為全面瞭解我所在村莊的衛生現狀、存在問題以及瞭解村裡環境衛生整治工作難度的主要因素.及時總結經驗，制定整改措施，加大推動村衛生環境建設的力度，探索新形勢下農村衛生事業發展的有效途徑，我通過實地檢視、資料查詢、走訪村民、村委會採訪等形式對本村的基本情況以及環境衛生工作進行了調查，並且提出了一些問題 和個人的一些建議。現將調研情況簡要報告如下：
一、大興莊鎮韓屯村基本情況
大興莊鎮韓屯村位於平谷區西北部，鎮域西北部邊緣，距鎮政府
1.5公里；東南距平谷城區8公里，村西通密（雲）三（河）公路， 交通方便。
韓屯村域面積1.78平方公里，395戶，1190人，都為漢族，其中男性人口530人，女性人口為660人，14歲以下兒童數量為60人。 村落呈東西向矩形，海拔32至34米。
韓屯村地處洳河沖積平原，北臨洳河，土壤為壤質潮土，區域性為洪積衝擊物壤質褐潮土，地下水資源為平原第四系孔隙水強富水區。村有耕地2200畝，原以種植小麥、玉米和棉花為主。現除196畝種植農作物外，其餘為魚塘、果園、養殖小區和鎮辦工業小區用地。 據統計，20__年全村人均純收入是6700元。
村裡建有醫療服務站、健身樂園和籃球場等，豐富百姓業餘文化 生活。
二、環境衛生狀況
村容整潔是建設社會主義新農村的一項重要內容。汙染物對環境和生物有很大的危害：使空氣變得渾濁，對人的肺部有很大危害；生活垃圾處理不好會滋生細菌，嚴重影響人的健康；汙水會影響生活水，直接侵害人體。要使農村環境衛生得到根本改變，除了提高農民群眾的衛生意識外，關鍵也要村委會的加大投入，已取得了一些進展。下面是我對我所在村莊的整體環境問題做出的一些瞭解調查。
（一）全區開展以“四十萬人齊參與、文明整潔迎奧運”為主題的“全民動員，整潔家園”行動中，村領導組織宣傳，成立村容治理小組，主要解決農村的亂堆雜物、侵街佔道、廢舊池塘、汙水溝坑等7個重點問題。經過整理村中亂堆雜物徹底清除；街邊的石堆、磚垛已基本清理或運到自家院中；填埋廢舊池塘兩個（池塘之前一直為周圍村民倒垃圾用，散發臭味兒，嚴重影響村內環境。）；修理排水溝 1200米，整理街道主幹道4條3230米。
（二）實施農村拆違清汙工程。逐步拆除村莊內佔用道路、河道、綠地等違章建築，消除村中殘垣斷壁，房前屋後和公共區的汙物清理 乾淨，實現村莊乾淨整潔。
（三）家門前三包責任制。村民積極響應環境治理工作，經村民代表大會討論，為使村裡有一個乾淨、整潔、無汙染的環境，實行自家垃圾自家收存統一處理，並推行門前三包責任制。村裡大大小小的衚衕很多，這樣一來，都被村民把自家的門口周圍整理的乾乾淨淨，真正實現了衛生無死角。
（四）主要街道設專人清掃、管理，實施農村垃圾消納工程。區環衛局對農村地區生產生活垃圾實行全區統一收集、運輸和處理。村中清潔工人由區環衛局直接管理，配發清潔車四輛，每天全村街道清掃兩遍。經政府支援，村裡專門修建了自動化垃圾箱，垃圾每天由專 車拉走。
（五）生活區與養殖區的分離管理。我村有魚塘水面面積600畝，魚塘共60個，每個魚塘佔地10畝，在村北連片飼養，目前為我鎮最大的水產 園施肥，減少糞便對空氣的汙染。
（六)實施農村飲水安全建設工程。據瞭解，2020__年底前，基本解決農村安全飲水問題。具備條件的鎮鄉，要積極發展農村聯片集中供水，打新井，完成自來水改造工程，保證農民24小時用水供應， 進一步提高農村公共飲水安全與供應水平。
全面開展環境整治活動，解決農村環境“髒亂差”問題。以“迎奧運、講文明、樹新風”活動為契機，深入開展“四十萬人齊參與、文明整潔迎奧運”為主題的農村環境整治活動。區有關部門精心組織，結合各村的實際，有計劃、有步驟地在全區範圍內開展的大規模
的農村環境綜合整治活動。重點治理村莊內亂堆亂放、侵街佔道、殘垣斷壁、地面坑窪、垃圾亂扔、汙水亂流、廁所簡陋的現象。通過集 中治理整頓，在較短時間內使村容村貌有了一個明顯的改觀。
三、發現的問題
（一) 家養寵物問題。農民的生活水平提高了，飼養寵物也成了一種時尚，因為農村有足夠的院落空間，養狗的，養貓的，甚至一個家庭裡養
四、五個動物，
經大概統計村裡395戶家庭，平均家養寵物每戶1.5只，街上貓狗成群已成為一道風景，而且繁殖率很高，仍呈增長趨勢，數字之大足應引起重視，這些寵物很少有接種疫苗，所以 儘量減少飼養量，防止引起突發傳染病發生。
（二）綠化問題。雖然目前村裡綠化做的不錯，但我覺得，還不夠完善。首先是原來的廢舊魚塘（地處村內居民區），填埋後就一直疏於管理，沒有進行綠化安排，雖然臭水坑沒有了但仍屬荒地一塊兒，建議種些花草或建造一處村內公園；然後是每年種植樹木不多， 補死苗不及時；還有就是建築用地，對生態環境破壞嚴重等等。
四、對農村環境衛生保護的辦法.強化農村環境保護工作的5項措施，要加強農村環境保護立法，特別要依法制定和完善農村環境保護法規、標準；要將農村環境保護規劃納入社會主義新農村建設規劃，按照“試點示範、以點帶面、重點突破、分步實施”的原則，大力實施“農村小康環保行動計劃”，期間重點在5個重點
領域著力完成8項任務，全面推動農村環境綜合整治；要加強農村環境基礎設施建設，要統籌城鄉環境保護，加大對農村生活汙水和垃圾處理的投入，因地制宜，採取分散與集中處理相結合的方式，綜合防治農村生活汙染；要強化宣傳教育，提高農民環境意識，廣泛宣傳和普及農村環境保護知識；要積極開展農村環保科普工作，建立農村環保適用技術釋出制度，積極開展諮詢、培訓、示範與推廣工作，促進 農村環保適用技術的應用。
今後工作的重點就是要推動農村生產生活方式向環境友好型、資源節約型轉變，把推動農村生產生活方式的轉變作為防治農村汙染的根本措施，通過政府引導、法規規範、意識提升、典型帶動，積極推 動農村生產生活方式的轉變。實施農村綠化美化工程。
加強村莊綠化美化，建設街頭綠地、村鎮公園、環村林，庭院綠化，見縫插綠，實現黃土不露天。環境你我他，環境靠大家。只要人 人都愛環保，我們的周圍環境就更美好。
1：有關背景及實地調查情況
在構建社會主義和諧社會的程序中，新農村建設逐漸成為最重要的工程之1。其中，發展並完善農村醫療保障制度已成為建設新農村的最重要措施之1。自20xx年以來，我國1直提倡並實施新型農村合作醫療制度，衛生體制進1步完善，農民的醫療保障問題得到很大程度的解決。
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支援，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以“大病統籌為主”的農民醫療互助共濟制度；也是農村醫療保障的重要方面。
為了解新型農村合作醫療制度家鄉的推行情況，借“101”長假之機，我回到老家橫河村，作了1次有關農村醫療保障的調查，通過走訪、同村民交談、填寫問卷等調查形式，我對全村的醫療保障有了更直觀的瞭解。每到1戶，村民們都表現出了極大的熱情，對我的提問是有問必答。但由於種種條件的限制，此次的調查人數較少，共計47人。但以點蓋面也充分表明了橫河的新型農村合作醫療保障的現狀。以下是調查的基本情況：
1、村裡共有1100多人，其中95%以上的村民都參加了新型農村合作醫療保險。從被調查的47戶農戶看，已參加農村合作醫療保險的有45戶，佔調查戶的95.74%。
2、大部分參加農戶覺得繳納的費用可以承受得起。在被調查的參加新型農村合作醫療保險的45戶農戶中有44戶覺得繳納的費用可以承受得起；只有1戶覺得勉強承受；沒有1戶覺得繳納的費用不能承受。
3、81%的參加農戶認為新型農村合作醫療的設定很合理，8.1%的參加農戶認為新型農村合作醫療的設定程式過於複雜，10.8%的參加農戶對新型農村合作醫療的設定不瞭解。在被調查的47戶農戶中有38戶認為新型農村合作醫療的設定很合理，佔被調查戶的81%；有4戶認為設定程式過於複雜，佔被調查戶的8.5%;有5戶對新型農村合作醫療的設定不瞭解，佔被調查戶的10.5%。
4、86.5%的參加農戶知道身邊確實有新型農村合作醫療中明顯受益的典型事例，只有13.5%的參加農戶表示不知道。
2：20xx年至今“新農合”在本地的推行與發展
除了走訪村民之外，我還向村委諮詢了下有關情況，並特地查閱了本市及橫河村隸屬的飛雲鎮的有關具體政策和醫療設施，以及從實施新型農村合作醫療以來的點滴變化。
本村從20xx年開始推行農村合作醫療保障制度，至今已推行4年。20xx年之前，統籌資金標準為每人每年繳納25元，各級財政補貼25元；20xx後，統籌資金調整為每人每年60元，其中個人繳納30元。參合者，住院醫療費用補償核銷下有起報點、上有封頂線，採用“當年累計、分段計算、累加支付”的方法。對於5種特種病，補償比例為20%，全年每人報銷最高總額為20xx元。並且根據病情的嚴重程度，報銷比例從20%—50%不等。門診醫療費的小額補償採取即鄉鎮衛生院對本鄉鎮的參合農民憑證看病給予門診所有費用10%的優惠。此外，參合者每兩年還可到當地衛生院免費常規體檢1次，併為其建立健康檔案。
據瞭解，20xx年，本地的的合作醫療報銷政策發生了1些變化：瑞安市為有效提高受益面及補償水平，根據“以收定支，保障有力，略有節餘”的補償原則，對住院補償方案進行完善：
①市外醫院住院可報費用按70%標準計入市人民醫院補償基數
②中醫中藥住院可報費用同段別補償增加20%。
3門診優惠定點單位為鄉鎮（街道）衛生院、中心衛生院和片區醫院，目錄內藥品鄉鎮衛生院優惠20%，中心衛生院和片區醫院優惠10%；
提高門診優惠基金為人均8元（按門診刷卡人次，每次最高補助8元）。特種病按25%補償計算，年度封頂額3000元……
通過各種調整政策，抱愧普通門診的優惠，特種病門診的報銷，尤其是起報線的下降，直接擴大了受益面，提高了農民群眾的參合積極性。此外，近段時間，瑞安市不斷地健全結報網路，積極服務群眾，使參合人數又有很大增長。為了提高結報時效，市農醫辦在全市設立7個片區臨時結報點。這1措施，也直接方便了村民的報銷。據最新資料統計顯示，橫河村新型農村合作醫療20xx年1季度補償共有25人次報銷，報銷金額累計達20653.05元。可見，這1醫療制度的實施還是真正落實惠及於民的。
