一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。
三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
四、主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
會診制度
一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每週舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
四、科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
五、全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑑性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次， 由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
一、醫院要對每年新分到崗的職工實行崗前培訓。崗前集中培訓的時間不得少於一週。
二、崗前職業教育主要內容：
1.政治思想教育;2.醫療衛生事業的方針政策教育;3.醫德規範教育;4.醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責;5.當地醫療衛生工作概況及本院情況;6.現代醫院管理和發展的有關內容。
三、崗前培訓要由院方考核，合格者方可上崗。
四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。
五、崗前培訓集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，並在轉正前作出評價。
一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診;
三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。
四、對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯絡安排後再予轉院。
五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
三級醫師查房制度
一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
二、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每週2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師) 臨時檢查患者。
四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內檢視患者，主治醫師應在48小時內檢視患者並提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內檢視患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。
六、查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;瞭解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師(副主任醫師)查房。要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
醫院的分級護理制度
住院病人的病情千差萬別，生活自理的潛力也有不同。為了對不同病人給予不同的護理和照顧，在長期護理實踐中，逐漸構成了把病人分為等級，按等級進行護理的做法，國家衛生部已將其定為制度，即“分級護理制度”。這就是說，等級護理就是按照國家衛生部統一制定的分級護理標準和要求，對不同病情的病人，實施相應的護理和照顧的制度。
等級護理共分為4級，即個性護理(個性專護)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院後，由醫生根據病情決定護理等級，下達醫囑，並分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記，提示護士根據醫囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面分別講一講不同護理級別的不同要求。
1、個性護理(特護)用大紅色標記，凡病情危重或重大手術後的病人，隨時可能發生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不必須都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應思考自己的負擔潛力。
2、一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既瞭解病情和治療狀況，又幫忙飲食起居。根據病情需要幫忙病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適於病情穩定的重症恢復期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。
4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。
1 主題內容與適用範圍
本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品。消毒劑、汙水、汙物處理衛生標準。本標準適用於各級各類醫療、保健、衛生防疫機構。
2 引用標準
GB 4789.4 食品衛生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗
GB 4789.11 食品衛生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗
GB 4789.28 食品衛生微生物學檢驗 染色法、培養基和試劑
GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定
GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌
GB 7918. 5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌
GB J 48 醫院汙水排放標準(試行)
3 術語
3.1 消毒衛生標準
不同物件經消毒與滅菌處理後，允許殘留微生物的最高數量。
3.2 層流潔淨手術室及層流潔淨病房
採用層流空氣淨化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間後流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。
3.3 重症監護病房
採用現代化儀器、裝置，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。
3.4 保護性隔離房間
為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。
3.5 供應室清潔區
滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。
3.6 供應室無菌區
滅菌後，供應室內無菌物品存放的區域。
3.7 消毒劑
能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒;不能殺滅細菌芽抱的藥物。
4 衛生標準
4.1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衛生標準
4.1.1細菌菌落總數
允許檢出值見表l.
