一、完善管理體系，發揮體系作用
1、為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善三級網路管理體系。
2、將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。
3、制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。
二、醫院感染監測方面
1、病歷監測：控制感染率並減少漏報
2、環境監測方面：對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。
3、消毒滅菌監測：每日對全科使用中消毒液進行監測；對使用中的紫外線燈管進行監測，並執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每週對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。
4、抗生素使用調查：定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。
在xx活動指導下，依法治國、依規辦院、依制建科，20xx年，科室以加強實驗室質量管理和安全管理為重點，強化內部管理，提高檢驗質量，努力為人民群眾提供安全、準確、及時、有效、經濟、便民的衛生服務。
一、工作思路
1、起動新一輪“三甲”複評工作，進一步落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，加強制度建設和內部細節化管理，加強制度的執行、檢查、考核、監督和懲罰力度，進一步優化服務流程，規範服務行為，促進實驗室制度化、規範化和科學化管理程序。
2、進一步加強與臨床的聯絡和溝通，定期舉辦“檢驗臨床科室聯絡會”，定期下發《檢驗與臨床》資料，介紹新專案、新技術以及檢驗前質量控制知識，同時廣泛聽取臨床的意見和建議，建立實驗室與臨床聯絡的長效機制。
3、加強實驗室生物安全管理，增強安全憂患意識；加強職業道德和科室文化建設，建立一支團結、奮進、務實的團隊。
二、工作量和經濟目標:
1、檢驗總人次:較20xx年增長%；
2、總收入:較20xx年增長%；
3、淨利潤:較20xx年增長%；
4、人均淨結餘:較20xx年增長為x%。
三、新工作開展計劃
20xx年科室根據專業發展擬開展新專案:自身免疫性肝病(間接免疫熒光法或免疫印跡法)檢測、染色體fish檢測、真菌的培養與鑑定、g試驗，結核桿菌培養及藥敏試驗、艱難梭菌檢測。根據條件開展部分分子生物技術，用於腫瘤病人的個性化治療及預後監測、一些耐藥基因的檢測、腫瘤遺傳性相關基因的檢測和患此腫瘤的風險率預測。
四、學科建設及人才培養
1、爭取申報成功20xx年衛生廳科研專案x項；完成市級科研專案x項，爭取申請成果鑑定。
2、配合臨床醫教研工作，積極開展新的檢驗專案(x項)和完成部分專案技術革新(x項)，在條件允許下儘量配合臨床科室的科研工作，對部分臨床急需而科室因各種原因暫時還不能開展的檢驗專案進行委託檢驗，充分滿足臨床要求。
3、計劃20xx年科室發表論文x篇以上，其中在統計源和核心期刊發表論文x篇以上，爭取發表sci論文，省級以上學術會議投稿x篇。
4、召開市級質量控制學術會議和市臨床檢驗學術會議各x次，爭取承辦國家級或省級學術會議x次，計劃全年派出參加國際學術會議x次，國內學術會議、短期培訓、參觀學習共x人次。送上級醫院進修深造x人次(血液、細菌)，短期培訓x人次。
5、計劃引進博士研究生x名，碩士研究生x名，招收檢驗住院醫師規培學員x名。
6、完善教師培訓制度，提升帶教老師自身素質及提高老師的技術水平；加強對規培、實習、進修學員的教學管理，從思想、生活、學習等各個方面關心學員，每月進行x次理論講課，嚴格實行出科考試；加強業務學習、“三基”培訓和考核，科內每月組織業務學習，對青年醫師、技師、規規學員x個月進行x次閉卷考試，並進行獎懲。
五、實驗室管理
1、根據“三甲醫院標準”加強實驗室管理。認真落實《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法律、法規和規章、規範，努力完善iso質量體系的建立；落實和貫徹衛生部新版《醫院工作制度與工作職責》，完善各項制度、職責、標準、規範。
2、作好室內質量控制，保證按時、合格完成，不斷提高檢驗質量。積極參加部、省兩級室間質量評價活動和xx省臨床檢驗中心開展的比對活動，省室間質評成績各項保持優秀，衛生部室間質評成績各項保持優秀或良好。
3、繼續申報重點專科，完善科室建設。重視引進和培養優秀人才，加強繼續醫學教育和業務技能培訓，營造良好的`學習氛圍。
4、完善河東分部檢驗專案，提升檢驗能力，保證病人檢驗的方便及時。爭取在河東分部大廳、本部門診大廳及各門診樓層的導醫臺處安裝檢驗報告自助印表機，以便於病人方便快捷列印檢驗報告。爭取協調改善非正班時間病員檢驗標本的採集和送檢流程，減少病人因不熟悉醫院佈局到處尋找檢驗室而造成的診療時間的延長，以及由此而引起的病人不滿意，(希望能在診斷室附近採集標本和列印報告，然後標本由醫院護工送至檢驗科)。進一步優化lis與his系統的介面，方便病人資訊的提取和參考，以提升檢驗結果與臨床的符合度；完善和改進預告系統，準確提示病人排隊等候及報告領取時間地點。
一、根據院感安全生產要求細化院感質量管理措施?