3、“新農合”在推行過程中存在的問題
雖然農民們對這1新型農村醫療保障呼聲很高，但在調查過程中我還是聽到了1些消極的聲音。下面，我把被調查的農戶中反映最強烈的極大問題列舉出來進行探討：
1.在政府與農民之間的關係上，很多農民基於過去的經驗，對政府的信任度不高。在橫河村的第1輪新型農村合作醫療實施過程中，籌資這1環節出現了1定的困難。儘管村中幹部將宣傳做到每家每戶，仍存在很多盲區無法將資金統籌到位。目前大部分農民比較現實，今天用了30元參加了合作醫療，就想著能不能得到實際的利益，許多農民認為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個制度交了錢連資助誰都不知道=白交。
2、政策宣傳不夠深入，農戶對新型農村合作醫療制度1知半解。從調查和座談中我瞭解到，只有52.5%的農戶知道報銷醫藥費是有條件限制的，有11.5%的農戶明確表示不知道。農民對報銷住院醫療費用的限制條件，如何計算報銷的醫療費用，醫藥費報銷的手續等知之不詳，導致農民普遍覺得報銷手續10分繁瑣，有的農民原本自認為能夠報銷的醫療費用得不到補償。
3、存在“交錢容易要錢難”的問題。從被調查的47戶情況看，有10戶覺得存在“交錢容易要錢難”的問題，佔被調查戶的21.3%。其他農戶雖不這麼認為，但從座談中我們瞭解到，他們在村衛生所看病後立刻就能得到報銷，但去鎮裡或區裡看病後報銷醫藥費就沒那麼容易了。
4、定點鄉鎮醫院少，農民就醫不方便，並且費用高，服務水平差。調查顯示，農民就醫大多數選擇村衛生所，因為他們覺得村衛生所離家近，就醫方便，藥價便宜。農民普遍反映：在定點的鄉鎮醫院就醫，因醫藥費偏高，即使能得到補助，自己也要支付相當多的部分，得不償失。
5、基層醫療機構基礎薄弱，衛技人員缺乏、素質普遍不高，醫療設施陳舊，農民群眾不能從鄉鎮衛生院得到正常醫療保障。這也是農民群眾反映最為迫切的問題。而且根據農村合作醫保的政策規定，鄉鎮衛生院作為農民群眾第1級醫療保障機構，定點的鄉鎮醫院報銷幅度最大。由於基層醫療機構基礎薄弱，農民群眾不但沒有地方看好病，而且也不能享受醫保政策帶來的優惠，減輕醫藥負擔。
4：對進1步完善新型農村合作醫療制度的對策建議
1、深入宣傳發動，進1步提高農民群眾參合積極性。可以從以下3點做到：
1抓住典型並以多種方式宣傳農民受益事例。
2要通過補償公示來宣傳，特別在村1級要定期向農民公佈補償兌現情況。
3要通過農民喜聞樂見的形式來宣傳醫保政策（如：參保辦法、參保人的權利義務、稽核結算流程等）。通過宣傳能夠使醫保各項規定家喻戶曉，提高農民的自我保健意識和互助共濟意識，打消各種顧慮，提高參加新農醫的自覺性和主動性。
2、進1步完善制度設計。
1是加強政策支援力度，加大對貧困農民的覆蓋面。
2是拓展融資渠道，提高賠付上線標準。多方面拓展融資渠道，提高賠付上線標準，才能真正有效解決農民因患大病出現的因病致貧和因病返貧現象，提高農民的醫療保障水平。
3、簡化報銷途徑。及時、足額地領取到醫療補助，可以在很大程度上增加農民對新型農村合作醫療制度的認同感和參與程度。尤其是在制度開始初期，取得農民信任顯得尤為重要.及時報銷小額費用，可以通過把補償過程轉入管理部門的內部迴圈系統完成.如由財政統1撥款建立合作醫療資訊系統，在各個定點醫療機構實現計算機聯網，對參保農民建立家庭名冊、健康狀況、結算補償金額等基礎性資料，農民可隨時檢視。當農民住院看病時，直接按規定實行電腦結算.補償部分由醫療機構定期彙總統計上報，簡化農民的報銷手續.
4、加強對“農醫”的培訓，提高其服務及技術水平。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到鄉鎮衛生院工作，提高村衛生機構的醫療服務能力和水平，讓更多村民能在村就診醫治，既降低了醫療成本，又能保證村民及時就醫，努力做到讓農民小病不出村，大病不出鄉，疑難重病不出縣，從而減少農民群眾醫療費用負擔。
5：本次調查的感想
在幾天的社會實踐調查中，我感受到了農村醫療制度建設給農民帶來的切實利益，尤其是新農村合作醫療的在廣大農村地區的嘗試以及其取得的偉大成果，這也是1個非常值得我們研究探索的問題：新農合與社保並軌；新農合屬於大社保，並軌執行，可以利用其社保網路、人力資源、管理技術，做到資源共享，完善整個農村的社會保障制度。
同時，在調查過程中，我發現了“新農合”在實施中遇到的1些困難和問題，也深刻體會到農民們在實際生活中所面臨的種種困難，許多參合者尚未真正地享受到或不知如何享受這1政策帶來的優惠……當然，每1項新的政策的實施總會不可避免的會出現1些問題。出現了問題並不可怕，重要的是要充分的認識到問題，瞭解存在的困難，要想方設法去更好的解決好問題。農村醫療制度建設需要各級政府調整財政支出結構，加大對農村公共衛生的投入，也需要全體農戶提高自身醫療意識，需要全社會的共同努力，才能更好的解決農村落後的社會保障問題，早日實現農村小康社會。
一、調研背景
（一）“三農問題”
“三農問題”是指農業、農村、農民這三個問題。自改革開放以來，“三農問題”就一直備受關注，我國作為一個農業大國，“三農問題”關係到國民素質、經濟發展，關係到社會穩定、國家富強。其中，農民問題是關鍵，十年樹木，百年樹人。如果沒有一定文化素質的國民如何與強國競爭？因此，提高農民素質是富民強國的重要舉措。只有農民素質提高了，才能改善農村醫療衛生情況，實現現代化新農村建設的目標。
（二）新型農村合作醫療的實施
20__年10月，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，“從20__年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元”，這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。
二、目的及意義
農村醫療衛生工作是我國衛生工作的重點，關係到廣大農民群眾的生存大計，隨著我國改革的不斷深入，解決“三農”問題已成為黨和國家全部工作的林莉，女，1994年生，江西省九江市人，華東交通大學經濟管理學院國際經濟與貿易20__—（2）班，聯
中之重，農村醫療衛生現狀的改善和提高是解決“三農”問題的重要方面。為了讓農村居民更加了解新型農村合作醫療政策，更好地為自身謀福利，也為了解農村醫療衛生的現狀況，為有關部門制定農村居民就醫、生存與發展等方面的政策提供參考和依據，我於20__年暑假期間在付家鋪村進行了一次關於農村醫療衛生情況的調查。
三、調研方法與調研路徑
我採用問卷調查與訪問調查的方法對付家鋪村居民進行抽樣調查
四、付家鋪村醫療衛生情況調查結果
經過為期一個禮拜的調研，我走訪了村裡十幾戶農家，經過走訪調查，我發現對於很多農民來說，“大病挨、小病抗”是常事，一般的常見病如頭痛感冒等小病，大多數農民並不會選擇就醫，而是熬一熬就過去了。調查顯示，69％的人頭痛感冒就自己買點藥吃，有近50％的人是自己治療或者硬挺著等病好。當遇到醫生建議病人住院的情況時，只有46％的人會聽從醫生的建議，54％的人不願意住院。61％的人是因為“價格太貴”不願住院，32％的人是因為“經濟困難”不願意住院，也就是說，93％的人是因為經濟原因不願意住院治療。醫院給大多數農民的印象是一個“吸血鬼”，屬於高消費人群的選擇。
在醫療機構的選擇上，經濟原因是一個非常重要的因素，約70%的農民把醫療費用的高低作為選擇特定醫療機構的主要原因，其次是醫療機構的遠近，對於那些患自己不能自行處理的小病，人們更傾向於要選擇距離較近的村級小型私人診所。 調查中，有71%的.人選擇去村級小型私人診所，18%的選擇去鄉鎮街道衛生院，8%人選擇去縣市區醫院，只有3%的人選擇去省級醫院。
在新型農村合作醫療的參與程度上看，一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基於新型農村合作醫療的保障水平低，農民瞭解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿意主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程式繁瑣等。在醫療設施情況上看，付家鋪村的醫療裝置、設施陳舊老化，村衛生服務站設施簡陋，醫療器械破損得不到補充和改善，難以達到正常醫療保健的目標。
五、調查結果分析
通過調查訪問和對問卷的處理分析，我發現當前的農村醫療衛生狀況還存在不少問題，主要表現在以下幾個方面：
1、農村醫療設施簡陋
當前農村的醫療裝置和設施比較陳舊老化，醫療衛生服務站設施簡陋，醫療器械沒有得到補充和改善，很難達到正常醫療保健的目標，藥品種類較少，都是一些常見小病的藥品，如感冒藥、外傷藥、止咳藥等。
2、農民對醫療政策不瞭解。
根據走訪結果我發現，很多農民並沒有加入到新型農村合作醫療中來，仍有不少農民對國家的醫療政策不甚瞭解，這說明政府和村委會的宣傳還不到位。
3、農村醫療衛生人才匱乏
由於農村的艱苦條件和人們的意願問題，很多的醫療專業技術人員願意留在市縣或者城鎮，導致農村醫務人員很有限，農村衛生服務站就只有一名鄉醫，所有的病人都只能靠這位醫生診病，人才的缺失導致農民的病不能及時得到好的專業的治療，這種現象正嚴重製約著農村醫療衛生事業的發展。
4、農民自己健康意識薄弱
由於農民的文化素質普遍較低，再加上家庭經濟條件的限制，大多數農民的自己健康意識薄弱，許多農民認為只有當身體出現了明顯的不適情況才會就醫，並不會每年定期去醫院進行常規體檢，這種薄弱的健康意識讓他們的身體健康得不到保證。
