殘疾的社會防治工作是關係到病人的健康，家庭安寧，社會和諧穩定的工作，我社群衛生服務中心在街辦事處及各級的大力支援下，為患有疾病的人建檔183人，併為其管理。每季度定期進行一次跟蹤隨訪。
一、病患者管理
在這管理的183人中，其中分裂症113人，老年痴呆6人，情感性病7人，偏執型障礙1人，抑鬱症14人，癲癇性障礙1人，強迫症3人，發育遲滯33人，恐懼症3人，其他疾患2人。今年我中心應管理估算疾患166人，實際管理183人，疾病患者的健康管理率為110.24%。年內要求規範管理率80%，實際規範管理率為100%。重性病患者要求管理穩定率達到50%，我中心管理的患者穩定率達到173人穩定率為74.68%。
在管理工作過程中，發現患者症狀有輕有重，我們根據其症狀進行指導用藥，對患者病情較重又不穩定的兩週進行一次追蹤隨訪，待其症狀穩定後仍每季度進行一次隨訪。對老年痴呆，發育遲滯的病人。在做好其生活護理的同時，多與其交流，做一些簡單的勞動。對經常服藥的病人，告其家屬藥物的副作用，並徵得家屬同意參與中心組織的年度體檢，為病患者進行心電圖、生化、血常規、尿常規等輔助檢查。今年我中心為109名病患者進行了年度體檢。對於不配合的我們要耐心解釋宣傳政府及上級規定及管理意義爭取合作，享受到政府的公共衛生服務。
抑鬱症,14恐懼症,3癲癇性,1發育遲滯,33情感性病,7其他,2偏執型病,1分裂,113強迫症,3老年痴呆,6分裂老年痴呆情感性病偏執型病強迫症恐懼症抑鬱症癲癇性發育遲滯其他年重症患者管理型別分佈圖
二、管理分析
1、疾患人群存在包括死亡、搬遷、戶在人不在、長期外出、住院等客
觀因素、所以此人群為特殊人群，導致管理上變動性和難度較大。
2、病情好轉率、穩定率大致相符，管理上仍然存在較大難度。針對各社群
站的情況，我們發現;
（1）檔案書寫仍存在不規範的問題、藥品化學名書寫不符合要求。
（2）慢病系統管理中，有的患者隨訪後未調整用藥，或對未用藥者沒有措施。（3）學科專業性較強，社群責任醫生技術水平不平衡，部分責任醫
生專業技術水平仍有待於提高。
（4）仍有部分居民對接受公益性服務有誤解，出於對患者和醫生的保護
而不能配合，雖然多次電話、上門預約專案檢查，明確表示不接受服務。
（5）輸機工作已完成，但由於系統的頻繁升級，使資料統計表不能開啟，
彙總工作不能及時完成。三、整改措施
1、進一步完善檔案輸入，增加內涵，保證檔案的質和量。
2、將專案檢查時間和隨訪時間科學分配，使工作科學、合理，有計劃性。
3、及時調整用藥，強化控制效果。對未用藥患者和不遵醫囑的患者提出建議，採取措施，使其得到真正管理。
4、增加專業培訓頻次，加強責任醫生隊伍素質建設，加強責任醫生技術技能的提升，提高工作水平。
5、加強宣傳力度和增加宣傳方法方法，讓居民瞭解我們的服務內容和次數，提高服務滿意度。
我們在以往的工作中還存在許多不足，在以後的工作中要不斷完善，使工作更加科學合理，檔案做的更加完善，努力提高服務質量。
為進一步加強嚴重障礙患者服務管理工作，及時發現、掌握具有肇事肇禍傾向的重度疾病患者的相關資訊，有效防範嚴重障礙患者肇事肇禍事件的發生，保障人民群眾生命財產安全，維護社會和諧穩定，豆公鎮多措並舉加強嚴重障礙患者服務和管理工作。
一、傳達，提高認識。豆公鎮召開由派出所、司法所、衛生院和各村負責人蔘加的嚴防嚴重障礙患者肇事肇禍專項行動安排部署會，傳達上級檔案，層層壓實責任，安排部署嚴防嚴重障礙患者肇事肇禍專項行動。
二、進一步壓實管控責任。鎮政府與嚴重障礙患者監護人簽訂《嚴重障礙患者有獎監護協議》，督促監護人落實日常看管、監督服藥、送診救治、動態報告等監護責任，從源頭上預防和減少肇事肇禍事件發生；實行包保責任制，機關包村幹部、派出所經辦民警、村幹部、精防醫生、患者監護人等五位包保人共同簽訂《嚴重障礙患者包保責任書》，明確目標，落實責任，建立四方包保責任人定期走訪制度，加強對患者的服務和管理，保證完成包保目標。
三、全面開展摸排。對在冊嚴重障礙患者進行逐一上門走訪，摸清障礙患者情況，認定監護人履責情況；各村對本村群眾，特別殘疾人員進行全面摸排，摸清轄區內病人情況，做到障礙患者底數清、情況明，並建立工作臺帳，將重點人員納入管控視線，為全鎮穩控工作打下良好的基礎。
