最新一份農村醫療改革網路調查報告顯示對農村醫療改革的有所認識的人佔到65.4%，而一無所知的人佔到23.1%；醫改給人們帶來益處的只佔到39.4%，56.7%的人認為沒有帶來什麼益處；有56.7%的人認為現今的醫改不盡人意，覺得醫改成功的人只佔1%。
農村合作醫療制度不僅是推進我國農村衛生事業發展的重要內容, 也是促進我國社會主義新農村建設的基本政策之一。面對農民醫藥費用得不斷攀升,農村醫療機構服務質量低下,因病致貧現象的不斷增加;面對全面建設小康社會、和諧社會得巨集偉目標,如何建立起一個人人可及而又有效的農村醫療衛生體制,解決農民就醫難、就醫貴的問題已成為理論界和實踐界的當務之急。
XX年兩會上衛生部長陳竺對農村醫療和公立醫院改革表示不滿意。在農村醫療改革上政府的財政投入非常重要，我國醫療資源總體比較短缺，尤其是優質醫療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫務人員的培養也非常的不易。從去年到今年，農村醫改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進步、基層服務能力也在逐步增強。60%基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農村欠賬太多、公立醫院改革是在太複雜。目前的醫改工作路線不太清晰，在公立醫院深層次問題上，比如四個“分開”等問題也並不十分簡單。縣級醫院能力不夠等等問題。
從開始的調查報告顯示，隨著社會老年化的加劇，人們對於切身醫療保障的意識的加強，人們開始普片關注醫療問題，但是政府對於醫改的宣傳方法不夠合理並且宣傳力度不夠致使還有相當一部分的人不瞭解醫改，尤其是農民這樣文化層次相對較低的人群。從切身與醫改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只佔1/3，一半以上的人並沒有感覺到醫改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認為政府農村醫療改革是不力的。
從我瞭解我當地下塘鎮的農村醫療改革情況如下：
一、長豐縣醫療改革基本情況
有一次，我家人出了點車禍，由此便和醫院有了深層次的接觸。從中我瞭解到一些基本的情況。新醫療改革實行以後，說實在的看病也沒少花多少錢。燒了的錢是鄉村鎮衛生所裡的藥變成最基本的了，說白了就是沒有好藥新藥，只是由於現在藥品分配都是縣級及以上的醫院分配的，為了降低藥品價格，便只給下面的小衛生院分配低廉的基本藥物。這本來是件好事，禁止醫院私自購藥，降低藥品價格。卻也帶來個些負面的影響。比方說現在的流感在中國有60%的變異，這在歐洲些國家只有4% ，這和我國消炎藥亂用濫用所致，而現在鄉村醫院裡的基本流感藥物和消炎藥卻大部分都是無效的或者效果差。如果有個人出了車禍腿部大面積受傷，這種村鎮的小醫院根本沒法醫治，這種情況是綜合所致的，醫院裡沒有好的藥物給予治療，基礎裝置差，醫療改革後這種醫院的醫生工資低了很多，醫院醫生流失嚴重，已經形成了一個惡性迴圈。醫院為了維持基本的運作，最終還是得向患者下手，不管什麼病，進去就是三項檢查，然後才給你看病。在大醫院裡在辦理入院手續的時候，醫院會問你有沒有參加新農合，新農合是從XX年起逐步實行的，旨在減輕農民的負擔，解決一定的農村看病難問題，但是一般農民都不願意說自己參加了新農合，即使他已經參加過。這方面的原因很耐人尋味。這是我的親身經歷的事。
二、制約農村醫療改革的主要問題
全國絕大多數鄉鎮逐步把合作醫療補助經費納入財政預算，許多幹部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫療專款，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫療改革中牽涉到許多複雜的利益問題，政府不願意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當然這也有政府的難處。從上世紀六七十年代毛主席提出的“赤腳醫生”大大降低了行醫者的門檻，對當時的農村醫療情況有了一定的改觀，但是這些醫生的水平是沒法和一個正規的醫生相比的，現在中國有8億的農民，這也為現在的遺留下了很大的隱患。中國醫療衛生髮展是種畸形的成長，農村醫療在最初的聯產承包責任制時期，由公共衛生所負責農村村民的基本醫療，這還是個社會服務型行業。之後，隨著聯產承包責任制的改變，公共衛生所基本上由鄉村醫生（赤腳醫生）充當，此後，逐漸演變成私人診所，醫療裝置因為資金匱乏、醫療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫療器械和一套完整的醫療服務體系，農民的醫療再次出現“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現近改革只是把這些“赤腳醫生”聚集到村鎮衛生站來，結果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫生”也因工資低而離去，最後衛生站只不過是個空殼而已。
三、對農村醫療改革的意見
政府在在醫療公共產品方面不應缺位，政府應主動承擔的公共產品的服務。加強政府在醫改方面的監管，防止某些官員在醫改方面不作為或者挪用醫改公款，讓屬於農民的每一分錢都落實到實處。加強農村醫療改革的資金投入，可以由政府投入和社會募集相結合，社會募集資金保守在每年3000億左右，加強資金投入用以改善村鎮醫療的基礎醫療裝置和醫務人員的招募上。在全國建立全面的互聯的醫療資訊網，醫院資金的流動和用途向社會公開，保證透明公正的原則。改革鄉鎮衛生院管理體制，轉變鄉鎮衛生院服務模式。由上級直接領導，實現“四個分開”。