六、調研結果之對策建議
從當前農村醫療存在的具體問題進行分析看來，看病貴和醫療設施的改善是農民最關心的問題。黨的十八大報告指出，在我國建立衛生服務和醫療保健體系，著力改善農村醫療衛生狀況，提高城鄉居民的醫療保健水平。針對當前農村醫療
衛生狀況的調查情況和結果分析，現提出以下幾點建議：
1、改革農村醫療衛生體制
降低農村醫療價格，逐步解決農民看病難看病貴的問題，讓農民不再對看病是望病興嘆，政府應加強對藥品的進貨和銷售環節的管理，減少藥品銷售環節，暢通藥品銷售渠道，儘量避免藥品過多的銷售環節而導致藥價過高的現象發生。
2、建立完善的農村醫療衛生服務體系
以家庭為單位，將醫療、預防、保健、衛生、宣傳、健康、教育等融為一體，為農民提供主動、方便、快捷、優質、低價的綜合性服務，加強各種疾病預防工作。要建立醫療知識網路服務系統，針對農民和農村的多發病以及重大傳染病，提供相關的醫療衛生知識。使農民在日常生活中不僅增加了醫療衛生知識，而且還增強了預防的意識。使得科學的知識抵制了封建迷信活動的傳播，而且對開展新型合作醫療制度有著積極的促進作用，網路服務還能使農民瞭解所開藥的基本效能以及醫療服務的各項費用，方便了農民看病治病，增強了鄉鎮醫療衛生工作的透明度。
3、完善醫療衛生基礎設施建設
建立健全的農村衛生工作和農村衛生服務體系，提高醫療服務質量，著力於農村鄉鎮衛生院的基礎設施建設，增設和更新農村醫療裝置，不再像以前一樣只有聽診器，等最基本的看病設施。
4、加強農村衛生人才隊伍建設
由於農村經濟的制約，很難吸引高素質的衛生人才。應調整農村醫學教育方式，要有為農村專門培養醫學人才的學制教育，比如建立相應的本科或專科，設定農村醫療衛生人員的培訓班，這樣才能培養適合農村的、在農村能留得住的、素質較高的農村醫療衛生人員。定期和經常組織醫學專家到農村為農民看病。對長 期在艱苦、邊遠地區的鄉及鄉以下工作的衛生專業技術人員，給予工資優惠政策。對長期在農村基層工作的衛生技術人員職稱晉升，要給予適當傾斜。
我國是一個具有近9億農民的發展中大國，建設農村醫療保障制度既不能走發達國家的老路，也不可能照搬目前城市依賴國家和社會救濟的傳統保障模式，應立足於農村，鼓勵農民從自助走向互助，以合作的力量為主，配之於國家和社會的一定扶助。這是一種由政府組織、引導、支援，農村居民自願參加，集體和政府多方籌資、以大病統籌為主的農民互助型醫療保障制度。
中國新型農村合作醫療制度是一種適合我國國情和經濟發展狀況的理性制度安排和政策體系是在我國政府不斷努力解決“三農”問題、構建和諧社會的背景下出臺的一項重大惠農政策旨在解決農村人口醫療保障問題而設計的新型制度自20xx年試點以來成效顯著得到農民的普遍擁護。
一、農村合作醫療的具體現狀
1、農村衛生機構財政資金不足
目前我國衛生支出佔財政支出的比例是1.6%―1.7%。在這部分財政支出中大約70%用於城市30%用於農村然而我國有近70%的人口在農村一半農民因經濟原因看不起病。據統計20xx年政府在衛生事業上投入587.2億元其中只有92.5億元投向農村僅佔政府投入的16%。我國農村人口平均佔有的衛生資源大大低於全國平均水平即70%的農村人口只佔用了20%的醫療資源和設施。這樣造成了城市醫療設施、醫療技術人員的大量閒置和浪費而農村很多鄉鎮衛生院基礎醫療設施很差缺少高水平的醫務人員無法滿足廣大農民的醫療要求從而形成了城鄉衛生資源配置的不平衡
2、政府對農村公共衛生投入嚴重不足
目前中國城鄉所呈現的二元社會結構一時還難以改變這不僅導致城鄉居民在人均收入上的差距日益拉大而且也導致了城鄉居民在公共衛生服務方面得到的服務差距過於懸殊“70的農村人口只得到不足20的衛生費用”。根據世界衛生組織20xx年公佈的資料來看20xx年政府公共衛生投入佔GDP的比例中中國為5.6在190個成員國中排名97位。
3、小病報銷問題突出，影響農民參合積極性
新型合作醫療制度本來的初衷是解決大病致貧問題，在實施過程中，對小病也給予報銷則是為了加大參合農民受益面，提高農民參合積極性。但是，由於報銷人員（農民）和稽核員（定點醫療機構合作醫療辦公室工作人員）的資訊不對稱，再加上職能部門工作人員長期養成的官僚作風，辦事人員常常會借各種理由刁難報銷農民。在調查中我們發現，農民看小病的費用報銷手續繁瑣、複雜。哪些可以報銷，哪些不可以報銷，很多農民並不十分清楚，使得農民抱怨很多。
在調查中，參加合作醫療並且又過看小病可以報銷的農民中，有接近80％的人選擇不去報銷。問起原因，無一例外都是因為手續繁瑣、路程太遠不方便。在某些地方，要想報上自己的醫藥費，還要託關係、走後門才可以。有農民給我們算過這麼一筆帳，要報80元的醫藥費，來回途中的車費錢就得50多元，這還沒算上要搭上一天的時間和其他額外費用。如此一來，承諾報銷小病的辦法不但沒能提高農民參保的積極性，反而使很多農民有種上當受騙的感覺。如果這種現象不能得到及時的解決，農民對合作醫療的信任度將會降低，長此以往，新型合作醫療的發展前景令人堪憂。
二、影響合作醫療的具體原因
（一）政府對農村公共衛生投入嚴重不足
目前，中國城鄉所呈現的二元社會結構一時還難以改變，這不僅導致城鄉居民在人均收入上的差距日益拉大，而且也導致了城鄉居民在公共衛生服務方面得到的服務差距過於懸殊，“70%的農村人口，只得到不足20%的衛生費用”。根據世界衛生組織20xx年公佈的資料來看，20xx年政府公共衛生投入佔GDP的比例中，中國為5.6％，在190個成員國中排名97位。按高強部長“農村衛生投
入只佔到全部衛生投入的20％”的說法，政府對農村的衛生投入實在令人擔憂：衛生資源80％集中在城市，其中2/3的資源集中在大醫院，必然導致農村基層衛生服務和資源嚴重不足。20xx年千人擁有醫生數，城市為2.13，農村為0.96。千人擁有床位數城市為3.55，農村為0.78。也就是說，城鎮居民在醫療衛生上擁有的社會資源、享有的社會福利、支付的衛生服務能力等方面存在著明顯差異。
（二）籌資機制尚未完全建立
目前施行的新型合作醫療堅持以農民自願參加為中心，體現了“以人為本”的執政思想。但是國家對新型合作醫療沒有建立有效的籌資機制，使得新型農村合作醫療缺乏穩定的資金來源，在堅持農民自願參加的前提下，各級政府為完成上級下達的任務，又往往給下級政府下達完成比例的各種硬性指標，如江蘇規定參合率要達到80%以上。這種自相矛盾的做法常常使基層幹部無所適從：既要完成指標，又沒有強制執行的手段。所以在實際操作中，基層幹部一般採取只好逐門逐戶邊做工作邊收取的方法，但由於農民對新型農村合作醫療的認識程度不同，導致籌資時間長、成本高、效率低，影響了基層幹部的籌資時積極性，有的幹部存在畏難情緒。還有一些鄉村幹部為了完成任務，工作方法簡單粗暴，挫傷農民參合的積極性。有些地方採取集體墊支、包乾方式籌集資金，籌資效率是提高了，但又不利於培養農民主動參合的意識。
（三）農民的認知度有待提高
農民是合作醫療制度的直接受益者，是合作醫療制度的主體之一，如果缺失農民的參與，農村合作醫療制度就失去了存在的基礎。在“自願”參加的原則下，農民對合作醫療的認知程度將直接影響其參加合作醫療的態度。農民的認知程度取決於兩個因素：一是政府對合作醫療的宣傳程度，二是農民自身的接受能力。在調查中，我們發現合作醫療主管部門的宣傳教育工作主要是印發一些小冊子，張貼一些標語等等，其手段和力度都值得商榷。而農民的接受能力則取決於個人收入水平和文化水平，收入、文化水平較高的農民，接受新生事物的能力更強。
但現實中，一般是年輕些的農民文化水平較高，但這部分農民平時多在城市打工，家裡多為文化程度較低的老年人，且在家庭經濟結構中處於從屬地位，即使能夠認識到合作醫療的益處，也多因“不當家”而影響資金的及時籌集。此外，受傳統思想的影響，多數農民重眼前、輕長遠，重事實、輕教育，認為自己目前身強體壯，不需要現在就花“冤枉”錢，更何況現在的報銷比例也沒有達到農民的預期值。因此，如何讓農民在較短的時間內，提高農民對新型合作醫療的認知度，是關係到新型農村合作醫療制度建設成敗的關鍵。
（四）相關的法律保障缺失
市場經濟是法制經濟，法律的頒佈與執行為農村合作醫療制度的推行奠定法制的基礎。但調查中我們發現，農村合作醫療試點基本上是在各級政府以及合作醫療管理辦公室制定的規章制度約束下進行的，地方只是依據《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》和《省政府關於在全省建立新型農村合作醫療制度的實施意見》為基準，並沒有正式的合作醫療法規作規範。部門規章條例雖然可在一定程度上起到約束作用，但對農村合作醫療的約束仍是有限的。這樣，難免會造成制度在長期執行中缺乏法律依據，以及出現權力部門破壞規章制度的行為，對新型農村合作醫療事業的持久發展造成不利影響。
首先，由於醫療衛生改革領域的複雜性，並且涉及農民的切身利益,需要通過立法來確保多層次醫療保障體系和農村醫療衛生事業的改革與建設。其次，國家對公共醫療衛生體系的財政投入，對農村地區醫療衛生的轉移支付也應該在法律上給予明確規定，否則容易出現政府決策的隨意性和反覆性。此外，在農村合作醫療衛生體系的運作和基金管理方面,也應制定公平、公正、公開的各項規章制度，設立非營利性的農村醫療保障管理部門,建立由農民、政府與經辦機構、專家共同參加的監督審查機構,以確保合作醫療制度的正常執行。否則，農民就會疑慮重重，以至於對國家的方針、政策、措施採取等待、觀望態度，甚至出現牴觸情緒。
階段開始，抓實基礎工作，打牢群眾基礎，既要讓群眾充分了解合作醫療的先進性，又要認真聽取群眾的意見，把“人人為我，我為人人”、“利益共享，風險共擔”的道理講透，變農民“要我保”的觀念為“我要保”。在工作中要講究實事求是，把報銷範圍和比例對農民講清，不能過分誇大合作醫療的作用，以免農民期望值過高，使結果適得其反。