20xx年本中心繼續加強管轄區重性病患者督導管理工作，主要工作如下：
一、病患者督導管理
截止20xx年7月2日全鎮發現重性病患者176例，在管x例、死亡x例、失訪x例。
督導管理是病防治工作的重點，除了通過電話對病人進行服藥指導和督促外，還定期組織人員到病人家裡和監護人進行面對面溝通交流，指導病人進行治療和服藥。病人服藥情況的督導管理，由村衛生室人員負責其所屬區域內的病病人督導及定期進行隨訪，有效地提高了病人的服藥依從性和隨訪配合度。
二、對村病防治工作檢查和指導
中心加強對病病隔發現和督導情況檢查力度，根據制定的考核辦法和標準，每季度開展一次對村醫的日常督查，每半年開展一次評分考核。病人服藥情況管理方面，首先組織對鄉村醫生進行督導培訓，對轄區的每一例新入項病人，中心工作人員都帶領鄉村醫生到病人家中給他們進行現場指導。
三、存在的問題與不足
1.工作基礎病防治工作基礎較為薄弱，這不僅嚴重影響病病人的發現率，也嚴重製約了整體的病防治工作。
2.培訓指導與病培訓指導力度及鄉村醫生配合度不足，培訓指導的內容、頻次和力度上還須加大，鄉村醫生工作的主觀能動性不高，缺乏求真意識。
四、專業技術相關管理工作
不具備相應的專業技術水平，無科醫師，工作隊員沒有系統的科專業知識，涉及患者的疾病診斷、危險度分級、藥物治療康復指導等都缺乏系統及規範的指導知識。
一、工作目標
切實做好病患者的管理治療工作，有效預防和減少病患者對社會危害事件的'發生，維護病患者的合法權益，提高病患者的生活質量，對重性病患者實施嚴格管控，切實維護社會秩序。
二、組織
成立xx社群病患者管控工作小組。組
副組長：
成員：
小組下設辦公室。
三、工作內容
1、核實病人基礎資料並及時更新。對包保社群的病人進行資料核實，做到“四清楚”（即底數清、去向清、治療情況清和狀態清），並及時更新相關資料。
2、加強對重點病人的監管。協助社群對轄區病人進行評估，並依據風險評估分類標準，對列管的重點病人逐人走訪評估。對必須住院、建議住院的，要積極動員監護人或近親屬送病人住院治療。對在家監護、一般關注的，監護人或親屬提出住院治療請求的，要協調解決入院問題。對有肇事肇禍或滋事傾向的病人，要與社群或當地管片民警建立管控制度，隨時瞭解掌握情況。
3.加強資訊報告和突發事件應急處置
協助社群隨時關注重點病人動態，由病患者家屬監護的，要隨時與患者家屬保持聯絡，隨時接受患者家屬、親友的諮詢、報警、求助，保持資訊通訊暢通。一旦發現患者有暴力、滋事等傾向，要快速反應，協助街道、社群妥善處置，避免造成惡劣影響。
四、工作要求
充分認識做好重性病患者監控管理工作的重要性，嚴格落實責任和人員，密切配合，細化工作措施，加強資訊溝通，確保重性病患者防治工作落到實處，杜絕病人肇事肇禍事件的發生。
自開展工作以來。根據年初全縣衛生工作會議的總體要求，以深化醫療衛生體制改革為重點，著力抓好公共衛生服務專案工作，全面實施基本公共衛生服務專案，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性疾病管理服務專案管理與規範管理，同時根據黑龍江省基本公共衛生慢性病及重性疾病患者管理服務專案指導，促進基本公共衛生服務逐步均等化要求，對全鎮現有在冊高血壓、糖尿病用重性疾病患者進行管理。從而使基本公共衛生慢性病和重性疾病管理服務專案工作走向有序開展，現將開展情況如下：
一、制定公共衛生管理服務