四、總結
醫療改革是世界性的難題，對中國這樣的農業大國來說，對農村醫改也正處於一個艱苦探索的過程中。在實行醫改後還是有一定的成效的，60%的基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多重大的挑戰需要我們政府和人民去面對。我們相信新的農村醫改一定取得成功的，改變現有的看病難，病則返窮的現狀。陳竺說現代醫院管理最終將走向董事會體制，大醫院和基層要形成良性互動關係。
農村醫療保障調查報告2019年農村醫療調查報告（2） | 返回目錄[摘要] 農村醫療保障由衛生服務供給體系和農村醫療保健制度兩方面構成。長期以來，合作醫療是我國農村醫療保健制度的主要形式。然而農村合作醫療制度自建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，時至今日，大部分地區的合作醫療已走向衰落。在農村經濟社會發生了重大變革以後，合作醫療能否恢復?醫療保險是否可行?什麼是可行的農村醫療保障制度?這一系列關係農村社會發展的重大問題一直為政府、農民和研究者所關注。本文在對山西省聞喜縣8個村莊的部分農民進行個別訪談的基礎上，分析了農民對醫療保障的主要看法，提出：第一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會的特點;第二，雖然合作醫療能否恢復不取決於是否存在集體經濟組織，但社群前公共資財的確是合作醫療必須具備的一個條件;第三，在農戶分散經營後，在社群的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個條件;第四，醫療保險組織的信譽是實施農民醫療保險必須具備的條件。
1. 建立農村醫療保障所依存的鄉村社群土壤
中國農村社群具有濃厚的鄉土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫問藥等方面，有區別於城市的典型特徵。我們必須清醒地認識到農村醫療保障是建立在這種鄉土特色基礎之上的。
土地仍然是農民家庭對國家完糧納稅和解決自己吃飯問題的最基本保障，而農民家庭的其它一切開銷越來越依靠現金收入，這就要依靠種植經濟作物和外出打工來實現。但是這幾年種植經濟作物受市場的影響很大，價格也在不斷下跌。同時由於種植業生產週期較長，靠結構調整也比較難以增加收入。
由於農村經濟社會的變化，疾病譜也發生改變，農村中患惡性腫瘤和心腦血管疾病的人近年來有所增加，並且心腦血管病的發病年齡有所提前。有個村莊的心腦血管病人的發病年齡都集中在四、五十歲左右，雖然農民認為可能和農村中的環境汙染、人們不再吃粗糧以及體力勞動減輕有關。但同時我們也認為這可能和競爭環境帶來的生存壓力增大有關。
當前農民家庭保障的資金來源主要是通過家庭積蓄解決醫療費用支出的急需;通過大家庭成員之間的互濟減輕醫療費用負擔;通過向親朋好友的借錢緩解醫療費用負擔。這種行為方式就形成了以家庭為核心向親戚、朋友擴散的互助互濟的人際網路。
鄉村醫生是來自農民的鄉土醫生，長期的農村常見病的醫療實踐造就了他們，許多60年代、70年代培養的鄉村醫生在農民中行醫時間長，在村裡有一定威信，對開展預防保健工作和治療農村常見病發揮著重要作用。但是農村經濟改革以來，村衛生室的承包經營使鄉村醫生越來越把提供醫療服務作為謀生手段，而同時在鄉土社會裡，農民又很難把鄉村醫生的服務這種無形的產品當作需要購買的勞動產品，而只把藥品作為必須為之付費的商品。
鄉村醫生也常常感到“鄉里鄉親的，怎麼可能像城市醫院一樣收掛號費、治療費、出診費?”因此不論鄉村醫生還是個體醫生，都提供“免四費”(免掛號費、診斷費、注射費、出診費等)的服務，同時，傳統醫學中的簡便治療方法由於不能賺錢已多不被鄉村醫生採用，賣藥、處方藥品、靜脈輸液則被廣泛應用。但是鄉村醫生對於本村的貧困家庭，往往出於醫生懸壺濟世的職業傳統和鄉土社會中的鄉誼和同情心給予醫療費用的減免。
在就醫機構的選擇上，農民選擇大醫院是在得大病或疑難病時為求得較好的治療;尋求私人診所一般是在大醫院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇。這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫”。
通常在常見病的治療上，農民是靠自己的經歷和他人的經歷對縣、鄉、村各種醫療機構的醫療水平進行判斷，各種治療資訊的獲得又是靠農民之間的人際傳播。由於政府衛生部門沒有向農民釋出醫療保健資訊，鄉村醫生也沒有對農民提供健康教育和宣傳醫療保健常識的服務，使農民缺乏獲得醫療保健資訊的正規渠道，只能靠非正規的渠道獲得零散和不確切的資訊。
2. 合作醫療必須具備社群的公共資財
我們從訪談中瞭解到對於建立農村醫療保障制度，除部分貧困戶外，多數農產家庭具有一定的籌資能力。但是這僅僅是農產家庭經濟上的可能性，這一制度能否建立，還存在著某些社會制約因素。在訪談中農民談的最多的是“合作醫療沒有集體經濟不能搞”;“現在都個人顧個人，合作醫療沒人組織不能搞”;“醫療保險要講信用，實施要長久”。