[摘要]農村醫療保障由衛生服務供給體系和農村醫療保健制度兩方面構成。長期以來，合作醫療是我國農村醫療保健制度的主要形式。然而農村合作醫療制度自建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，時至今日，大部分地區的合作醫療已走向衰落。在農村經濟社會發生了重大變革以後，合作醫療能否恢復?醫療保險是否可行?什麼是可行的農村醫療保障制度?這一系列關係農村社會發展的重大問題一直為政府、農民和研究者所關注。本文在對山西省聞喜縣8個村莊的部分農民進行個別訪談的基礎上，分析了農民對醫療保障的主要看法，提出：第一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會的特點;第二，雖然合作醫療能否恢復不取決於是否存在集體經濟組織，但社群前公共資財的確是合作醫療必須具備的一個條件;第三，在農戶分散經營後，在社群的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個條件;第四，醫療保險組織的信譽是實施農民醫療保險必須具備的條件。
1.建立農村醫療保障所依存的鄉村社群土壤
中國農村社群具有濃厚的鄉土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫問藥等方面，有區別於城市的典型特徵。我們必須清醒地認識到農村醫療保障是建立在這種鄉土特色基礎之上的。
土地仍然是農民家庭對國家完糧納稅和解決自己吃飯問題的最基本保障，而農民家庭的其它一切開銷越來越依靠現金收入，這就要依靠種植經濟作物和外出打工來實現。但是這幾年種植經濟作物受市場的影響很大，價格也在不斷下跌。同時由於種植業生產週期較長，靠結構調整也比較難以增加收入。
由於農村經濟社會的變化，疾病譜也發生改變，農村中患惡性腫瘤和心腦血管疾病的人近年來有所增加，並且心腦血管病的發病年齡有所提前。有個村莊的心腦血管病人的發病年齡都集中在四、五十歲左右，雖然農民認為可能和農村中的環境汙染、人們不再吃粗糧以及體力勞動減輕有關。但同時我們也認為這可能和競爭環境帶來的生存壓力增大有關。
當前農民家庭保障的資金來源主要是通過家庭積蓄解決醫療費用支出的急需;通過大家庭成員之間的互濟減輕醫療費用負擔;通過向親朋好友的借錢緩解醫療費用負擔。這種行為方式就形成了以家庭為核心向親戚、朋友擴散的互助互濟的人際網路。
鄉村醫生是來自農民的鄉土醫生，長期的農村常見病的醫療實踐造就了他們，許多60年代、70年代培養的鄉村醫生在農民中行醫時間長，在村裡有一定威信，對開展預防保健工作和治療農村常見病發揮著重要作用。但是農村經濟改革以來，村衛生室的承包經營使鄉村醫生越來越把提供醫療服務作為謀生手段，而同時在鄉土社會裡，農民又很難把鄉村醫生的服務這種無形的產品當作需要購買的勞動產品，而只把藥品作為必須為之付費的商品。
鄉村醫生也常常感到“鄉里鄉親的，怎麼可能像城市醫院一樣收掛號費、治療費、出診費?”因此不論鄉村醫生還是個體醫生，都提供“免四費”(免掛號費、診斷費、注射費、出診費等)的服務，同時，傳統醫學中的簡便治療方法由於不能賺錢已多不被鄉村醫生採用，賣藥、處方藥品、靜脈輸液則被廣泛應用。但是鄉村醫生對於本村的貧困家庭，往往出於醫生懸壺濟世的職業傳統和鄉土社會中的鄉誼和同情心給予醫療費用的減免。
在就醫機構的選擇上，農民選擇大醫院是在得大病或疑難病時為求得較好的治療;尋求私人診所一般是在大醫院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇。這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫”。
通常在常見病的治療上，農民是靠自己的經歷和他人的經歷對縣、鄉、村各種醫療機構的醫療水平進行判斷，各種治療資訊的獲得又是靠農民之間的人際傳播。由於政府衛生部門沒有向農民釋出醫療保健資訊，鄉村醫生也沒有對農民提供健康教育和宣傳醫療保健常識的服務，使農民缺乏獲得醫療保健資訊的正規渠道，只能靠非正規的渠道獲得零散和不確切的資訊。
2.合作醫療必須具備社群的公共資財
我們從訪談中瞭解到對於建立農村醫療保障制度，除部分貧困戶外，多數農產家庭具有一定的籌資能力。但是這僅僅是農產家庭經濟上的可能性，這一制度能否建立，還存在著某些社會制約因素。在訪談中農民談的最多的是“合作醫療沒有集體經濟不能搞”;“現在都個人顧個人，合作醫療沒人組織不能搞”;“醫療保險要講信用，實施要長久”。
我們認為，合作醫療是社群和農戶共同籌資的醫療保障，是一種社群的公共產品。在集體經濟時期，生產大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個人只在年終分紅時由生產隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫療費，這使每個社群成員通過集體提留的預先扣除，得以享受社群的醫療保障。然而，這種社群醫療保障的有無及保障水平的高低，要視社群的經濟發展水平而定。
從一些農民的回憶中可以看出，即使在70年代時，各生產大隊合作醫療的興衰及持續時間也不同。集體經濟實力強的大隊，合作醫療持續的時間也長，有的一直堅持到實行生產責任制為止。集體經濟缺乏實力的大隊，合作醫療持續的時間則短，有的甚至不到一年就解體了。這說明並不是家庭聯產承包責任制的實施使合作醫療解體。
那麼，為什麼在訪談中農民把合作醫療的解體與家庭聯產承包責任制聯絡在一起呢?這是因為集體經濟組織的終結使合作醫療失去了預先扣繳合作醫療費的籌資手段。實行生產責任制後，聞喜縣和我國多數中、西部農村地區一樣，村莊的公共積累逐漸減少，缺乏經濟實力，村提留只能維持村幹部的工資，村莊的任何公共事業就只能依靠農民一家一戶的集資予以解決。對於村莊電路改造一類的公共事業，由於是每家農戶都明確受益的事情，即使是平均分攤公共電路改造的費用，挨家挨戶集資的難度還小一點;而醫療服務消費則是一種不確定的行為，當合作醫療籌資無法通過集體經濟組織預先扣除時，其挨家挨戶籌資的難度就可想而知。
因此，這種“空殼”的集體經濟由於沒有社群的“公共資財”，而缺乏合作的經濟基礎，就像有的農民說的，“合作醫療沒有集體資金，和誰合作!”這就使我們不難理解在村裡常可以聽到的“現在集體沒有錢，對農民沒有吸引力，合作醫療沒法搞”的說辭。
3.合作醫療必須具備社群的組織資源
改革前的傳統體制時期，集體經濟組織不僅有組織生產的經濟職能，也有組織村莊社會事業的行政職能。70年代，正是通過公社體制使合作醫療制度幾乎是在一夜之間迅速推行，廣泛實施。改革以來，伴隨公社體制的終結，合作醫療制度大面積解體。但是在合作醫療的落潮中，人們相繼看到以下兩種情況。
一種情況是蘇南模式堅持集體經濟，依靠集體經濟發展鄉鎮工業，促進村莊經濟和社會事業的發展，促使合作醫療向合作醫療保險過渡。蘇南模式使我們一度看到在傳統的集體制沒有徹底解體的情況下，村莊社群的醫療保障得到了不斷地發展。
另一種情況是一些村莊經過了改革初期的分散經營後，在“既承認合作者個人的財產權利，又強調法人成員共同佔有”的基礎上在村域內再組織起來，這種再組織的社群合作體系：“超級村莊”，推動了包括醫療保障在內的村莊社群的公共事業的發展。
然而，與上述兩種情況不同的是大量的村莊;如同我們訪談的這些村莊基本上既沒有保留原有傳統體制發展生產和組織社會事業的組織功能，又沒有產生出新的再合作的社群組織，社群的組織資源正處於實質上的“空位”狀況。名義上每個村都有村委會和黨的基層組織，但是常常從村民那裡聽到“不知道誰是村幹部”的說法。這就造成了依託社群組織的合作醫療在缺乏社群組織資源的條件下難以為繼。雖然xx82年的憲法就確立了村民委員會的法律地位，xx98年又正式頒佈了試行20xx年的《村民委員會組織法》，但是，村組織的完善和功能的有效發揮，還需要一定的過程。在訪談中，農民幾乎都一再提到“現在是個人顧個人，沒有人組織，搞不了合作醫療”，當說這些話時，我們在農民的臉上看到的是無奈。
4.信譽是推行農村醫療保險必須具備的條件
通過訪談，我們發現當地農民一般都對醫療保險缺乏瞭解，有些人對人壽保險、平安保險以及農業生產上的保險等其他商業保險還有所瞭解，但對社會醫療保險都一無所知。
但無論是哪種情況，農民都對醫療保險的信譽表示了極大的關注。在市場經濟條件下，農產是獨立的經營實體，農村改革以來，產權明晰的結果，使風險和利益對稱，這既調動了農產生產、投資的積極性，同時也使他們獨自承擔著市場的風險。因此對一個新事物，他們完全是以一個獨立的生產經營者的眼光來觀察的。
對於保險組織和保險制度來說，在農民那裡，信譽就是關鍵。他們要確信其對醫療保險的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。就像有的農民說的那樣，“現在基本是一部分貧困戶確實交不起錢：一部分富裕戶個人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶能付得起30元以內的保費，但是不是投保，還要看可信不可信”。訪談中，農民表現了對鄉、村幹部的極大不信任，對保險公司商業信譽的不滿意和對政府政策多變的擔心。醫療保險能否實行?醫療保險由誰來辦?對於這些問題的回答，農民是從現實農村社會發生了的和正在發生著的各種事情中尋找答案的。以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象;以往農村社會事務中的種種失誤和反覆折騰，甚至生產經營中的損害農民利益的事件，都使農民變得懷疑、謹慎，不願意輕易失去自己的血汗錢。
