進行採購。
第二十六條 因突發公共事件等應急情況需要緊急採購的，醫院應當按照主管部門制定的應急採購預案執行。
第二十七條 採購進口醫學裝備的，應當按照《政府採購進口產品管理辦法》相關規定獲得採購進口產品核准。進口醫學裝備屬於國家規定的機電產品範圍的，應當按照《進口機電產品管理辦法》相關規定執行。
第二十八條 採購醫學裝備屬於輻射源產品管理目錄的，應當取得輻射安全許可證;屬於計量產品管理目錄的，應當取得計量合格證明;屬於大型醫用裝置管理品目的，應當取得配置許可。
第二十九條 醫院應當加強一次性使用無菌器械採購記錄管理。採購記錄內容應當包括企業名稱、產品名稱、原產地、規格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、採購日期等，確保可追溯每批產品的進貨來源。
第三十條 醫院應當加強醫學裝備採購合同規範管理，保證採購裝備的質量，嚴格防範各類風險，確保資金安全。
第三十一條 醫院應當加強供貨商資質管理，建立供貨商評價和淘汰機制，形成合格供貨商名單。
第四章 驗收管理
第三十二條 醫學裝備驗收是醫學裝備投入使用之前的
關鍵環節，醫院應當嚴格執行驗收程式，確保驗收質量。
第三十三條 醫學裝備驗收工作一般由醫學裝備管理處室組織使用科室和供應商共同完成。技術複雜的醫學裝備驗收，可請具備相應技術能力的第三方機構共同參加。
第三十四條 醫學裝備驗收前，驗收工作人員應當詳細閱讀醫學裝備採購合同和相關技術資料，熟悉瞭解醫學裝備各項技術引數、效能和安裝條件。
第三十五條 對安裝機房有特殊要求的醫學裝備，應當按照安裝圖紙要求做好機房佈局改造、室內裝修、水、電、氣和防護等準備。
第三十六條 醫學裝備驗收包括到貨驗收和效能驗收。
(一)到貨驗收主要內容包括：
1.查驗外包裝、合同號、箱件數、收貨單位名稱、品名、貨號、批次及相關資料;
2.開箱查驗醫學裝備品名、規格、數量、外觀、技術資料、出廠日期、出廠編號等。
(二)效能驗收主要內容包括：
1.驗證醫學裝備功能;
2.驗證醫學裝備技術引數和效能指標。
第三十七條 醫學裝備驗收過程應當做好現場記錄，留存必要影像資料。
第三十八條 屬於國家規定商檢範圍的進口醫學裝備，到貨後應當及時向所在地商檢部門申請檢驗。檢驗結果作為驗收工作內容和依據。
第三十九條 對醫學裝備驗收中發現的問題，按照採購合同規定屬於供應商責任的，醫院應當及時辦理換貨、退貨、索賠等事宜。
第四十條 醫學裝備驗收結束，應當填寫詳細驗收報告，由各方驗收人員簽字確認，並按照規定及時辦理貨款支付和固定資產入賬手續。
第四十一條 醫學裝備到貨後，應當及時完成安裝和驗收。進口醫學裝備驗收應當在索賠期限前15天完成。
第五章 質量保障管理
第四十二條 醫院應當加強醫學裝備質量保障工作的組織領導，增強安全意識，保證必要的人力和物力，確保在用醫學裝備狀態正常，滿足臨床使用安全有效的要求。
第四十三條 醫院應當建立醫學裝備使用人員操作培訓與考核制度，加強醫學裝備使用人員操作培訓工作，為醫學裝備臨床使用提供技術支援與諮詢服務。
第四十四條 醫學裝備質量保障工作應當遵循依法合規、分級管理、預防為主、科學規範的原則。
第四十五條 醫院應當建立醫學裝備風險管理和風險評估制度，依據醫學裝備風險級別和風險評估結果制訂醫學裝備質量保障實施方案，實行分級管理。
第四十六條 醫學裝備根據以下特徵劃分風險等級：
(一)功能影響：反映醫學裝備用於臨床診療活動時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程度;