根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制，細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是注射室、口腔科、檢驗科、接種室等重點部門的醫院感染管理工作，又制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感暴發。?
二、根據傳染病的管理要求加強傳染病的院感防控?
在手足口及人感染H7N9禽流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、發熱門診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口及人感染H7N9禽流感醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規範工作程式，特別是對醫務人員以及工勤人員，加強了手足口及人感染H7N9禽流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。
三、環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生監測情況?
院感科對科室內的治療室、化驗室、接種室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對治療室、口腔科、檢驗科、接種室等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的'監測。重要採集空氣、物體表面、衛生手、消毒液、無菌物品、合格率達到100％。
四、加強醫療廢物管理，確保環境安全?
醫院醫療廢物和汙水處置嚴格按照《醫療廢物管理條例》和衛生行政部門關於醫療廢物處置的管理規定，要求回收人員與臨床醫技科室嚴格交接、雙方簽字，用雙層黃色醫用垃圾袋裝好後密閉轉運。實行責任追究制，避免醫療廢物流失，確保醫療安全。要求為工作人員配備必要的個人防護用品，各臨床科室醫療廢棄物分類處置，有交接登記記錄，醫療廢物暫存點符合要求，符合?五防?規定，並嚴格落實清潔消毒措施。
五、院感及傳染病培訓及考核
進行5次醫院感染和傳染病知識培訓，參加人員包括中心醫務人員及鄉村醫生。培訓內容為：院感基礎知識培訓，手足口病消毒隔離知識培訓，人感染H7N9禽流感的院感控制及消毒隔離知識培訓，醫務人員手衛生規範培訓等。
一、加強教育培訓
1、科室每月組織一次醫院感染相關知識培訓，並做好記錄。
2、院感科全年組織院感知識講課兩次，採取多種形式進行全員培訓，試卷考核，提高醫務人員醫院感染防範意識。
3、落實新職工崗前培訓。
4、對衛生員進行醫療廢物收集及職業防護知識培訓。
5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼續教育培訓班，以瞭解全省及全國醫院感染管理工作發展的新趨勢，新動態，提高我院感染管理水平。
二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價
1、各科使用的消毒液根據效能按時更換，器械按規定及時消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規定進行消毒更換。
2、加強醫務人員手衛生的管理工作，不定期下科室檢查醫務人員洗手的依從性。
三、加強院感監測，實行醫院暴發預警報告
1、嚴格《醫院手術部位管理規範》執行，每月進行手術切口感染監測。
2、充分發揮臨床監控管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度。
3、臨床出現醫院感染聚集性病例(同類病例3例)實行醫院感染暴發預警報告，分析並調查傳染源，採取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發生。
4、做好醫務人員的職業防護工作，各科室將每次出現的職業暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。
四、嚴格醫療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕洩漏事件