與此相關聯，農民提出瞭如果實行醫療保險，就要長久實施，管理要透明等制度建設的要求。他們擔心如果醫療保險放在縣裡管理，則可能是可望不可及，他們難以獲得醫療保險的支付，甚至擔心如果經辦的人攜款跑了，他們都不知道。如果醫療保險放在鄉、村管理，他們又擔心管理有漏洞，保險金被挪用等腐朽現象的發生。然而作為制度建設，為防止這些問題的發生，在地域廣大，人口分散的農村社會，醫療保險就必然要付出較高的管理成本。
由於合作醫療是以社群和農產共同籌資為基礎的一種社群醫療保障，因此如果沒有社群公共資財的經濟基礎，沒有村級組織在村民自治基礎上的重新整合，僅依靠政府政策和衛生部門工作的推動，合作醫療就無法持續實施和發展。農民的社會醫療保險是以政府保險機構信譽和農產投保為基礎的一種社會醫療保障形式，則政府和保險機構的信譽是能否實施農民醫療保險的關鍵問題。
我們的結論是：
其一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會的特點。
其二，雖然合作醫療能否恢復不取決於是否存在集體經濟組織，但社群的公共資財的確是合作醫療必須具備的一個條件。
其三，在農產分散經營後，在社群的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個條件。
其四，醫療保險組織的信譽是實施農民醫療保險必須具備的條件。
俊康和經濟發展之間有著密切的關係：一方面，人民的健康是重要的人力資本，是經濟發展的重要源泉，另一方面，改革和發展的最終目的是為了提高人們生活水平，讓人們活得更健康、更幸福。因此，人民的健康既是發展的手段，也是發展的目的。中國是一個農業大國，大部分人口還生活在農村，改善農村的醫療衛生條件，提高農民健康水平是農村發展的重要工作，也是民族復興的根本。我國期間的重點任務之一是建設社會主義新農村，改善和提高億萬農民的教育和健康應該是建設社會主義新農村的關鍵所在。因此，加強農村醫療衛生建設是建設社會主義新農村的重要內容，這也為農村醫療衛生髮展提供了大好機遇。
一.中國農村醫療衛生面臨的挑戰
我國的農村衛生工作曾經取得過世人矚目的成績。建國以後初步形成了農村初級保健網，尤其是上世紀60年代，在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指導方針下，直到70年代末，農村合作醫療的創立使農村衛生保健得到了很大的發展，農村居民健康狀況得到很大改善。但是80年代的農村經濟體制改革直接衝擊了農村醫療衛生體系，農村衛生的人、財、物等外部條件發生了很大的變化，期間，一是合作醫療紛紛解體，二是城鄉衛生資源的配置差距逐漸擴大。
回顧改革開放以來所經歷的五個“五年計劃”(xx81—20xx年)，可以發現，上世紀80年代農村醫療衛生所受到的重視程度最低，“六五”計劃綱要只提到了“加強赤腳醫生、農村衛生員和接生員培訓”，而“七五”計劃綱要對農村醫療衛生工作基本沒有提及。進入90年代後，日趨薄弱的農村衛生服務體系開始重新得到一定的重視，“八五”計劃綱要重提“把醫療衛生工作的重點放在農村”，提出恢復和發展農村三級合作醫療衛生網，努力扶持“老少邊窮”地區衛生設施建設。計劃綱要提出重點改善農村醫療衛生條件;加強農村基層衛生組織建設，完善縣鄉村三級醫療預防保健網。“十五”計劃綱要提出健全農村初級衛生保健服務體系，重點加強農村衛生基礎設施建設，因地制宜發展合作醫療，努力解決農民基本衛生醫療問題。上世紀90年代開始，政府針對農村醫療機構的效率低下、醫療機構不合理的補償機制以及醫療市場酷構等出臺了一些政策，例如，開展農村初級衛生保健、實施農村衛生“三項建設”、促進和恢復合作醫療，實施鄉村衛生組織一體化管理等。
但是農村醫療衛生、農民健康面臨很大的挑戰，“看病貴、看病難”問題在農村尤為突出，“因病致貧、因病返貧”現象也更多發生在農村，這些情況在上世紀90年代末至本世紀初體現得最為明顯，其主要原因有以下幾個方面。
(1)政府對農村醫療衛生投入不足。農村衛生總費用中政府、社會和個人投入的比重在xx91年至20xx年間的結構發生了顯著變化，政府農村衛生投入比重由12.54%下降至6.59%，社會衛生投入由6.73%降至3.26%。政府對衛生投入下降的直接後果：一是農民個人醫療負擔的增加，同期，農民個人直接支付費用從80.73%上升到90.15%;二是農村公共衛生的削弱。政府撥款主要用於醫療，而公共衛生相對較少，對農村的就更少。在政府公共衛生支出的構成中，人員經費呈逐年上漲的趨勢，而業務和公務費、公共衛生專案補助呈逐年減少的趨勢，很多公共衛生機構只能通過有償服務進行創收。
(2)缺乏醫療保障的農民在醫療費用居高不下的情況下，醫療服務可及性下降。合作醫療紛紛解體後，絕大多數地區農民沒有任何醫療保障。根據三次全國衛生服務調查的資料，絕大部分農村居民自費承擔醫療費用(xx93年84.1%，xx98年87.3%，20xx年79%)，20xx年新型農村合作醫療在全國全面推廣之後，合作醫療的覆蓋率上升，更多的農村居民具有了一定的醫療保障，在一定程度上緩解了農民的醫療負擔，但是和農村居民的醫療需求相比還有很大的差距。隨著收入的增加，農民的醫療保健支出也不斷上升，其增長速度超出收入的增長速度很多。農民醫療保健支出佔收入的比重和佔消費支出的比重也都逐年上升。上世紀90年代末，農民收入增長緩慢，而醫療費用快速上漲，全國衛生服務調查顯示，xx93年、xx98年、20xx年的農村平均門診費用分別為22元、25元和50元，平均住院費用分別為541元、837元和1455元(均為可比價格)。
研究表明，由於缺乏醫療保障，發展中國家的醫療價格格外重要，醫療服務價格的上升會降低醫療衛生服務的可及性，尤其是對貧困人群，最終會影響健康狀況。醫療費用上升情況下，農民直接支付費用方式導致農村居民醫療服務的可及性降低。第三次國家衛生服務調查結果顯示，農村中應住院而沒有住院的佔30.3%，其中70%是由於經濟困難;應就診而未就診的比例為45.8%，其中38.2%是由於經濟困難。農民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。收入越低的農民，未就診率和未住院率的比例越高。
(3)三級醫療轉診體系的打破，導致有限的農村醫療資源效率不高，進一步扭曲農村醫療機構的行為。在過去的20多年裡，中國原有的農村三級醫療轉診體系被逐步打破。雖然農村衛生服務供給規模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到縣及縣以上醫院，使得這些醫療機構人滿為患，而鄉鎮衛生院和村衛生室所提供的醫療服務不斷下降。另一方面，農村醫療機構病源下降，發展受到限制，進一步加強了患者去大醫院就診的傾向，從而增加了農民的醫療負擔。農村衛生技術人員所佔的比重不斷下降，從建國初的近70%下降到20xx年的不足40%，縣及縣以上醫院的床位數歷年一直在增加，而鄉鎮衛生院的床位數自80年代以來沒有明顯的增加。80年代初，衛生院還承擔很多的醫療服務，但是到了80年代中期，縣及縣以上醫院所承擔的醫療服務超過了衛生院，此後，衛生院的診療人次逐年下降，相關研究表明，鄉鎮衛生院服務的利用率較低，接近70%的鄉鎮衛生院出現虧損或接近虧損的邊緣。
政府投入的不足，醫療條件和醫療人才的缺乏，使得鄉鎮衛生院的業務收入只能以賣藥為主，有研究表明鄉鎮衛生院藥品收入佔收入的比重一般在70%—80%，而就診患者的減少，使得鄉鎮衛生院只能通過不規範的行為從為數不多的患者那裡獲得收入，如一些鄉鎮衛生院不是定位在提供更符合當地農民需求的基本醫療服務和護理，而是定位於提供利潤高的新專案、建立特色專科以增加收入，有條件的就競相引進高科技、高費用的檢查裝置吸引患者就醫，這進一步破壞了原有三級網路的功能，導致更多不必要的醫療費用。
奎幾年，尤其是“非典”之後，隨著政府對農村發展以及對醫療衛生建設的重視，情況有所好轉，但解決農村醫療衛生問題仍有很長的路，而且隨著中國社會和經濟的發展，農村醫療衛生還面臨一些新的挑戰。
一是農村經濟發展所帶來的一些新情況的影響。例如農村人口流動性增加，艾滋病、非典、人禽流感等新發傳染病等使農村公共衛生問題更為嚴重。進城農民工的健康狀況基本沒有保障，一旦有病一般只能回到農村。再如交通、生產事故導致的意外傷亡的增加也增加了農民的醫療負擔，同時也對醫療衛生體系，尤其是急救體系提出了新的要求。又如由於迷信的復燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的問題也日益突出，如何促進農民的精神健康，不僅是農村醫療衛生的工作和麵臨的挑戰，也是農村精神文明建設的重要任務。
二是人口老齡化、疾病模式轉變等人口特徵變化帶來的影響。中國已經開始步入老齡化時代，農村老齡人口比重不斷上升;同時，隨著產業結構的調整，身體健康的青壯年農村人口進城務工，留在農村的更多是需要醫療保健服務比較多的老年人口。農村人口疾病模式變化的重要特點是55%—60%的死亡和疾病原因從傳染性、感染性疾病向慢性病的模式轉變。與此同時，由於農村居民生活環境、勞動環境和生活習慣的變化，惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病的患病人數在農村也不斷增加，成為威脅農民健康的主要病種。老齡人口、慢性病患者和重大疾病患者是農村最需要醫療保健服務的人群，這部分人口的增加會對農村醫療保障帶來財務上的巨大挑戰。
二.醫療衛生應是社會主義新農村建設的重要內容
20xx年一號檔案提出社會主義新農村建設，並在規劃中將建設社會主義新農村作為重要目標，這給農村醫療衛生髮展創造了良好的政策環境。