我們認為，合作醫療是社群和農戶共同籌資的醫療保障，是一種社群的公共產品。在集體經濟時期，生產大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個人只在年終分紅時由生產隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫療費，這使每個社群成員通過集體提留的預先扣除，得以享受社群的醫療保障。然而，這種社群醫療保障的有無及保障水平的高低，要視社群的經濟發展水平而定。
從一些農民的回憶中可以看出，即使在70年代時，各生產大隊合作醫療的興衰及持續時間也不同。集體經濟實力強的大隊，合作醫療持續的時間也長，有的一直堅持到實行生產責任制為止。集體經濟缺乏實力的大隊，合作醫療持續的時間則短，有的甚至不到一年就解體了。這說明並不是家庭聯產承包責任制的實施使合作醫療解體。
那麼，為什麼在訪談中農民把合作醫療的解體與家庭聯產承包責任制聯絡在一起呢?這是因為集體經濟組織的終結使合作醫療失去了預先扣繳合作醫療費的籌資手段。實行生產責任制後，聞喜縣和我國多數中、西部農村地區一樣，村莊的公共積累逐漸減少，缺乏經濟實力，村提留只能維持村幹部的工資，村莊的任何公共事業就只能依靠農民一家一戶的集資予以解決。對於村莊電路改造一類的公共事業，由於是每家農戶都明確受益的事情，即使是平均分攤公共電路改造的費用，挨家挨戶集資的難度還小一點;而醫療服務消費則是一種不確定的行為，當合作醫療籌資無法通過集體經濟組織預先扣除時，其挨家挨戶籌資的難度就可想而知。
因此，這種“空殼”的集體經濟由於沒有社群的“公共資財”， 而缺乏合作的經濟基礎，就像有的農民說的，“合作醫療沒有集體資金，和誰合作!”這就使我們不難理解在村裡常可以聽到的“現在集體沒有錢，對農民沒有吸引力，合作醫療沒法搞”的說辭。
3. 合作醫療必須具備社群的組織資源
改革前的傳統體制時期，集體經濟組織不僅有組織生產的經濟職能，也有組織村莊社會事業的行政職能。70年代，正是通過公社體制使合作醫療制度幾乎是在一夜之間迅速推行，廣泛實施。改革以來，伴隨公社體制的終結，合作醫療制度大面積解體。但是在合作醫療的落潮中，人們相繼看到以下兩種情況。
一種情況是蘇南模式堅持集體經濟，依靠集體經濟發展鄉鎮工業，促進村莊經濟和社會事業的發展，促使合作醫療向合作醫療保險過渡。蘇南模式使我們一度看到在傳統的集體制沒有徹底解體的情況下，村莊社群的醫療保障得到了不斷地發展。
另一種情況是一些村莊經過了改革初期的分散經營後，在“既承認合作者個人的財產權利，又強調法人成員共同佔有”的基礎上在村域內再組織起來，這種再組織的社群合作體系：“超級村莊”，推動了包括醫療保障在內的村莊社群的公共事業的發展。
然而，與上述兩種情況不同的是大量的村莊;如同我們訪談的這些村莊基本上既沒有保留原有傳統體制發展生產和組織社會事業的組織功能，又沒有產生出新的再合作的社群組織，社群的組織資源正處於實質上的“空位”狀況。名義上每個村都有村委會和黨的基層組織，但是常常從村民那裡聽到“不知道誰是村幹部”的說法。這就造成了依託社群組織的合作醫療在缺乏社群組織資源的條件下難以為繼。雖然1982年的憲法就確立了村民委員會的法律地位，1998年又正式頒佈了試行XX年的《村民委員會組織法》，但是，村組織的完善和功能的有效發揮，還需要一定的過程。在訪談中，農民幾乎都一再提到“現在是個人顧個人，沒有人組織，搞不了合作醫療”，當說這些話時，我們在農民的臉上看到的是無奈。
4. 信譽是推行農村醫療保險必須具備的條件
通過訪談，我們發現當地農民一般都對醫療保險缺乏瞭解，有些人對人壽保險、平安保險以及農業生產上的保險等其他商業保險還有所瞭解，但對社會醫療保險都一無所知。
但無論是哪種情況，農民都對醫療保險的信譽表示了極大的關注。在市場經濟條件下，農產是獨立的經營實體，農村改革以來，產權明晰的結果，使風險和利益對稱，這既調動了農產生產、投資的積極性，同時也使他們獨自承擔著市場的風險。因此對一個新事物，他們完全是以一個獨立的生產經營者的眼光來觀察的。
對於保險組織和保險制度來說，在農民那裡，信譽就是關鍵。他們要確信其對醫療保險的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。就像有的農民說的那樣，“現在基本是一部分貧困戶確實交不起錢：一部分富裕戶個人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶能付得起30元以內的保費，但是不是投保，還要看可信不可信”。訪談中，農民表現了對鄉、村幹部的極大不信任，對保險公司商業信譽的不滿意和對政府政策多變的擔心。醫療保險能否實行?醫療保險由誰來辦?對於這些問題的回答，農民是從現實農村社會發生了的和正在發生著的各種事情中尋找答案的。以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象;以往農村社會事務中的種種失誤和反覆折騰，甚至生產經營中的損害農民利益的事件，都使農民變得懷疑、謹慎，不願意輕易失去自己的血汗錢。
與此相關聯，農民提出瞭如果實行醫療保險，就要長久實施，管理要透明等制度建設的要求。他們擔心如果醫療保險放在縣裡管理，則可能是可望不可及，他們難以獲得醫療保險的支付，甚至擔心如果經辦的人攜款跑了，他們都不知道。如果醫療保險放在鄉、村管理，他們又擔心管理有漏洞，保險金被挪用等腐敗現象的發生。然而作為制度建設，為防止這些問題的發生，在地域廣大，人口分散的農村社會，醫療保險就必然要付出較高的管理成本。
由於合作醫療是以社群和農產共同籌資為基礎的一種社群醫療保障，因此如果沒有社群公共資財的經濟基礎，沒有村級組織在村民自治基礎上的重新整合，僅依靠政府政策和衛生部門工作的推動，合作醫療就無法持續實施和發展。農民的社會醫療保險是以政府保險機構信譽和農產投保為基礎的一種社會醫療保障形式，則政府和保險機構的信譽是能否實施農民醫療保險的關鍵問題。