1、醫療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專人回收有簽字，送醫療廢物暫存處集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，並儲存存根備查。
1、加強領導，成立控制醫院感染管理組織。
（1）成立科室醫院感染管理小組，科主任擔任組長，成員由護士長、科室副主任以及專職人員擔任（兼職控制感染護士等），負責日常科室感染監控工作。
（2）組織學習相關法律法規。如《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療廢物管理條例》《醫院感染管理規範（試行）》等。
（3）培養和提高醫務人員對院內感染的認識，定時組織業務人員的培訓，有計劃的對有關人員進行感染管理教育，特別對新上崗工作人員加強培訓。
2、完善的建築佈局和裝置。
（1）科室要有衛生處置室的設定，病區要有隔離室、衛生間、洗漱間和汙物間，治療室、搶救室的佈局應便於消毒，區分清潔區、半汙染區、汙染區等。
（2）有條件者，對清潔和汙染物品的運輸設立不同的通道。
（3）換藥室、病房、治療室、重症病房等在設定和佈局上應符合預防感染和控制交叉感染的要求。
3、控制醫院內感染的措施。
（1）加強感染源的管理，防止傳染病的流行，院內、病房禁止病人相互之間走訪，減少家屬陪伴，病人所汙染的.物品，尤其是敷料必須妥善處理。
（3）保護易感人群如增加病人的營養，正確處理開放傷口。
4、建立完整的隔離消毒制度、監測制度及無菌技術操作規程。
5、合理使用抗生素。
（1）組織學習《抗菌藥物使用指導原則》及《抗菌藥物使用實施細則》。
（2）儘可能做到根據細菌培養及藥敏試驗結果使用抗菌素，針對對細菌敏感藥使用（即目標用藥）
（3）杜絕廣泛應用和不合理使用抗菌素，使醫務人員認識到抗菌素的合理使用也是控制院內感染主要措施之一。
6、加強病人管理，尤其是危重病人護理。
（1）加強臨床生活護理，注意口腔、面板的護理和大小便的處理，保持病床清潔乾燥。
（2）在進行診斷治療技術操作時，一定要嚴格遵守無菌技術操作的原則，防止由於操作不當而造成感染。
（3）嚴密觀察病情變化，隨時注意有無併發感染的發生。
一、健全醫院感染管理責任制，規範和落實各項規章制度
按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，完善醫院感染管理委員會，並進一步加大監管力度，認真督導規章制度落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證醫療安全。
1、加強組織領導建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的重要前提.
2、進一步完善醫院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發揮委員會的領導和決策能力。
3、進一步完善醫院感染管理多部門合作機制積極開展醫院感染管理的各項工作，與相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規範化。
4、臨床科室醫院感染管理小組加強管理及時監控各類感染環節，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率。監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。
二、嚴格監測和監督工作
1、醫院感染的監測按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。要求臨床醫師熟練掌握其診斷標準，改變醫務人員對醫院感染的監測意識。每月對監測資料進行彙總、分析，及時反饋給科室。每季度向院長、醫院感染管理委員會做書面彙報，向全院醫務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。
2、消毒滅菌效果監測：每月進行消毒、滅菌、環境衛生學監測，對臨床科室使用中的消毒液、醫務人員的手、物體表面、室內空氣、高壓滅菌鍋進行定期和不定期隨機抽樣監測。
3、開展醫院致病菌和耐藥率監測,定期向各臨床科室反饋,指導臨床合理應用抗菌藥物,提高醫院感染性疾病的治療水平.