醫療衛生應該也是社會主義新農村建設的重要方面。首先，投資醫療衛生，投資健康也就投資了人力資本。健康是人力資本的一個組成部分，是經濟發展的一個推動因素。中國經濟的發展很大程度上得益於我們健康的、廉價的、高質量的勞動力帶動了整個製造業的發展，但在這個過程中，汙染了環境，破壞了生態，損害了老百姓的健康。在科學發展觀和構建和諧社會目標的指導下，應該更重視老百姓的健康，而不是簡單的經濟增長。況且中國經濟的可持續發展離不開一支健康的勞動力隊伍。其次，衛生投入，尤其是公共衛生和基礎醫療投入，也是基礎設施建設的重要內容。改水、改廁、垃圾處理、精神衛生促進等本身是公共衛生的範疇，做好這些工作也是“村容整潔”，“鄉風文明”的要求，農民健康狀況提高了，就能更好地參加勞動，“生產發展”才能成為現實，從而使得農民增加收入，“生活寬裕”。
規劃綱要結合社會主義新農村建設，用單獨的一節來闡述農村衛生工作，內容更為全面，提出加強以鄉鎮衛生院為重點的農村衛生基礎設施建設，健全農村三級衛生服務和醫療救助體系;培訓鄉村衛生人員，開展城市醫師支援農村活動;建設農村藥品供應網和監督網;整合醫療衛生資源，大力提高農村、中西部地區和基層公共衛生資源的比重。新型農村合作醫療被定為農村醫改的突破口，也是近期農村衛生工作的重點。根據規劃和今年精神，20xx年“新農合”試點覆蓋面將擴大到全國縣(市、區)總數的40%，20xx年達到60%，20xx年在全國基本推行，20xx年實現基本覆蓋農村居民的目標。
三.完善制度設計，增強新型農村合作醫療的可持續性
新型農村合作醫療的推行在一定程度上可以緩解農民的就醫用藥問題，促使農民無病早防、有病早醫。回顧合作醫療歷史，分析新農合試點以及其他國家相關醫療保障制度的經驗教訓可以發現，新農合作為一種社群醫療風險分擔機制，其發展的可持續性面臨一定的挑戰。當前新農合的定位是“低水平、廣覆蓋”，從持續發展來看，新農合的目標是在擴大覆蓋面的基礎上逐步擴大保障水平，從而真正解決農民的健康保障問題。為了實現這個目標，一方面要“開源”，擴大參與率和籌資水平，另一方面要“節流”，控制農村醫療費用。
1.政府推動是新農合擴大、推廣的重要保障。按照目前的制度設計，新農合以自願參加為實施原則。之所以強調“自願”的原則，既是出於對農民選擇的尊重，也是為了防止地方政府變相加重農民負擔。同時，合作醫療費用個人分擔一部分，在自願參加原則下這是一個必然的選擇。
理論上，自願原則下會存在“逆向選擇”。“逆向選擇”是保險中由於資訊不對稱而導致的最常見的難題，一方面高危人群更願意參加保險，另一方面，保險方更願意選擇疾病風險低的人群。目前合作醫療制度是以農民自願為原則，而且對同一合作範圍內的農民統一對待，沒有根據疾病風險等因素對個人繳納費用進行調整，因此很難避免逆向選擇。如果只是聚集高危人群，那麼就無法發揮合作醫療分擔風險的作用，合作醫療基金不足以補償參加人群的醫療費用。如果量入為出，降低補償的金額，同時就降低了人們參加的積極性。
實踐上，泰國在“30銖計劃”①之前實施過自願性健康卡制度，家庭以500銖購買健康卡，國家每卡配套500銖給定點的有關衛生機構，購卡家庭任何成員可持卡到定點公共衛生機構免費就診或住院，但免費就診及住院次數和享受的服務專案都有嚴格的限定。由於自願購買，購買者多為高危人群，僅覆蓋了10%的人口，最終也沒有能夠持續下去。
有句俗話說的好，“農民頭上三把刀——醫療、教育、打官司。”但在這三項中我覺得“醫療”是農民最無法迴避的問題。綜觀我們當今的農村，有多少人是“小病抗，中病扛，大病躺，重病等著見閻王”的啊！有多少人是因為治不起病而離開了他還不應該離開的世界啊！針對農村這一狀況，我們知道目前只有通過實行“新型農村醫療合作醫療保險”才能切實的解決這些現象。鑑於這一問題的現實性意義，我對浮山縣槐埝鄉新型農村合作醫療保險的情況進行了調查分析。
針對調查的結果和分析，我在這篇報告中將從以下兩個方面來對新型農村合作醫療保險制度的各方面情況進行解析：
一是總結我鄉當前新型農村合作醫療保險實行的過程及現狀和存在的主要問題；
二是提出我鄉新型農村合作醫療保險以後的改革思路和任務。
20xx年國家衛生部、財政部、農業部聯合下發了《關於建立新型農村合作醫療制度的指導意見》。從此，一種全新的農村合作醫療制度應運而生。它是由政府組織、引導、支援、農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
一、槐埝鄉當前新型農村合作醫療保險實行的過程及現狀和存在的主要問題
20xx年度，我鄉貫徹中央一號檔案精神，針對廣大農民收入普遍偏低，尤其是存在看不起病，甚至造成因病致貧，因病返貧的問題，率先在全省推動“一免兩保三幫扶”重大舉措，“兩保”中的其中一保就是醫保，既
新型農村合作醫療。為了加大對農村弱勢群體的幫扶力度，全縣農村的五保戶、低保戶、老幹部、老黨員、因公致殘人員、80歲以上老人，優撫物件共6688人納入醫保範圍，其個人參合應繳費用（每人10元）全部由縣財政代繳。 20xx年度，浮山縣啟動了醫療救助制度，我鄉也啟動了此項制度。針對在合作醫療正常報銷後仍困難的患者，又通過調查摸底，確定救助物件，發放特困救助基金，並對全鄉參合村民全部進行了免費健康狀況體檢，並建立了健康狀況檔案。
通過這幾年的探索和實施，槐埝鄉農民從中得到了實惠，切切實實看到了參加合作醫療的好處和希望，其因病致貧，因病返貧的狀況正逐步得到遏制。
槐埝鄉在推行新型農村合作醫療制度工作雖然取得了一定的成績，但還存在一些重要的問題。
（一）“新型農村合作醫療保險”制度還不完善。在槐埝鄉實行新型農村合作醫療制度近幾年來，沒有嚴格執行“錢帳分離”和基金管理要求，醫療機構直接與農民進行現金結算，沒有完全做到封閉執行，存在基金安全隱患。
（二）“新型農村合作醫療保險”在操作上的非成本因素過高，報銷程式冗多。
（三）農民對“新型農村合作醫療保險”的理解還存在一定的偏差許多群眾觀念還沒有得到轉變。許多村民竟然把農村合作醫療保險的收費看成是政府的亂收費。他們把這一政策理解為在取消農業稅後，政府變相的亂收費亂攤派。所有這些問題的存在都導致了農村醫療保險在具體
實踐中的難度。
二、新型農村合作醫療保險以後的改革思路和任務。
結合槐埝鄉的具體實際情況，對新型農村合作醫療制度的問題要進行相應的改革和完善。
（1）進一步探索建立新農合穩定的籌資機制和基金管理辦法。
當前各試點縣資金收繳方式不盡相同，多數採取由政府動員，基層組織或基層醫療機構走村如戶收取農民個人繳費的辦法，工作很不規範，且成本較高，籌資時間長，存在一定基金風險。因此我認為應該採取建立“新型農村合作醫療保險”基本基金庫的方法。基金庫的籌集當然可以通過國家財政撥款，但我想更可以試著通過一些企業部門和個人老闆的慈善捐款的資金來建立基本基金庫。
對於基金管理辦法，應按照《山西省新型農村合作醫療基金管理辦法》的規定，建立相關的財務和會計制度，強化基金的規範管理，做到錢帳分離，管用分離，收支分離，封閉執行，把農民的救命錢管好，嚴禁挪用，濫用，確保基金和利息全部用於農民的醫療補助。要把紀檢監查的專業監督，人大政協的民主監督，參合農民的群眾監督和新聞媒體的輿論監督有機結合起來。實行全過程，全方位監督，確保合作醫療基金的安全。
（2）進一步簡化報銷程式，減少操作上的非成本因素。
浮山縣應該積極創造條件，按照規定進一步簡化報銷程式，逐步過渡到直接結算報銷，最大限度的方便農民患者，讓農民更直接的感受到新農合的好處。
（3）對於農民對“新型農村合作醫療保險”的理解有偏差的問題。
我覺得有兩種解決的途徑。
一是加大宣傳力度，這就要充分發揮農村基層黨員幹部的作用，同時鄉里的廣播臺都應該努力的進行宣傳。只有“下到隊長、上到鄉長”的給農民宣傳新型農村合作醫療保險，才能讓農民從觀念上消除對以往農村合作醫療的壞印象。
二是要做給農民看，要樹立典型、立起示範。我想這兩方面做好了應該會逐漸消除農民的理解偏差的。
新型農村合作醫療保險制度還有不完善的地方，需要鄉政府以及全鄉人民的積極配合和努力，需要在實踐中不斷的完善，整合各方面的優勢資源，實現資源的最優化配置，完善“新型農村合作醫療保險”制度。以上就是我對槐埝鄉農村合作醫療保險制度的調查。最後，我衷心的希望“新型農村合作醫療保險”制度能夠在不斷實施的過程中日臻完善，希望“新型農村合作醫療保險”一路走好，以此來造福我國千千萬萬的農民百姓！
1.建立農村醫療保障所依存的鄉村社群土壤
中國農村社群具有濃厚的鄉土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫問藥等方面，有區別於城市的典型特徵。我們必須清醒地認識到農村醫療保障是建立在這種鄉土特色基礎之上的。
土地仍然是農民家庭對國家完糧納稅和解決自己吃飯問題的最基本保障，而農民家庭的其它一切開銷越來越依靠現金收入，這就要依靠種植經濟作物和外出打工來實現。但是這幾年種植經濟作物受市場的影響很大，價格也在不斷下跌。同時由於種植業生產週期較長，靠結構調整也比較難以增加收入。
由於農村經濟社會的變化，疾病譜也發生改變，農村中患惡性腫瘤和心腦血管疾病的人近年來有所增加，並且心腦血管病的發病年齡有所提前。有個村莊的心腦血管病人的發病年齡都集中在四、五十歲左右，雖然農民認為可能和農村中的環境汙染、人們不再吃粗糧以及體力勞動減輕有關。但同時我們也認為這可能和競爭環境帶來的生存壓力增大有關。
當前農民家庭保障的資金來源主要是通過家庭積蓄解決醫療費用支出的急需;通過大家庭成員之間的互濟減輕醫療費用負擔;通過向親朋好友的借錢緩解醫療費用負擔。這種行為方式就形成了以家庭為核心向親戚、朋友擴散的互助互濟的人際網路。
鄉村醫生是來自農民的鄉土醫生，長期的農村常見病的醫療實踐造就了他們，許多60年代、70年代培養的鄉村醫生在農民中行醫時間長，在村裡有一定威信，對開展預防保健工作和治療農村常見病發揮著重要作用。但是農村經濟改革以來，村衛生室的承包經營使鄉村醫生越來越把提供醫療服務作為謀生手段，而同時在鄉土社會裡，農民又很難把鄉村醫生的服務這種無形的產品當作需要購買的勞動產品，而只把藥品作為必須為之付費的商品。