我們的結論是：
其一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會的特點。
其二，雖然合作醫療能否恢復不取決於是否存在集體經濟組織，但社群的公共資財的確是合作醫療必須具備的一個條件。
其三，在農產分散經營後，在社群的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個條件。
其四，醫療保險組織的信譽是實施農民醫療保險必須具備的條件。
健康和經濟發展之間有著密切的關係：一方面，人民的健康是重要的人力資本，是經濟發展的重要源泉，另一方面，改革和發展的最終目的是為了提高人們生活水平，讓人們活得更健康、更幸福。因此，人民的健康既是發展的手段，也是發展的目的。中國是一個農業大國，大部分人口還生活在農村，改善農村的醫療衛生條件，提高農民健康水平是農村發展的重要工作，也是民族復興的根本。我國“xx”期間的重點任務之一是建設社會主義新農村，改善和提高億萬農民的教育和健康應該是建設社會主義新農村的關鍵所在。因此，加強農村醫療衛生建設是建設社會主義新農村的重要內容，這也為農村醫療衛生髮展提供了大好機遇。
一.中國農村醫療衛生面臨的挑戰
我國的農村衛生工作曾經取得過世人矚目的成績。建國以後初步形成了農村初級保健網，尤其是上世紀60年代，在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指導方針下，直到70年代末，農村合作醫療的創立使農村衛生保健得到了很大的發展，農村居民健康狀況得到很大改善。但是80年代的農村經濟體制改革直接衝擊了農村醫療衛生體系，農村衛生的人、財、物等外部條件發生了很大的變化，期間，一是合作醫療紛紛解體，二是城鄉衛生資源的配置差距逐漸擴大。
回顧改革開放以來所經歷的五個“五年計劃”(1981—XX年)，可以發現，上世紀80年代農村醫療衛生所受到的重視程度最低，“xx”計劃綱要只提到了“加強赤腳醫生、農村衛生員和接生員培訓”，而“七五”計劃綱要對農村醫療衛生工作基本沒有提及。進入90年代後，日趨薄弱的農村衛生服務體系開始重新得到一定的重視，“八五”計劃綱要重提“把醫療衛生工作的重點放在農村”，提出恢復和發展農村三級合作醫療衛生網，努力扶持“老少邊窮”地區衛生設施建設。“xx”計劃綱要提出重點改善農村醫療衛生條件;加強農村基層衛生組織建設，完善縣鄉村三級醫療預防保健網。“十五”計劃綱要提出健全農村初級衛生保健服務體系，重點加強農村衛生基礎設施建設，因地制宜發展合作醫療，努力解決農民基本衛生醫療問題。上世紀90年代開始，政府針對農村醫療機構的效率低下、醫療機構不合理的補償機制以及醫療市場結構等出臺了一些政策，例如，開展農村初級衛生保健、實施農村衛生“三項建設”、促進和恢復合作醫療，實施鄉村衛生組織一體化管理等。
但是農村醫療衛生、農民健康面臨很大的挑戰，“看病貴、看病難”問題在農村尤為突出，“因病致貧、因病返貧”現象也更多發生在農村，這些情況在上世紀90年代末至本世紀初體現得最為明顯，其主要原因有以下幾個方面。
(1) 政府對農村醫療衛生投入不足。農村衛生總費用中政府、社會和個人投入的比重在1991年至XX年間的結構發生了顯著變化，政府農村衛生投入比重由12.54%下降至6.59%，社會衛生投入由6.73%降至3.26%。政府對衛生投入下降的直接後果：一是農民個人醫療負擔的增加，同期，農民個人直接支付費用從80.73%上升到90.15%;二是農村公共衛生的削弱。政府撥款主要用於醫療，而公共衛生相對較少，對農村的就更少。在政府公共衛生支出的構成中，人員經費呈逐年上漲的趨勢，而業務和公務費、公共衛生專案補助呈逐年減少的趨勢，很多公共衛生機構只能通過有償服務進行創收。
(2) 缺乏醫療保障的農民在醫療費用居高不下的情況下，醫療服務可及性下降。合作醫療紛紛解體後，絕大多數地區農民沒有任何醫療保障。根據三次全國衛生服務調查的資料，絕大部分農村居民自費承擔醫療費用(1993年84.1%，1998年87.3%，XX年79%)，XX年新型農村合作醫療在全國全面推廣之後，合作醫療的覆蓋率上升，更多的農村居民具有了一定的醫療保障，在一定程度上緩解了農民的醫療負擔，但是和農村居民的醫療需求相比還有很大的差距。隨著收入的增加，農民的醫療保健支出也不斷上升，其增長速度超出收入的增長速度很多。農民醫療保健支出佔收入的比重和佔消費支出的比重也都逐年上升。上世紀90年代末，農民收入增長緩慢，而醫療費用快速上漲，全國衛生服務調查顯示，1993年、1998年、XX年的農村平均門診費用分別為22元、25元和50元，平均住院費用分別為541元、837元和1455元(均為可比價格)。
研究表明，由於缺乏醫療保障，發展中國家的醫療價格格外重要，醫療服務價格的上升會降低醫療衛生服務的可及性，尤其是對貧困人群，最終會影響健康狀況。醫療費用上升情況下，農民直接支付費用方式導致農村居民醫療服務的可及性降低。第三次國家衛生服務調查結果顯示，農村中應住院而沒有住院的佔30.3%，其中70%是由於經濟困難;應就診而未就診的比例為45.8%，其中38.2%是由於經濟困難。農民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。收入越低的農民，未就診率和未住院率的比例越高。