三、加強重點部門的醫院感染管理
1、所有人員要堅持洗手規則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、後均須洗手，嚴格執行無菌操作。手培養每月一次。
2、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時，應進行表面消毒、清洗，各種導管、溼化瓶、吸氧面罩等均應規範進行消毒滅菌。
3、加強對多重耐藥菌的監測和防控措施。
四、加強落實執行《手衛生規範》
制訂並落實醫務人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生裝置和設施。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。
五、加強醫務人員的職業防護
1、按照《職業病防治法》及其配套的規章和標準，制訂醫務人員的衛生防護制度，明確主管部門及其職責，並落實到位。結合本院職業暴露的性質特點，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫務人員的職業安全。
2、加強全院職工的職業暴露知識的培訓，對高危科室及部門的醫護人員每年提供健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。
六、開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識
1、加強醫院感染管理隊伍建設醫院感染管理專職人員積極參加感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，使醫院的感染管理制度化、規範化。
2、醫院感染知識的全員培訓制訂醫院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。對新上崗人員進行醫院感染知識崗前培訓，考核合格後方可上崗。通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。
醫院感染屬於一個多學科相互滲透的新領域，它的發生發展貫穿於診療的`全過程，直接影響醫療質量，感染的專業知識培訓屬於繼續醫學教育，是醫務人員“充電”的一種好方式，通過培訓可以擴大知識面，改變傳統觀念，學習新的理論和新的技術，瞭解醫院感染髮生的常見原因，主動配合參與醫院感染的預防管理工作，現將20xx年院感染知識培訓工作做如下安排：
一、全員培訓：
1、手衛生規範
2、醫療廢物管理辦法
3、消毒隔離技術規範
4、多重耐藥菌醫院感染預防與控制
5、醫院感染職業防護
6、醫院感染暴發報告及處置管理規範
二、新上崗人員：
1、醫療廢物處理
2、多重耐藥菌防控
3、手衛生規範
4、醫院感染暴發報告及處置管理規範5、職業暴露與防護
三、醫務人員：
1、多重耐藥菌診斷與防控
2、醫院感染診斷標準
四、護理人員：
1、無菌操作和消毒隔離技術
2、防護用品使用
五、後勤總務人員：
醫療廢物的處理
六、衛生員：重點進行消毒液配置方法、保潔用具分割槽使用、分類放置；《醫療廢物管理條例》中醫療廢物分類處置方法；個人防護方法等的培訓。
在20xx年新的一年裡,我們堅持把“以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節。在管理形式上追求“以病人需求為服務導向”， 在業務上注重知識更新積極吸納多學科知識，在隊伍建設上強調知法、守法、文明規範服務和為病人營造良好的修養環境， 逐步把護理人員培訓成為病人健康的管理者、教育者、 照料者和研究者角色。特制訂XX年工作計劃:
一、加強護士在職教育，提高護理人員的專業素質
1.強化相關知識的學習掌握，定期組織護士授課，實行輪流主講，進行規章制度及專業的培訓。如遇特殊疑難情況，可通過請醫生授課等形式更新知識和技能。互相學習促進，並作記錄。
2.重點加強對護士的考核，強化學習意識，護理部計劃以強化“三基”護理知識，50項護理操作及專科技能訓練為主，由高年資的護士輪流出題，增加考核力度，講究實效，不流於形式，作為個人考評的客觀依據。
3.做好低年資護士的傳，幫，帶工作，使年輕護理人員理論與實踐相結合，掌握多學科知識和能力。
4.隨著護理水平與醫療技術發展不平衡的現狀，有計劃的選送部分護士外出學習，提高護理人員的素質，優化護理隊伍。不斷的更新護理知識。
二、護理安全是護理管理的重點，安全工作長抓不懈
1.護理的環節監控：對新調入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點交待、重點跟班。切實做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障病人就醫安全。
2.病人的環節監控：新入院、新轉入、急危重病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人要重點督促檢查和監控。
3.時間的.環節監控：節假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均要加強監督和管理。
4.護理操作的環節監控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但如果一旦發生問題，都是人命關天的大事，作為護理管理中監控的重點之重點。
5.護理部不定期的進行護理安全隱患檢查，發現問題，解決問題，從自身及科室的角度進行分析，分析發生的原因，吸取的教訓，提出防範與改進措施。對同樣問題反覆出現的科室及個人，追究相關責任，杜絕嚴重差錯及事故的發生。
三、轉變護理觀念，提高服務質量
1.培養人員樹立“以病人為中心”的觀念，把病人的呼聲作為第一訊號，把病人的需要作為第一需要，把病人的利益作為第一考慮，把病人的滿意作為第一標準。加強主動服務意識，質量意識，安全意識，在進一步規範護理操作的基礎上，提高護患溝通技能，從而促使護理質量提高，確保護理工作安全、有效。
2.注重收集護理服務需求資訊，護理部通過了解回訪意見、與門診和住院病人的交談，發放滿意度調查表等，獲取病人的需求及反饋資訊，經常聽取醫生 的意見及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調動她們的工作積極性，從思想上，行動上作到真正的主動服務。把“用心服務,創造感動”的服務理念運用到實際工作中。
3、嚴格執行查對制度，強調二次核對的執行到位，加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發生，堅持每週進行兩次護理大查對。在安全的基礎上提高我們的護理質量 。
4、深化親情服務，提高服務質量。在培養護士日常禮儀的基礎上，進一步規範護理操作用語，護患溝通技能。培養護士樹立良好的職業形象。
四、合理利用人力資源，避免人浮於事的局面