鄉村醫生也常常感到“鄉里鄉親的，怎麼可能像城市醫院一樣收掛號費、治療費、出診費?”因此不論鄉村醫生還是個體醫生，都提供“免四費”(免掛號費、診斷費、注射費、出診費等)的服務，同時，傳統醫學中的簡便治療方法由於不能賺錢已多不被鄉村醫生採用，賣藥、處方藥品、靜脈輸液則被廣泛應用。但是鄉村醫生對於本村的貧困家庭，往往出於醫生懸壺濟世的職業傳統和鄉土社會中的鄉誼和同情心給予醫療費用的減免。
在就醫機構的選擇上，農民選擇大醫院是在得大病或疑難病時為求得較好的治療;尋求私人診所一般是在大醫院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇。這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫”。
通常在常見病的治療上，農民是靠自己的經歷和他人的經歷對縣、鄉、村各種醫療機構的醫療水平進行判斷，各種治療資訊的獲得又是靠農民之間的人際傳播。由於政府衛生部門沒有向農民釋出醫療保健資訊，鄉村醫生也沒有對農民提供健康教育和宣傳醫療保健常識的服務，使農民缺乏獲得醫療保健資訊的正規渠道，只能靠非正規的渠道獲得零散和不確切的資訊。
2.合作醫療必須具備社群的公共資財
我們從訪談中瞭解到對於建立農村醫療保障制度，除部分貧困戶外，多數農產家庭具有一定的籌資能力。但是這僅僅是農產家庭經濟上的可能性，這一制度能否建立，還存在著某些社會制約因素。在訪談中農民談的最多的是“合作醫療沒有集體經濟不能搞”;“現在都個人顧個人，合作醫療沒人組織不能搞”;“醫療保險要講信用，實施要長久”。
我們認為，合作醫療是社群和農戶共同籌資的醫療保障，是一種社群的公共產品。在集體經濟時期，生產大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個人只在年終分紅時由生產隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫療費，這使每個社群成員通過集體提留的預先扣除，得以享受社群的醫療保障。然而，這種社群醫療保障的有無及保障水平的高低，要視社群的經濟發展水平而定。
從一些農民的回憶中可以看出，即使在70年代時，各生產大隊合作醫療的興衰及持續時間也不同。集體經濟實力強的大隊，合作醫療持續的時間也長，有的一直堅持到實行生產責任制為止。集體經濟缺乏實力的大隊，合作醫療持續的時間則短，有的甚至不到一年就解體了。這說明並不是家庭聯產承包責任制的實施使合作醫療解體。
那麼，為什麼在訪談中農民把合作醫療的解體與家庭聯產承包責任制聯絡在一起呢?這是因為集體經濟組織的終結使合作醫療失去了預先扣繳合作醫療費的籌資手段。實行生產責任制後，聞喜縣和我國多數中、西部農村地區一樣，村莊的公共積累逐漸減少，缺乏經濟實力，村提留只能維持村幹部的工資，村莊的任何公共事業就只能依靠農民一家一戶的集資予以解決。對於村莊電路改造一類的公共事業，由於是每家農戶都明確受益的事情，即使是平均分攤公共電路改造的費用，挨家挨戶集資的難度還小一點;而醫療服務消費則是一種不確定的行為，當合作醫療籌資無法通過集體經濟組織預先扣除時，其挨家挨戶籌資的難度就可想而知。
因此，這種“空殼”的集體經濟由於沒有社群的“公共資財”，而缺乏合作的經濟基礎，就像有的農民說的，“合作醫療沒有集體資金，和誰合作!”這就使我們不難理解在村裡常可以聽到的“現在集體沒有錢，對農民沒有吸引力，合作醫療沒法搞”的說辭。
3.合作醫療必須具備社群的組織資源
改革前的傳統體制時期，集體經濟組織不僅有組織生產的經濟職能，也有組織村莊社會事業的行政職能。70年代，正是通過公社體制使合作醫療制度幾乎是在一夜之間迅速推行，廣泛實施。改革以來，伴隨公社體制的終結，合作醫療制度大面積解體。但是在合作醫療的落潮中，人們相繼看到以下兩種情況。
一種情況是蘇南模式堅持集體經濟，依靠集體經濟發展鄉鎮工業，促進村莊經濟和社會事業的發展，促使合作醫療向合作醫療保險過渡。蘇南模式使我們一度看到在傳統的集體制沒有徹底解體的情況下，村莊社群的醫療保障得到了不斷地發展。
另一種情況是一些村莊經過了改革初期的分散經營後，在“既承認合作者個人的財產權利，又強調法人成員共同佔有”的基礎上在村域內再組織起來，這種再組織的社群合作體系：“超級村莊”，推動了包括醫療保障在內的村莊社群的公共事業的發展。
然而，與上述兩種情況不同的是大量的村莊;如同我們訪談的這些村莊基本上既沒有保留原有傳統體制發展生產和組織社會事業的組織功能，又沒有產生出新的再合作的社群組織，社群的組織資源正處於實質上的“空位”狀況。名義上每個村都有村委會和黨的基層組織，但是常常從村民那裡聽到“不知道誰是村幹部”的說法。這就造成了依託社群組織的合作醫療在缺乏社群組織資源的條件下難以為繼。雖然1982年的憲法就確立了村民委員會的法律地位，1998年又正式頒佈了試行20xx年的《村民委員會組織法》，但是，村組織的完善和功能的有效發揮，還需要一定的過程。在訪談中，農民幾乎都一再提到“現在是個人顧個人，沒有人組織，搞不了合作醫療”，當說這些話時，我們在農民的臉上看到的是無奈。
4.信譽是推行農村醫療保險必須具備的條件
通過訪談，我們發現當地農民一般都對醫療保險缺乏瞭解，有些人對人壽保險、平安保險以及農業生產上的保險等其他商業保險還有所瞭解，但對社會醫療保險都一無所知。
但無論是哪種情況，農民都對醫療保險的信譽表示了極大的關注。在市場經濟條件下，農產是獨立的經營實體，農村改革以來，產權明晰的結果，使風險和利益對稱，這既調動了農產生產、投資的積極性，同時也使他們獨自承擔著市場的風險。因此對一個新事物，他們完全是以一個獨立的生產經營者的眼光來觀察的。
對於保險組織和保險制度來說，在農民那裡，信譽就是關鍵。他們要確信其對醫療保險的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。就像有的農民說的那樣，“現在基本是一部分貧困戶確實交不起錢：一部分富裕戶個人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶能付得起30元以內的保費，但是不是投保，還要看可信不可信”。訪談中，農民表現了對鄉、村幹部的.極大不信任，對保險公司商業信譽的不滿意和對政府政策多變的擔心。醫療保險能否實行?醫療保險由誰來辦?對於這些問題的回答，農民是從現實農村社會發生了的和正在發生著的各種事情中尋找答案的。以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象;以往農村社會事務中的種種失誤和反覆折騰，甚至生產經營中的損害農民利益的事件，都使農民變得懷疑、謹慎，不願意輕易失去自己的血汗錢。
與此相關聯，農民提出瞭如果實行醫療保險，就要長久實施，管理要透明等制度建設的要求。他們擔心如果醫療保險放在縣裡管理，則可能是可望不可及，他們難以獲得醫療保險的支付，甚至擔心如果經辦的人攜款跑了，他們都不知道。如果醫療保險放在鄉、村管理，他們又擔心管理有漏洞，保險金被挪用等腐朽現象的發生。然而作為制度建設，為防止這些問題的發生，在地域廣大，人口分散的農村社會，醫療保險就必然要付出較高的管理成本。
由於合作醫療是以社群和農產共同籌資為基礎的一種社群醫療保障，因此如果沒有社群公共資財的經濟基礎，沒有村級組織在村民自治基礎上的重新整合，僅依靠政府政策和衛生部門工作的推動，合作醫療就無法持續實施和發展。農民的社會醫療保險是以政府保險機構信譽和農產投保為基礎的一種社會醫療保障形式，則政府和保險機構的信譽是能否實施農民醫療保險的關鍵問題。
我們的結論是：
其一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會的特點。
其二，雖然合作醫療能否恢復不取決於是否存在集體經濟組織，但社群的公共資財的確是合作醫療必須具備的一個條件。
其三，在農產分散經營後，在社群的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個條件。
其四，醫療保險組織的信譽是實施農民醫療保險必須具備的條件。
健康和經濟發展之間有著密切的關係：一方面，人民的健康是重要的人力資本，是經濟發展的重要源泉，另一方面，改革和發展的最終目的是為了提高人們生活水平，讓人們活得更健康、更幸福。因此，人民的健康既是發展的手段，也是發展的目的。中國是一個農業大國，大部分人口還生活在農村，改善農村的醫療衛生條件，提高農民健康水平是農村發展的重要工作，也是民族復興的根本。我國期間的重點任務之一是建設社會主義新農村，改善和提高億萬農民的教育和健康應該是建設社會主義新農村的關鍵所在。因此，加強農村醫療衛生建設是建設社會主義新農村的重要內容，這也為農村醫療衛生髮展提供了大好機遇。
本文在對山西省聞喜縣8個村莊的部分農民進行個別訪談的基礎上，分析了農民對醫療保障的主要看法，提出：
第一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會的特點；
第二，雖然合作醫療能否恢復不取決於是否存在集體經濟組織，但社群前公共資財的確是合作醫療必須具備的一個條件；
第三，在農戶分散經營後，在社群的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個條件；
第四，醫療保險組織的信譽是實施農民醫療保險必須具備的條件。
農村醫療保障由衛生服務供給體系和農村醫療保健制度兩方面構成。長期以來，合作醫療是我國農村醫療保健制度的主要形式。然而農村合作醫療制度自建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，時至今日，大部分地區的合作醫療已走向衰落。
在農村經濟社會發生了重大變革以後，合作醫療能否恢復?醫療保險是否可行?