表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準
4.1.2 致病性微生物
不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑汙染情況下進行相應指標的檢測。
母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出沙門氏菌。
4.2 醫療用品衛生標準
4.2.1 進入人體無菌組織、器官或接觸破損面板、粘膜的醫療用品必須無菌。
4.2.2 接觸粘膜的醫療用品
細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2;致病性微生物不得檢出。
4、2.3 接觸面板的醫療用品
細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2;致病性微生物不得檢出。
4.3 使用中消毒劑與無曲器械儲存液衛生標準
4.3.1 使用中消毒劑
細菌菌落總數應≤100cfu/ML;致病性微生物不得檢出。
4.3.2 無菌器械儲存液
必須無菌。
4.4 汙物處理衛牛標準
汙染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品;必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑汙染情況下，進行相應指標的檢測。
4.5 汙水排放標準
按GHJ48(試行)執行。
5 檢查方法
5.1 取樣及檢查方法
按附錄A執行。
6 有關規定
6.l 各級、各類醫療、保健、衛生防疫機構必須執行本標準。並應指定專門科室(部門)負責民體貫徹實
6.2 各級衛生監督、衛生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。
附錄A
取樣及檢查方法
(補充件)
A1 取樣及檢查原則
取樣後必須儘快對別樣品進行相應指標的檢測;送檢時間不得超過6h,若樣品保存於0-4Co條件時。送搶時間不得超過24h。
A2 空氣取樣及檢查方法
A2.1 取樣高度時間
選擇消毒處理後與進行醫療活動之前期間取樣。
A2. 2 採祥高度
與地面垂直高度80-150cm。
A2.3 布點方法
室內面積≤30M2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距牆1m處各取一點;室內面積>30m2，設東、西、南、北、中 5點，其中東、西、南、北點均距牆1m。
A2. 4 取樣方法
用9cm直徑普通營養瓊脂平板在取樣點暴露5min後送檢培養。
A2.5 細菌菌落總數檢查
A2.5.l 普通營養瓊脂培養基
按GB4789.28中3.7條配製。
A2 5.2 檢查方法
參照 GB7918. 2規定執行。
A2.5.3結果計算
5000N
空氣細菌菌落總數(cfu/m3)= AT ...............(A1)
式中： A—一平板面積。 cm2;
T—一平板暴露時間，min;
N—一平均菌落數，cfu/平皿。
A3 物體表面取樣及檢查方法
A3.1 取樣時間
選擇消毒處理後4h內進行取樣。
A3.2 取樣面積
被採表面<100cm2，取全部表而;被採表面≥100cm2,取100cm2。
A3.3取樣方法
用5×5cm2的標準滅菌規格板;放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水平樣液的棉拭子1支，在規格權內橫豎往返各塗抹5次;並隨之轉動棉拭於。連續取樣1-4個規格板面積;剪去手接觸部分，將棉拭於放入裝10ml取樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則採用棉拭子直接塗抹物體的方法取樣。
A3、4 細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A3. 4.1 結果計算
物體表面細菌菌落總數(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數×取樣液稀釋倍數......(A2)
取樣面積(cm2)
A4 醫護人員手採樣及檢查方法
A4.1 取樣時間
在接觸病人、從事醫療活動前進行取樣。
A4. 2 取樣面積及方法
被檢人五指併攏，將浸有無菌生理鹽水取樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回塗擦各兩次(一隻手塗擦面積30cm2〕，並隨之轉動取樣棉試子，剪去手接觸部位;將棉試子放入裝有10ml取樣液的試管內這位。取樣面積按平方釐米(cm2)計算。
A4. 3 細菌菌落總數檢查
按A2. 5規定執行。
A4.3.1 結果計算
手細菌菌落總數(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數×取樣液稀釋倍數......(A3)
30X2
A5 醫療用品取樣及檢查方法
A5、1 取樣時間
在消毒或滅菌處理後，存放有效期內取樣。
A5.2 取樣量及取樣方法
可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液(血)器、注射器和注射計等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水取樣液的棉試子在被檢物體表面塗抹取樣，被採表面<100cm2，取全部表面;被採表面≥100cm2,取100cm2。。
A5.3 無菌檢查
按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。
A5.4 細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A6 使用中消毒劑與無菌器械儲存液
A6.1 取樣時間
採取更換前使用中的消毒劑與無菌器械儲存液。
A6. 2 取樣量及方法
在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混均，對於醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可;對於含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒
劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉;對於洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入
3%(W/V)吐溫80和0.3%卵磷脂;對於醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸;對於含有表面活性劑的各種複方消毒劑，需在肉湯中加入3%( W/V)吐溫80，以中和被檢藥液的殘效作用。
A6.3 細菌菌落總數檢查
按 A2. 5規定執行。
A6、3.1 結果分析
平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板的落數在10個以下，仍可用於消毒處理(但個能用於滅菌)，若每個平板菌落數超過10個，說明每毫升被檢樣液含菌量己超過100個，即不宜再用。
A7 溶血性鏈球菌檢查
參照GB4789. 11執行。
A8 沙門氏菌檢查
參照 GB4789. 4執行。
A9 綠膿桿菌檢查
參照GB7918.4執行
A10 金黃色葡萄球菌檢查
參照GB7918 .5執計。
A11 汙物取樣及檢查方法
A11.1 取樣時問
在消毒或滅菌處理後進行取樣。
A11.2 取樣量及取樣方法
按A5.2執行。
A11.3 檢查方法
可參照A7-A10章進行相應指標的檢測。
A12 汙水、汙泥取樣及檢查方法
按GBJ48(試行)規定執行。
A13 結果判斷
檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格;反之，不符合相應本標準接值者，則判定為檢查個不合格。
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