以雙鴨山市《20xx年基本公共衛生服務老年人保健專案》、《20xx年基本公共衛生服務慢性病管理專案》《20xx年基本公共衛生服務重性病管理專案》指導為藍本，結合我院實際情況，確定具體的專案目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病和具有肇事肇禍的重性疾病患者為管理目標人群，在小佳河鎮衛生院門診工作中並以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，並制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人資訊表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規範、完整、各種醫學檢查單附貼隨訪表後，明確了鎮、村兩級公共衛生管理專案的各級職責。由饒河衛生局負責培訓指導我院業務工作，我院負責培訓村醫實施工作，將轄區內的各類資料歸檔管理和上報工作。力爭全鎮基本公共衛生管理服務專案健康管理率、規範管理率、控制率達到上級要求。
二、培訓村級基本公共衛生管理服務專案管理人員
為了使全鎮公共衛生管理專案順利實施，由我院培訓轄區內村衛生室負責人，舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）及重性疾病服務管理工作進行了培訓，參加培訓20多人次，並在9月舉行了由自饒河縣衛生局舉辦的公共衛生服務專案的視訊培訓。以雙鴨山市《20xx年基本公共衛生服務老年人保健專案》、《20xx年基本公共衛生服務慢性病管理專案》《20xx年基本公共衛生服務重性病管理專案》指導為藍本，並按實施要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群瞭解高血壓、2型糖尿病、重性疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病、重性疾病，從而減少三個疾病的發生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒菸限酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病、重性疾病患者規範用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，作好轉診記錄和轉診後2周內主動隨訪工作，督導村衛生室轄區內的慢性病和重性病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪並給予康復措施指導，從而使慢性病和重性疾病從管理達到規範管理。
三、全鎮具體的工作開展結果
20xx年，按饒河縣衛生局要求，開展慢性病和重性疾病管理服務專案，全鎮全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿病）和重性疾病的篩查評估建檔工作，落實公共衛生管理工作人員2人，對35歲以上人群高血壓篩查2469人，查出高血壓疾病患者251人，建檔管理201人，建檔管理率80.2%，規範管理201人，規範管理率100%，Ⅱ型糖尿病篩查1935人，查出Ⅱ型糖尿病患者10人，建檔管理8人，建檔管理率80%，規範管理10人，規範管理率100%，重性疾病患者3人，建檔管理3人，建檔管理率100%，規範管理3人，規範管理率100%。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，並按期進行了隨訪。
四、待完善的問題和建議
公共衛生管理服務專案通過一年的實施，全鎮防治慢性病和重性疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村不夠重視。建檔工作開展比較困難。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。病管理人員沒得到培訓業務不熟練，加強業務培訓，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務意識，增強防病能力，增強村公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，幫助、指導慢性病和障礙患者醫療、康復，減少慢性病和疾病的發病，有利於家庭、社會和諧發展。
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