什麼是可行的農村醫療保障制度?
這一系列關係農村社會發展的重大問題一直為政府、農民和研究者所關注。
人們從籌資能力、籌資水平、支付方式、費用分擔機制等方面做了大量的調查研究工作。在這些研究的基礎上，我們認為對於農村醫療保障問題，還有必要聽一聽直接受益者——農民的想法。為此，我們對山西省聞喜縣8個村的60多位農民進行了訪談，其中包括普通農民、村幹部、鄉村醫生。訪談物件大部分在40歲以上，40歲至60歲的人佔了一半左右。根據訪談錄音，整理成45份訪談記錄。本報告是對訪談記錄的初步分析。聞喜縣背景情況 聞喜縣屬於革命老區，位於山西省南部，是一個嚴重貧水的農業縣。受地理環境和自然條件制約，農業生產效益低下，農民生活水平提高緩慢。1990年聞喜縣被國家列入八五期間新增貧困縣。
農民訪談綜述
1、家庭經濟：
農民家庭仍以糧食種植為主，同時種植蔬菜、藥材、果樹或從事養殖等。家庭成員中有兼業或脫離農業從事其它職業的，其中有在鄉、村企業或私人企業上班的，有自己開店的，有外出打工的。農民雖仍舊以土地為生，但是糧食種植的收成僅是為了交公糧和自己家庭的'食品消費，有的家庭糧食不夠吃，還要從市場上購買一部分，大部分農民家庭收入的增加要依x種植其它經濟作物或從事其它行業的勞動獲得。
2、疾病模式：
農民認為由於糧食、蔬菜農藥使用過量，村辦企業造成的環境汙染，農村中惡性腫瘤發病增加，生活條件改善後，心腦血管病的發病增加。
3、家庭保障：
老年農民是依x家庭保障度過晚年的，通常由家庭中已成家自立門戶的子女為老人提供糧食、蔬菜等實物或提供外出工作掙來的現金來解決老人的日常生活費用，老人的疾病治療費用一般也由子女分攤。
通常農民家庭表現出對孩子的病比對老人的病重視。如果子女孝順就會為老人花錢治病，子女不孝順的就不肯為老人治病，有的老人對鄉村醫生說“娃不給錢”，就不治了。一般對家庭的主要勞動力肯花大錢治病，對小孩子的病也要想辦法治療。
農民家庭中患大病者的治療費用x家庭積蓄支付，同時依x大家庭中的其他成員(如兄弟之間)互相幫助解決或向親戚、村裡與其關係好的人借債解決。
4、醫療服務：
很多村裡都有多個醫療點，包括政府承認的集體衛生所、批准的私人診所和未經批准的私人診所。
60年代培訓的老鄉村醫生仍在農村發揮作用；當前由於一些傳統治療方法不賺錢，鄉村醫生不願意採用傳統的諸如鍼灸、拔火罐等中醫療法。但是另一方面對於無力支付藥費的貧困家庭，鄉村醫生又往往允許其常年拖欠醫藥費用或給予減免。
5、就醫行為：
農民在村、鎮的衛生所和個體診所就醫是選擇自己信得過的醫生，其選擇標準一般是對小傷小病的治療效果好，費用相對便宜，服務態度好。
農民的小傷小病在村裡治療，圖的是方便、便宜，慢性病的常規用藥一般是到藥價便宜的診所或藥材公司批發購藥。農民得了大病或較疑難的病，常常是在本縣或地區範圍的大醫院、私人診所等處尋求治療，也有到省會城市或相臨外省的大城市求醫的。
單方、驗方和土方在四、五十歲以上的農民中還有流傳，年輕人則完全從醫療點或藥店購藥，並傾向服用各種新藥。遊醫、藥販在鄉間活動較多，農民難以鑑別真偽和藥效的可x性，時常上當受騙。
農民對農村醫療保障的主要看法
1、希望獲得醫療保障
對於看並吃藥的問題，他們說一般情況下，一個家庭對感冒發燒、小傷小病的醫療費都能負擔得起，但要花上萬元的醫療費就困難了。如果得了大病，進大醫院就要花掉多年的積蓄，甚至x借債看玻
由於農民收入增長緩慢，醫療費用增長較大，當前農民確實面臨著大病經濟負擔的風險。對於聞喜縣的農民來說，在他們的人生經歷中，避免醫療費用風險的辦法歷史上可借鑑的只有合作醫療制度。因此一部分農民認為只要政府政策允許，有人組織，合作醫療就能辦。尤其貧困家庭希望得到幫助，希望有合作醫療或醫療保險作保障，希望有人來組織醫療保障。
對於70年代合作醫療免費打預防針；減免部分醫療費；生產大隊組織村民採藥、種藥、村衛生室向村民提供大鍋預防藥，預防流行病等等往事；在我們所訪談的農民中，凡經歷過那個時代的人都記憶猶新，基本上反映良好。
2、認為合作醫療無法恢復
儘管農民希望獲得醫療保障，但是多數農民從現實農村的經濟和社會現狀出發，認為在農村社會大變革的背景下，合作醫療已經搞不起來了。原因是：
(1)經濟上，集體經濟已經沒有積累，村集體經濟是個“空殼”，現在的集體提留只能解決村幹部的工資，x農民一家一戶地集資，合作醫療搞不起來。
(2)組織上，家庭經營使人們都個人顧個人，沒有人組織，大家的心都散了，要是自願參加，人們就不一定都參加合作醫療。
(3)管理上，過去在集體經濟時，合作醫療中就存在著有地位的人吃好藥，沒地位的人得不到藥的現象，現在這種情況也難以避免。
(4)服務提供上，現在衛生室的醫生技術水平不高，好大夫又不到農村來，搞合作醫療也不能解決問題；現在的醫生是沒利不幹，合作醫療搞不了。
(5)觀念上，怕吃虧，如果交了錢不得病，錢給別人看病用了，心理不平衡，因此，就只好是“誰生病誰認倒黴”。如果是強制參加，就要想辦法把交的錢都給吃回去。
3、認為醫療保險難以實行
部分農民認為不僅合作醫療過時了，醫療保險也搞不起來。其原因是：(1)農村經濟狀況差，搞不了醫療保險；(2)社會風氣不好，誰辦保險他都不放心；(3)如果領導換了，政策就變，政策不穩，越保越險；(4)農村基層組織的幹部素質差，搞醫療保險有困難；(5)缺乏風險意識，不想沒病先交錢，年輕人一般沒有病，因此也不願意參加醫療保險。
4、對醫療保險持謹慎態度
多數農民在認為合作醫療難以實行的同時，認為醫療保險可能有助於解決問題，但同時存在許多擔心，對醫療保險持謹慎態度。
由於醫療費用水平已經遠遠高於70年代，農民基於存在醫療經濟負擔風險的判斷，認為現在醫療費用高了，合作醫療只減免一點醫療費，不起作用。比起合作醫療來，醫療保險可以防大病風險。他們認為小病自己還可以負擔，還是保大病為好。在投保意願上，他們認為農民x天吃飯，收入不多，可家庭支出很多，孩子上學還要交學費等等，如果一年交10—30元保險費還可以。有人認為如果國家、集體出大部分，農民出小部分還行。也有人是隨大溜的，認為“要是大家都交錢，我就交”。
農民認為醫療保險必須講信用，實施要長久，不能朝令夕改。對於誰來組織醫療保險，很多農民表示信任政府。認為保險公司比較煩瑣，不好補償，本來是該得的賠償還得請客吃飯、送禮，才能得到賠償。保險常常兌現不了，讓人不能相信。
如果和保險公司比起來，他們還是相信政府辦要好些。但是很多人強調醫療保險要由縣以上政府出面組織，要宣傳到位。擔心資金如果留在鄉里或村裡會被挪用。有人提出由國家辦保險，便於資金調劑，信用可x。醫療保險管理要規範，讓群眾監督，才能使群眾信服。也有人提出要由當地鄉里或村裡人代辦，經辦者跑不了，使人放心。
有的農民認為醫療保險應該由保險公司辦。他們認為資金讓保險公司管要好些，政府的政策容易變。有人說“就怕一年辛辛苦苦掙來的錢投進去了，政策又變了，錢投進去沒有了”。也有人說“農村合作基金也曾是政府讓辦的，可最終還不是受到清理”。
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