(二)物理風險：反映醫學裝備發生故障時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程度;
(三)設計屬性：反映醫學裝備自身風險屬性或生產商對維護保養的要求;
(四)故障頻率：反映既往醫學裝備發生故障或安全事件的情況。
第四十七條 醫學裝備風險分為三級：
(一)I級為低風險級別，是指通過常規管理可以保障安全性、有效性，發生故障不會或不易對患者和使用人員造成損害的醫學裝備。
(二)II級為中等風險級別，是指需要採取特定措施將風險控制在可接受水平的醫學裝備。
(三)III級為高風險級別，是指直接與患者和使用人員生命安全相關，具有較高潛在危險，必須嚴格管理和控制風險的醫學裝備。主要包括生命支援類、植入類、滅菌類、輻射類和大型醫用裝置。
第四十八條 醫院應當逐步建立和完善醫學裝備質量控制技術規範。
第四十九條 醫院應當定期開展在用醫學裝備預防性維護，確保醫學裝備處於最佳工作狀態，保障使用壽命，降低維修成本。
第五十條 預防性維護週期根據醫學裝備屬性、使用頻率和風險等級確定。一般III級風險醫學裝備每半年至少進行1次，II級風險醫學裝備每年至少進行1次，I級風險醫學裝備每2年至少進行1次。國家規定或醫學裝備使用說明有明確要求的，從其規定。
第五十一條 預防性維護工作內容一般包括外觀檢查、清潔保養、功能檢查、效能測試校準、電氣安全檢查和醫學裝備使用說明要求的其他內容。
第五十二條 預防性維護應當由具備技術能力的醫學工程技術人員、供應商或委託具備相應技術能力的第三方機構定期執行。
第五十三條 醫學裝備管理處室應當定期對在用醫學裝備進行巡檢，及時發現問題並及時處理，防止醫學裝備故障和減少安全事件發生率。
第五十四條 醫院根據實際情況決定醫學裝備維修方式。對不同醫學裝備，可以選擇自主維修、供應商維修或第三方維修。醫院應當提高自主維修能力。
第五十五條 醫學裝備管理處室應當加強維修工作管理。使用科室報修後，由醫學裝備管理處室進行檢測、分析，確定維修方案並及時修復。
第五十六條 醫學裝備修復後，應當進行相應的技術指標校驗或計量檢定，確保醫學裝備效能可靠，使用安全。
第五十七條 醫院應當優化維修工作流程，提高響應速度，縮短醫學裝備怠機時間。
第五十八條 醫院應當制訂生命支援類、急救類醫學裝備應急預案，保障臨床工作需要。
第五十九條 醫院不得使用無合格證明、過期、失效、淘汰、報廢的醫學裝備。
第六十條 醫學裝備管理處室應當如實記錄醫學裝備質量保障工作，及時整理納入醫學裝備技術檔案。主要包括：
(一)醫學裝備質量檢測原始記錄;
(二)醫學裝備計量記錄;
(三)醫學裝備預防性維護記錄;
(四)醫學裝備巡檢記錄;
(五)醫學裝備故障記錄;
(六)醫學裝備維修記錄;
(七)醫學裝備安全事件報告記錄。
第六十一條 醫學裝備使用科室應當加強在用醫學裝備的日常維護保養。日常維護保養不得替代必要的預防性維護和巡檢工作。
第六十二條 醫院應當按照客觀真實、定量為主、綜合分析和適用可行的原則建立醫學裝備使用評價制度，促進醫學裝備合理應用，提高裝置購置選型的科學性，減少資源浪費。
對長期閒置不用、低效運轉或超標準配置的醫學裝備，醫學裝備管理處室應當在本院內調劑使用。
第六十三條 醫院應當加強對大型醫用裝置使用評價工作，結合醫院實際，制訂評價考核辦法，完善評價體系。評價內容應當包括工作效率、配置效率、社會效益和經濟效益4個方面。