(3) 三級醫療轉診體系的打破，導致有限的農村醫療資源效率不高，進一步扭曲農村醫療機構的行為。在過去的20多年裡，中國原有的農村三級醫療轉診體系被逐步打破。雖然農村衛生服務供給規模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到縣及縣以上醫院，使得這些醫療機構人滿為患，而鄉鎮衛生院和村衛生室所提供的醫療服務不斷下降。另一方面，農村醫療機構病源下降，發展受到限制，進一步加強了患者去大醫院就診的傾向，從而增加了農民的醫療負擔。農村衛生技術人員所佔的比重不斷下降，從建國初的近70%下降到XX年的不足40%，縣及縣以上醫院的床位數歷年一直在增加，而鄉鎮衛生院的床位數自80年代以來沒有明顯的增加。80年代初，衛生院還承擔很多的醫療服務，但是到了80年代中期，縣及縣以上醫院所承擔的醫療服務超過了衛生院，此後，衛生院的診療人次逐年下降，相關研究表明，鄉鎮衛生院服務的利用率較低，接近70%的鄉鎮衛生院出現虧損或接近虧損的邊緣。
政府投入的不足，醫療條件和醫療人才的缺乏，使得鄉鎮衛生院的業務收入只能以賣藥為主，有研究表明鄉鎮衛生院藥品收入佔收入的比重一般在70%—80%，而就診患者的減少，使得鄉鎮衛生院只能通過不規範的行為從為數不多的患者那裡獲得收入，如一些鄉鎮衛生院不是定位在提供更符合當地農民需求的基本醫療服務和護理，而是定位於提供利潤高的新專案、建立特色專科以增加收入，有條件的就競相引進高科技、高費用的檢查裝置吸引患者就醫，這進一步破壞了原有三級網路的功能，導致更多不必要的醫療費用。
近幾年，尤其是XX年“非典”之後，隨著政府對農村發展以及對醫療衛生建設的重視，情況有所好轉，但解決農村醫療衛生問題仍有很長的路，而且隨著中國社會和經濟的發展，農村醫療衛生還面臨一些新的挑戰。
一是農村經濟發展所帶來的一些新情況的影響。例如農村人口流動性增加，艾滋病、非典、人禽流感等新發傳染病等使農村公共衛生問題更為嚴重。進城農民工的健康狀況基本沒有保障，一旦有病一般只能回到農村。再如交通、生產事故導致的意外傷亡的增加也增加了農民的醫療負擔，同時也對醫療衛生體系，尤其是急救體系提出了新的要求。又如由於迷信的復燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的問題也日益突出，如何促進農民的精神健康，不僅是農村醫療衛生的工作和麵臨的挑戰，也是農村精神文明建設的重要任務。
二是人口老齡化、疾病模式轉變等人口特徵變化帶來的影響。中國已經開始步入老齡化時代，農村老齡人口比重不斷上升;同時，隨著產業結構的調整，身體健康的青壯年農村人口進城務工，留在農村的更多是需要醫療保健服務比較多的老年人口。農村人口疾病模式變化的重要特點是55%—60%的死亡和疾病原因從傳染性、感染性疾病向慢性病的模式轉變。與此同時，由於農村居民生活環境、勞動環境和生活習慣的變化，惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病的患病人數在農村也不斷增加，成為威脅農民健康的主要病種。老齡人口、慢性病患者和重大疾病患者是農村最需要醫療保健服務的人群，這部分人口的增加會對農村醫療保障帶來財務上的巨大挑戰。
二.醫療衛生應是社會主義新農村建設的重要內容
XX年一號檔案提出社會主義新農村建設，並在“xx”規劃中將建設社會主義新農村作為重要目標，這給農村醫療衛生髮展創造了良好的政策環境。
醫療衛生應該也是社會主義新農村建設的重要方面。首先，投資醫療衛生，投資健康也就投資了人力資本。健康是人力資本的一個組成部分，是經濟發展的一個推動因素。中國經濟的發展很大程度上得益於我們健康的、廉價的、高質量的勞動力帶動了整個製造業的發展，但在這個過程中，汙染了環境，破壞了生態，損害了老百姓的健康。在科學發展觀和構建和諧社會目標的指導下，應該更重視老百姓的健康，而不是簡單的經濟增長。況且中國經濟的可持續發展離不開一支健康的勞動力隊伍。其次，衛生投入，尤其是公共衛生和基礎醫療投入，也是基礎設施建設的重要內容。改水、改廁、垃圾處理、精神衛生促進等本身是公共衛生的範疇，做好這些工作也是“村容整潔”，“鄉風文明”的要求，農民健康狀況提高了，就能更好地參加勞動，“生產發展”才能成為現實，從而使得農民增加收入，“生活寬裕”。
“xx”規劃綱要結合社會主義新農村建設，用單獨的一節來闡述農村衛生工作，內容更為全面，提出加強以鄉鎮衛生院為重點的農村衛生基礎設施建設，健全農村三級衛生服務和醫療救助體系;培訓鄉村衛生人員，開展城市醫師支援農村活動;建設農村藥品供應網和監督網;整合醫療衛生資源，大力提高農村、中西部地區和基層公共衛生資源的比重。新型農村合作醫療被定為農村醫改的突破口，也是近期農村衛生工作的重點。根據“xx”規劃和今年兩會精神，XX年“新農合”試點覆蓋面將擴大到全國縣(市、區)總數的40%，XX年達到60%，XX年在全國基本推行，XX年實現基本覆蓋農村居民的目標。
三.完善制度設計，增強新型農村合作醫療的可持續性
新型農村合作醫療的推行在一定程度上可以緩解農民的就醫用藥問題，促使農民無病早防、有病早醫。回顧合作醫療歷史，分析新農合試點以及其他國家相關醫療保障制度的經驗教訓可以發現，新農合作為一種社群醫療風險分擔機制，其發展的可持續性面臨一定的挑戰。當前新農合的定位是“低水平、廣覆蓋”，從持續發展來看，新農合的目標是在擴大覆蓋面的基礎上逐步擴大保障水平，從而真正解決農民的健康保障問題。為了實現這個目標，一方面要“開源”，擴大參與率和籌資水平，另一方面要“節流”，控制農村醫療費用。