我科的護士比例搭配未達到要求，護士的人員少。工作繁重，護士長應根據科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，彈性排班，增加高峰期上班人數，全科護理人員做到工作需要時，隨叫隨到，以達到保質保量為病人提供滿意的護理服務。
五、樹立法律意識，規範護理檔案書寫
隨著大家法律意識的提高，醫療事故處理條例的頒佈，如何在護理服務中加強法制建設，提高護理人員法制意識，已成為護理管理的一個重要環節。嚴格按照省衛生廳護理檔案書寫規範要求，護理記錄完整、客觀。明確護理檔案書寫的意義，規範護理檔案書寫，並向上級醫院的同行請教，明確怎樣才能書寫好護理檔案，以達標準要求。結合我院書寫護理檔案的實際情況，進行總結和分析，提出相應對策，為舉證提供法律依據，保護護患的合法權益。
六、加強院感知識培訓，嚴格執行醫院感染制度，預防和控制院內感染的發生
加強感染的只是培訓，學習醫院感染管理辦法，採取行之有效的措施，防止院內感染的暴發和流行。嚴格執行消毒隔離制度、無菌技術操作規程，做好消毒與滅菌工作，採取合理的診斷治療方法使用抗菌藥要有的放矢，開展醫院感染的監測工作醫院感染監測的目的是通過監測取得第一手資料，分析醫院感染的原因，發現薄弱環節，為採取有效措施提供依據並通過監測來評價各種措施的效果。醫護人員和清潔員做好自身防護，防止刺傷和其他利器損傷。
我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》和《傳染病防治法》等有關檔案與規定，制定相應的院內感染控制計劃，並組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染髮生率控制在較好的範圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網路管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時彙報主管領導解決問題。
2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支援下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
1、病歷監測
對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實瞭解我院的醫院感染率的基線。並同時採用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染髮生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衛生廳規定的≤8%要求。
②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛生部要求的20%。
③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛生部規定的≤0.5%的要求
2、首次開展現患率調查
7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。
3、環境監測方面
①對全院環境取樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室取樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室取樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛生取樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對於不合格的者，及時查詢原因並重新取樣。
③縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測取樣9份，合格8份，合格率為88%。
④透析液取樣為180份，合格180份，合格率為100%。
⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣取樣方法，首次採用《中華人民共和國國家標準醫院潔淨手術部建築技術規範GB50333—20xx》中的具體取樣要求，取樣結果均符合要求。
4、消毒滅菌監測
1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規範要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規範要求進行監測以保證滅菌質量。
2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。並逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，採用壓力蒸汽滅菌。
3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對90%，合格率>80%。
2、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度，並對其落實情況進行檢查和指導。
3、進一步完善醫院感染管理相關職責，並對其履行情況進行督導。
4、對國家、省廳等有關檔案認真歸檔、儲存，並在醫院感染管理委員會的指導下認真執行。
二、加強醫院感染的監測，監管
1、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出措施並指導實施。
2、對醫院感染髮生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會報告。醫院感染髮生率應60%。
2、抗生素聯合使用有指徵，有上級醫生意見，聯合使用合理。
3、分級使用抗菌藥物合理，越級使用有上級醫生或科室主任同意記錄，病歷明確記錄。
4、預防使用抗菌藥物規範。
5、無菌手術圍手術期抗生素使用規範、合理。
6、嚴格控制面板、粘膜區域性用藥。
六、醫療廢物管理
1、醫療廢物分類放置，標誌清楚。
2、專人收集、運送醫療廢物，交接清楚，登記齊全，交接記錄儲存三年。
3、輸血完畢後，科室保留輸血袋24小時，無異常後按照感染性醫療廢物處理。
七、人員及手衛生管理
1、工作人員衣帽整齊，操作時戴口罩，接觸血液、體液和排洩物時戴手套。
2、嚴格執行洗手指徵，操作前後、脫手套後、接觸病人前後等要洗手。
3、執行標準預防控制措施。
4、洗手步驟正確
5、執行手消毒指徵。
6、發生體表汙染或銳器損傷能及時處理。
八、醫院感染檢查考核
1、每日由科室感染監控醫師、感染監控護士針對上述相關指標專案進行監督檢查，針對檢查出的問題，及時登記並反饋給個人，以便及時改正。
2、每月填寫醫院感染知識培訓記錄，按時填寫環境衛生學及消毒滅菌效果監測和質量分析、手衛生消耗量記錄。