第六章 處置管理
第六十四條 醫學裝備處置是指醫院對佔有、使用的醫學裝備進行產權轉讓或登出的行為。
第六十五條 醫學裝備處置方式包括：調撥、捐贈和報廢報損等。
第六十六條 醫院處置醫學裝備，應當按照中央級事業單位國有資產處置管理有關規定，嚴格履行審批手續，未經批准不得自行處置。處置海關監管期內的進口免稅醫學裝備，應當按照海關相關規定執行。
第六十七條 對符合下列情形之一的醫學裝備，應當予以調撥：
(一)長期閒置不用、低效運轉或超標準配置的醫學裝備;
(二)因醫院撤銷、合併、分立而移交的醫學裝備;
(三)因醫院隸屬關係改變需要劃轉的醫學裝備。
第六十八條 在使用期限內，但技術落後，功能已不能滿足本院工作需要的醫學裝備，可予以調撥。
第六十九條 醫院依據國家有關規定，按照審批許可權報批後，可對外捐贈、調撥未變質殘損和未過期報廢的醫學裝備。
第七十條 對符合下列情形之一的醫學裝備，應當予以報廢：
(一)使用期超過折舊期，使用中損耗過高，效率低，或計量、質量檢測不合格且無法修復的;
(二)嚴重損壞無法修復，或經修復無法達到質量安全指標的;
(三)嚴重汙染環境，或不能安全運轉，可能危害人身安全與健康且無改造價值的;
(四)超過使用壽命的;
(五)國家規定必須淘汰的。
第七十一條 對符合下列情形之一的醫學裝備，可予以報廢：
(一)在使用期限內，裝置無故障，但支援執行的關鍵耗材在市場上無法購買到，導致裝置無法正常使用的;
(二)在使用期限內，裝置發生故障，但維修費用過高，接近或超過重置成本。
第七十二條 對經批准報廢的醫學裝備，醫院應當按照公開、安全、環保、高效的原則予以處理，不得向其他醫療機構出售、轉讓。
第七十三條 對所有待處置的醫學裝備，應當妥善保管，防止遺失。
第七十四條 對已完成處置的醫學裝備，應當及時辦理固定資產賬務手續。
第七章 醫用耗材管理
第七十五條 醫院應當建立醫用耗材准入制度，加強植入類耗材等醫用高值耗材管理。屬於集中採購目錄內的，醫學裝備管理處室應當按照有關規定執行。不在集中採購目錄內但確需使用的，醫學裝備管理處室應當組織專家嚴格論證，並嚴格履行相關程式。
第七十六條 醫院應當嚴格執行醫用耗材入出庫管理制度。嚴格核對訂貨資訊與實物一致性，包括數量、規格、外觀、效期、批次等，驗收無誤後方可辦理入庫手續。按照先進先出的原則，資訊稽核無誤後方可辦理出庫手續。
第七十七條 醫用耗材倉儲空間應當實行分割槽分類管理，嚴格執行醫用耗材貯存要求，確保安全儲存。
第七十八條 醫學裝備管理處室應當根據本院醫療工作和管理需求，合理制訂計劃，設定醫用耗材安全庫存，及時補貨，保障臨床工作需要。
第七十九條 醫用耗材庫存應當定期盤點，保證賬實相符，及時發現近效期產品、滯用產品並進行處理。
第八十條 醫療衛生技術人員使用醫用耗材時，應當認真核對其規格、型號、消毒或者有效日期等，並進行登記。
第八十一條 使用過的一次性醫用耗材應當及時毀形。屬於醫療廢物的，應當嚴格按照醫療廢物管理有關規定處理。
第八十二條 醫院應當利用資訊化技術加強醫用耗材全流程監控，建立醫用耗材追溯制度。
第八十三條 醫院應當加強醫用耗材臨床應用培訓，確保使用安全。
第八十四條 醫院應當加強醫用耗材不良事件的監控和分析，發現問題及時上報主管部門。
第八章 檔案管理
第八十五條 醫學裝備檔案是醫學裝備管理工作的重要依據和基本資訊。醫院應當按照集中統一的原則，健全醫學裝備檔案管理制度，確保醫學裝備檔案完整、明晰和準確。
第八十六條 醫院應當設定適宜的醫學裝備檔案儲存場所，設有專人管理。