1. 政府推動是新農合擴大、推廣的重要保障。按照目前的制度設計，新農合以自願參加為實施原則。之所以強調“自願”的原則，既是出於對農民選擇的尊重，也是為了防止地方政府變相加重農民負擔。同時，合作醫療費用個人分擔一部分，在自願參加原則下這是一個必然的選擇。
理論上，自願原則下會存在“逆向選擇”。“逆向選擇”是保險中由於資訊不對稱而導致的最常見的難題，一方面高危人群更願意參加保險，另一方面，保險方更願意選擇疾病風險低的人群。目前合作醫療制度是以農民自願為原則，而且對同一合作範圍內的農民統一對待，沒有根據疾病風險等因素對個人繳納費用進行調整，因此很難避免逆向選擇。如果只是聚集高危人群，那麼就無法發揮合作醫療分擔風險的作用，合作醫療基金不足以補償參加人群的醫療費用。如果量入為出，降低補償的金額，同時就降低了人們參加的積極性。
實踐上，泰國在“30銖計劃”①之前實施過自願性健康卡制度，家庭以500銖購買健康卡，國家每卡配套500銖給定點的有關衛生機構，購卡家庭任何成員可持卡到定點公共衛生機構免費就診或住院，但免費就診及住院次數和享受的服務專案都有嚴格的限定。由於自願購買，購買者多為高危人群，僅覆蓋了10%的人口，最終也沒有能夠持續下去。
農村醫療衛生工作的調查報告2019年農村醫療調查報告（3） | 返回目錄最近，我們對我縣農村衛生工作進行了一次全面調查，從調查的情況看，我縣衛生事業近年來發展雖然較快，但存在的困難和問題仍相當突出，改革、發展、穩定的任務十分艱鉅。我們認為，在全面建設小康社會的實踐中，加強農村醫療衛生工作不但十分重要，而且刻不容緩。
一、我縣農村衛生改革取得的成績令人矚目
近年來，我縣認真貫徹《中共中央、國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》和《國務院辦公廳關於農村衛生改革和發展的指導意見》精神，突出抓了農村衛生改革和發展，取得了較好成績，全縣衛生工作在困難中發展，在發展中壯大。
一是全面推進了農村衛生院體制改革。理順了鄉鎮衛生院的管理體制，人、財、物由縣衛生行政主管部門主管；從XX年7月開始，鄉鎮衛生院院長、防疫專幹、婦幼專幹的工資納入了縣財政全額撥款，確保了隊伍穩定；妥善解決了農村衛生院幹部職工的養老保險問題，解除了他們的後顧之憂；積極穩妥地推進了人事制度改革，對鄉鎮衛生院院長、防保專幹實行競聘上崗，激活了鄉鎮衛生院的人事機制。
二是疾病預防控制和婦幼保健工作成效顯著。取得了抗擊“非典”的全面勝利，沒有出現一例非典病例和疑似病例。在抓好以“非典”、霍亂為重點的重大傳染病防治的同時，我縣進一步抓了麻風病、地方病、結核病、性病、病毒性肝炎、麻疹、流感等疾病的防治，特別是農村計劃免疫工作得到了進一步加強。繼續推進“降消”工作，提高了全縣婦幼保健水平。住院分娩率提高到85.07%，比上年提高5%，孕產婦死亡率為61.36/10萬，嬰兒死亡率為17.96‰。
三是鄉鎮衛生院建設得到進一步加強。全縣25個鄉鎮均建有衛生院，其中鄉鎮衛生院21所，中心衛生院4所，鄉鎮衛生院佔地面積33961m2,業務用房建築面積15366m2,有294個村設有衛生室442個。朗江、巖頭、金子巖、王家坪衛生院新建了業務綜合樓；堡子、團河、廣坪等三個中心衛生院被列入國家和省中心衛生院建設發展專案，每個衛生院投入20萬元對房屋進行維修改造和添置裝置；蒲穩、坪村、若水、巖頭等衛生院去年共投入30餘萬元維修房屋，添置裝置，農村醫療衛生條件得到一定改善。
四是農村衛生網路建設步伐加快。我縣對農村衛生機構實行分類管理，將醫療機構分為盈利性醫療機構和非盈利性醫療機構，每村設一個非盈利性醫療機構，負責本轄區的預防保健工作，將其責、權、利有機地結合起來，加強了專幹的責任心，調動了他們的工作積極性，全縣農村醫療衛生網路建設不斷完善。
二、我縣農村醫療衛生工作存在的問題不容忽視
1、農村醫務人員綜合素質較低。全縣鄉鎮衛生院298名在職幹部職工中，從職稱上看，具有中級職稱、初級職稱和無職稱的人員分別為17人、219人和62人，所佔比例分別為6%、73%和21%，中級以上人才太少，無職稱人員太多，而且分佈不合理，高職稱人才主要集中在幾個中心衛生院；從學歷上看，衛生院專科、中專和無學歷人員分別是29人、187人和82人，所佔比例分別是10%、63%和27%，村衛生室中專學歷60人，大專學歷3人，無學歷人員379人；從取得執業資格上看，取得執業醫師資格和執業助理醫師資格的分別是69人和67人，分別佔總人數的23%，村衛生室取得執業醫師資格的僅2人，取得執業助理醫師資格的13人，部分醫務人員是半路出家、子承父業，村衛室基本上屬“土郎中”坐堂；從年齡層次結構上看，醫技人員的“老、中、青”搭配不合理，業務水平較高的醫技人員基本上是50歲以上的老醫生，已接近退休年齡，年輕的骨幹醫生還沒有培養起來，出現“青黃不接”的現象。
2、基礎設施建設嚴重滯後。一是醫療裝置相當陳舊。目前大多數衛生院主要還是靠“老三件”（即體溫計、聽診器、血壓計）來開展工作，已配備“大三件”（即心電圖、x光機、b超機）的為數不多，配備x光機的有10所衛生院，心電圖的9所衛生院，b超機的13所衛生院，而且絕大多數裝置是上世紀80年代中期購置，使用時間過長，診斷準確性差；配備其他更高檔一點裝置的衛生院更是少之又少。二是房屋破損嚴重。絕大多數衛生院使用的房屋是上個世紀60至70年代修建的，年久失修。據統計，目前衛生院業務用房面積15366.3m2，其中危房面積達3808.6m2，佔整個用房面積的25%。還有兩個衛生院連住房都沒有（即馬鞍鎮衛生院和灑溪鄉衛生院），工作無法正常開展。