我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規範》、《消毒技術規範》和《傳染病防治法》等有關檔案與規定，制定相應的院內感染控制計劃，並組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染髮生率控制在較好的範圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：
一、完善管理體系，發揮體系作用
1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網路管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時彙報主管領導解決問題。
2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支援下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。
二、醫院感染監測方面
我科負責全院醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。
1、病歷監測
對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實瞭解我院的醫院感染率的基線。並同時採用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染髮生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。
①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衛生廳規定的≤8%要求。
②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛生部要求的20%。
③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛生部規定的≤0.5%的要求
2、首次開展現患率調查
7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。
3、環境監測方面
①對全院環境取樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室取樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室取樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛生取樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對於不合格的者，及時查詢原因並重新取樣。
③縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測取樣9份，合格8份，合格率為88%。
④透析液取樣為180份，合格180份，合格率為100%。
⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣取樣方法，首次採用《中華人民共和國國家標準醫院潔淨手術部建築技術規範GB50333—20xx》中的具體取樣要求，取樣結果均符合要求。
4、消毒滅菌監測
1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規範要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規範要求進行監測以保證滅菌質量。
2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。並逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，採用壓力蒸汽滅菌。
3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對90%，合格率>80%。
2、進一步完善有關預防和控制醫院感染規章制度，並對其落實情況進行檢查和指導。
3、進一步完善醫院感染管理相關職責，並對其履行情況進行督導。
4、對國家、省廳等有關檔案認真歸檔、儲存，並在醫院感染管理委員會的指導下認真執行。
二、加強醫院感染的監測，監管
1、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出措施並指導實施。
2、對醫院感染髮生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會報告。醫院感染髮生率應<8%。
3、對醫院感染爆發事件進行報告和調查分析，提出控制措施，並協調、組織有關部門進行處理。
三、加強環境衛生學、消毒滅菌效果監測及管理
1、根據《二級醫院評審細則》的要求對重點區域包括手術室、治療室換藥室等物表、醫務人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進行細菌含量監測，每月1次。
2、紫外線燈管強度監測，每半年監測一次並有記錄，於月考核時檢查。
3、每月考核時對使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進行濃度監測（隨機）。
對監測不合格的科室協助分析原因，提出整改措施並加強監督管理。
四、加強院感知識的.培訓
1、以科室為單位，由院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。
2、對全院醫務人員進行二級醫院評審院感防控迎評內容講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。
3、完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控知識的崗前培訓。
五、加強對消毒藥械的管理，監督一次性醫療用品質量 加強對一次性醫療用品的採購相關資質的稽核。
六、加強對洗衣房、汙水處理的院感監督和指導
七、加強醫療廢物的管理
嚴格監管醫療廢物的分類收集、運送、集中暫存的各個環節，嚴格防範醫療廢物混人生活垃圾汙染周圍環境。
八、規範供應室工作
根據《醫院消毒供應中心清洗消毒技術操作規範》的規定，與護理部配合，進一步規範醫院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。
九、醫院感染暴發
如有感染流行或暴發時立即上報，積極採取措施，防範及控制疾病蔓延。
20xx年1月12日
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