第八十七條 醫學裝備檔案包括管理檔案和技術檔案。
(一)管理檔案包括：
1.衛生行政部門、主管部門印發的與醫學裝備管理工作相關的檔案;
2.醫院醫學裝備管理規章制度等檔案;
3.醫院醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和採購實施計劃以及相關的會議紀要、審批報告;
4.醫院醫學裝備管理工作相關的工作計劃、總結、報告、請示、批覆、會議記錄、統計報表等資料。
(二)技術檔案包括：
1.醫學裝備申購資料：申請報告、論證報告、購置計劃、上級部門批覆等;
2.醫學裝備採購資料：招標投標檔案、評標報告、採購記錄、購置合同、發票影印件、進口產品論證報告及批覆、進口產品商檢記錄等;
3.醫學裝備技術資料：配置清單、安裝驗收報告、產品說明書、使用手冊、維修手冊、線路圖等;
4.醫學裝備執行資料：計量檢測報告、維修維護記錄、質量控制記錄、維保合同等;
5.醫學裝備處置資料：報廢、調撥、捐贈等申請及批覆。
第八十八條 單價在5萬元及以上的醫學裝備應當建立技術檔案。
第八十九條 按照國家檔案管理相關規定和本辦法規定，需要立卷歸檔的資料應當收集齊全、集中管理，任何人不得據為己有或者拒絕歸檔。
第九十條 醫學裝備管理處室應當在醫學裝備管理活動中及時記錄、補充和完善醫學裝備檔案。
第九十一條 醫院應當建立醫學裝備管理檔案借閱登記制度。借閱檔案必須履行借閱手續，原則上檔案應當在檔案室內進行查閱。如需複製、外借須提出申請，由分管領導批准後方可借出。
第九十二條 借閱人應當妥善保管醫學裝備檔案，不得塗改、拆散、遺失檔案。借閱檔案應當及時歸還，借用時間一般不得超過10天。
第九十三條 醫院應當加強醫學裝備檔案管理交接工作，確保檔案完整、連續。任何人不得因工作變動、離職或退休等，擅自帶走或銷燬醫學裝備檔案。
第九十四條 因對口支援等工作需要，醫院對外調撥或捐贈醫學裝備時，與醫學裝備質量保障相關的技術資料、執行資料等醫學裝備檔案，應當一併移交。醫院根據實際需要，可備份留存。
第九十五條 醫學裝備報廢后，醫學裝備管理處室應當歸集、整理完整的技術檔案移交醫院檔案管理處室，按照規定年限儲存。
第九十六條 醫院應當加強醫學裝備檔案管理能力建設，充分發揮醫學裝備檔案的作用，開展資料彙總、整理和分析等資訊統計工作，為醫院醫學裝備管理工作提供依據和決策參考。
第九章監督管理
第九十七條 衛生部對各醫院執行本辦法情況進行檢查，指導各醫院醫學裝備管理工作。
第九十八條 醫院所在地省級衛生行政部門要加強對各醫院醫學裝備管理工作的監督檢查和評價考核。
第九十九條 對在醫學裝備管理工作中作出重大貢獻的處室與個人，應當給予適當獎勵。
第一百條 對違反本辦法規定，或制度不健全、管理不善、職責落實不到位的醫院，由衛生行政部門視情節嚴重程度，對其主要責任人和工作人員給予批評教育或相應紀律處分。
第一百零一條 對違反本辦法規定，不認真履行醫學裝備管理職責、違反操作規程造成醫學裝備人為損壞或保管不當造成遺失的工作人員，應當視情節嚴重程度，給予批評教育或相應紀律處分。
第十章 附則
第一百零二條 本辦法適用於衛生部預算管理醫院。其他醫療衛生機構可參照執行。
第一百零三條 本辦法由衛生部負責解釋。
第一百零四條 各醫院可根據本辦法規定，制訂本院實施細則。
第一百零五條 本辦法自發布之日起執行。
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