3、投入嚴重不足，農村醫療衛生單位生存舉步維艱。根據《中共中央、國務院關於加快衛生改革與發展的決定》規定，衛生事業投入應占到當地國民生產總值的5%，而我縣僅2%左右，且呈逐年減少之勢，如XX年財政預算為72萬元，XX年68萬元，XX年64萬元，XX年60萬元。這些資金用於防保專幹和退休人員的工資開支後，能夠用於農村衛生事業的建設資金所剩無幾。同時，由於歷史原因或內部管理不善、人員包袱重、業務量小，鄉鎮衛生院負債累累，生存十分艱難。據初步統計，全縣衛生院負債達200萬元，部分衛生院已資不抵債，其中朗江博愛衛生院、沙溪衛生院、巖頭衛生院和王家坪衛生院負債分別達34萬元、18萬元、20萬元和22萬元。目前收支略有節餘的衛生院僅有4所，收支平衡的7所，14所衛生院虧損。
4、醫療市場混亂，醫療環境較差。無證行醫、非法行醫現象突出，部分衛生院門診過多過濫，特別是農村診所使用假冒偽劣藥品、過期失效藥品等現象較普遍。由於農村地域廣，農民居住分散，衛生監督監測工作存在一定難度和漏洞。醫療市場的混亂，既對農村衛生機構造成嚴重衝擊，又直接威脅人民生命財產安全。同時，一些部門對農村醫療衛生機構的“四亂”現象比較突出，擾亂了他們的正常經營秩序，加重了基層和群眾的負擔。
三、加強我縣農村醫療衛生工作的對策建議
1、切實把農村醫療衛生事業擺上更加重要的位置。農村醫療衛生事關廣大人民群眾的身體健康和生命安全。各級各部門要站在實踐“三個代表”重要思想的高度，充分認識加強農村醫療衛生工作的重大意義，把加快發展農村衛生事業作為落實科學發展觀的具體行動，作為全縣經濟社會發展的重點，擺上各級領導的重要議事日程。要把發展農村醫療衛生事業納入領導幹部任期政績考核的重要內容，作為全面建設小康社會的重要指標，切實搞好規劃，落實工作措施，確保農村衛生事業長足發展。
2、積極穩妥地推進農村衛生體制改革。要推進衛生院人事制度改革，打破“鐵飯碗”，砸爛“鐵交椅”，大力推行公選院長制、競爭上崗制，並對院長、防保專幹繼續實行末位淘汰制管理，進一步完善院長、專幹的業績考核機制，建立科學的考評體系，將淘汰的崗位向社會公開招聘，擇優錄取。要創新鄉鎮衛生院的經營模式，促進醫療衛生單位參與市場競爭，改變過來由政府包辦包攬的局面，並可考慮在穩定公益性營運機構的基礎上，推進農村醫療衛生單位的產權制度改革，鼓勵能人領辦鄉鎮衛生院，用市場的辦法促進鄉鎮醫療衛生機構優勝劣汰，還可考慮把村級衛生室納入鄉鎮衛生院的管理範圍，探索一體化經營模式，進一步加強衛生院對村衛生室的業務指導。要深化衛生分配製度改革，實行按崗定酬，按業績定酬，調動廣大職員的積極性和創造性。要建立合理的人才流動機制，推動人才資源在全縣範圍內的統一配置，保證各鄉鎮均有比例合適的技術骨幹，保證農民群眾“小病不出鄉，大病不出縣”。要逐步開展合作醫療、大病統籌或其它醫療保障制度，改變目前農民群眾“小病拖、大病挨，重病才往醫院抬”的現狀，確保農民看得起病。
3、加大衛生事業投入力度，提高整體功能。據測算，初步建好全縣鄉鎮衛生院共需1651萬元，其中添置裝置793臺件、需資金953萬元；改擴建房屋1080m2 ，需資金596萬元；培訓各類衛技人員68人，需資金102萬元。解決經費投入不足的問題，籌措數額這樣巨大的資金，必須多管齊下，既要調整縣鄉財政支出結構，逐步增加衛生事業費的預算比例，又要積極申報專案，爭取上級資金支援，還要大力招商引資，鼓勵能人、老闆和科研人員參與發展農村醫療衛生事業；既要突出重點，抓緊建好四個中心衛生院，加強配套設施建設和人員配備，使其成為負責區域內醫療預防、保健的技術指導中心和緊急救護中心；要統籌兼顧，分批次地完成鄉鎮衛生院的房屋、裝置、人員培訓等配套建設，完善其整體服務功能。
4、加強衛生法制建設，規範醫療服務市場。增強法制意識，切實加強衛生監管，強化醫療機構、從業人員、衛生技術應用等方面的准入管理，從源頭上規範醫療服務市場。繼續開展醫藥市場專項整治工作，堅決取締無證行醫和零售藥店坐堂行醫，糾正超範圍行醫，嚴厲打擊遊醫藥販。整頓和規範衛生院門診過多過濫的問題，一個衛生院最多隻能設1—2個門診，並實行統一管理。糾正醫藥購銷不正之風，規範藥品採購渠道，實行藥品集中招標採購，切實降低群眾醫療成本。
5、加強人才培訓，提高醫務人員素質。要形成進修學習機制，拓寬進修學習渠道，每所衛生院每年選送1-2名素質較好的醫務人員到上級醫院或更高一級醫院進修學習，採取帶薪或自費形式到專業院校學習深造，提高業務水平。逐年安排大專以上畢業生到衛生院工作，提高衛生院醫務人員的素質，培養學科帶頭人，使農村醫務人員真正專業化、職業化，培養一支留得住、用得上的農村醫療衛生技術人才。要加強醫德醫風建設，改進服務質量和服務態度，樹立白衣天使的良好形象。
農村醫療改革調查報告2019年農村醫療調查報告（4） | 返回目錄最新一份農村醫療改革網路調查報告顯示對農村醫療改革的有所認識的人佔到65.4%，而一無所知的人佔到23.1%；醫改給人們帶來益處的只佔到39.4%，56.7%的人認為沒有帶來什麼益處；有56.7%的人認為現今的醫改不盡人意，覺得醫改成功的人只佔1%。
農村合作醫療制度不僅是推進我國農村衛生事業發展的重要內容, 也是促進我國社會主義新農村建設的基本政策之一。面對農民醫藥費用得不斷攀升,農村醫療機構服務質量低下,因病致貧現象的不斷增加;面對全面建設小康社會、和諧社會得巨集偉目標,如何建立起一個人人可及而又有效的農村醫療衛生體制,解決農民就醫難、就醫貴的問題已成為理論界和實踐界的當務之急。
xx年兩會上衛生部長陳竺對農村醫療和公立醫院改革表示不滿意。在農村醫療改革上政府的財政投入非常重要，我國醫療資源總體比較短缺，尤其是優質醫療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫務人員的培養也非常的不易。從去年到今年，農村醫改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進步、基層服務能力也在逐步增強。60%基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農村欠賬太多、公立醫院改革是在太複雜。目前的醫改工作路線不太清晰，在公立醫院深層次問題上，比如四個“分開”等問題也並不十分簡單。縣級醫院能力不夠等等問題。
從開始的調查報告顯示，隨著社會老年化的加劇，人們對於切身醫療保障的意識的加強，人們開始普片關注醫療問題，但是政府對於醫改的宣傳方法不夠合理並且宣傳力度不夠致使還有相當一部分的人不瞭解醫改，尤其是農民這樣文化層次相對較低的人群。從切身與醫改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只佔1/3，一半以上的人並沒有感覺到醫改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認為政府農村醫療改革是不力的。
從我瞭解我當地下塘鎮的農村醫療改革情況如下：
一、長豐縣醫療改革基本情況
有一次，我家人出了點車禍，由此便和醫院有了深層次的接觸。從中我瞭解到一些基本的情況。新醫療改革實行以後，說實在的看病也沒少花多少錢。燒了的錢是鄉村鎮衛生所裡的藥變成最基本的了，說白了就是沒有好藥新藥，只是由於現在藥品分配都是縣級及以上的醫院分配的，為了降低藥品價格，便只給下面的小衛生院分配低廉的基本藥物。這本來是件好事，禁止醫院私自購藥，降低藥品價格。卻也帶來個些負面的影響。比方說現在的流感在中國有60%的變異，這在歐洲些國家只有4% ，這和我國消炎藥亂用濫用所致，而現在鄉村醫院裡的基本流感藥物和消炎藥卻大部分都是無效的或者效果差。如果有個人出了車禍腿部大面積受傷，這種村鎮的小醫院根本沒法醫治，這種情況是綜合所致的，醫院裡沒有好的藥物給予治療，基礎裝置差，醫療改革後這種醫院的醫生工資低了很多，醫院醫生流失嚴重，已經形成了一個惡性迴圈。醫院為了維持基本的運作，最終還是得向患者下手，不管什麼病，進去就是三項檢查，然後才給你看病。在大醫院裡在辦理入院手續的時候，醫院會問你有沒有參加新農合，新農合是從xx年起逐步實行的，旨在減輕農民的負擔，解決一定的農村看病難問題，但是一般農民都不願意說自己參加了新農合，即使他已經參加過。這方面的原因很耐人尋味。這是我的親身經歷的事。
二、制約農村醫療改革的主要問題
全國絕大多數鄉鎮逐步把合作醫療補助經費納入財政預算，許多幹部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫療專款，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫療改革中牽涉到許多複雜的利益問題，政府不願意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當然這也有政府的難處。從上世紀六七十年代毛主席提出的“赤腳醫生”大大降低了行醫者的門檻，對當時的農村醫療情況有了一定的改觀，但是這些醫生的水平是沒法和一個正規的醫生相比的，現在中國有8億的農民，這也為現在的遺留下了很大的隱患。中國醫療衛生髮展是種畸形的成長，農村醫療在最初的聯產承包責任制時期，由公共衛生所負責農村村民的基本醫療，這還是個社會服務型行業。之後，隨著聯產承包責任制的改變，公共衛生所基本上由鄉村醫生（赤腳醫生）充當，此後，逐漸演變成私人診所，醫療裝置因為資金匱乏、醫療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫療器械和一套完整的醫療服務體系，農民的醫療再次出現“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現近改革只是把這些“赤腳醫生”聚集到村鎮衛生站來，結果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫生”也因工資低而離去，最後衛生站只不過是個空殼而已。
三、對農村醫療改革的意見
政府在在醫療公共產品方面不應缺位，政府應主動承擔的公共產品的服務。加強政府在醫改方面的監管，防止某些官員在醫改方面不作為或者挪用醫改公款，讓屬於農民的每一分錢都落實到實處。加強農村醫療改革的資金投入，可以由政府投入和社會募集相結合，社會募集資金保守在每年3000億左右，加強資金投入用以改善村鎮醫療的基礎醫療裝置和醫務人員的招募上。在全國建立全面的互聯的醫療資訊網，醫院資金的流動和用途向社會公開，保證透明公正的原則。改革鄉鎮衛生院管理體制，轉變鄉鎮衛生院服務模式。由上級直接領導，實現“四個分開”。
四、總結
醫療改革是世界性的難題，對中國這樣的農業大國來說，對農村醫改也正處於一個艱苦探索的過程中。在實行醫改後還是有一定的成效的，60%的基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多重大的挑戰需要我們政府和人民去面對。我們相信新的農村醫改一定取得成功的，改變現有的看病難，病則返窮的現狀。陳竺說現代醫院管理最終將走向董事會體制，大醫院和基層要形成良性互動關係。
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