一、 董事會或類似權力機構宣告
[本公司/本部門]董事會或類似權力機構保證本報告內容不存在任何虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，並對報告內容的真實性、準確性和完整性承擔相應責任。
公司內部控制的目標是：合理保證經營管理合法合規、資產安全、財務報告及相關資訊真實完整，提高經營效率和效果，促進實現發展戰略。
由於內部控制存在固有侷限性，故僅能對實現上述目標提供合理保證。
二、 內部控制評價工作的總體情況
1.公司董事會授權**部門[部門名稱]負責內部控制評價的具體組織實施工作，對納入評價範圍的高風險領域和單位進行評價
[描述評價工作的組織領導體制，一般包括評價工作組織結構圖、主要負責人及彙報途徑等]。
2.公司[是/否]聘請了專業機構[中介機構名稱]提供內部控制諮詢服務;公司[是/否]聘請了專業機構[中介機構名稱]協助
開展內部控制評價工作;公司[是/否]聘請會計師事務所[會計師事務所名稱]對公司內部控制進行獨立審計。
三、 內部控制評價範圍
1.內部控制評價的範圍涵蓋了公司及其所屬單位的主要業務和事項[列明評價範圍佔公司總資產比例或佔公司收入比例等]，重點關注下列高風險領域：
[列示公司根據風險評估結果確定的內部控制前“十大”主要風險]
2.納入評價範圍的單位包括：
[無需羅列單位名稱，而是描述納入評價範圍單位的行業性質、層級等]
3.納入評價範圍的業務和事項包括(根據實際業務流程和管理事項描述)：
上述業務和事項的內部控制涵蓋了公司經營管理的主要方面，不存在重大遺漏。
4.(如存在重大遺漏)公司本年度未能對以下構成內部控制重要方面的單位或業務(事項)進行內部控制評價：
[逐條說明未納入評價範圍的重要單位或業務(事項)，包括單位或業務(事項)描述、未納入的原因、對內部控制評價報告真實完整性產生的重大影響等]
四、 內部控制評價的程式和方法
[本公司/本部門]內部控制自我評價工作遵循《中國集團公司內部控制評價管理辦法(試行)》規定的程式執行。自我評價過程中，我們採用了[個別訪談、調查問題、專題討論、穿行測
試、實地查驗、抽樣和比較分析]等適當方法，廣泛收集了[本公司/本部門]內部控制設計和執行是否有效的證據，如實填寫了內部控制自我評價工作底稿。
五、 內部控制缺陷及其認定情況
1.缺陷認定依據：[本公司/本部門]根據《企業內部控制評價指引》、《中國大唐集團公司內部控制管理辦法(試行)》、《中國大唐集團公司內部控制評價管理辦法(試行)》、《中國大唐集團公司內部控制評價手冊》等規定的缺陷認定標準，結合公司具體情況，判斷在本次評價過程中、日常監督和專項檢查中發現的主要缺陷或不足。
2.缺陷認定標準：[描述公司內部控制缺陷的定性及定量標準]
3.主要缺陷或不足如下：根據上述認定標準，結合日常監督和專項監督情況，我們發現報告期記憶體在[數量]個缺陷，其中重大缺陷[數量]個，重要缺陷[數量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進行描述，並說明其對實現相關控制目標的影響程度]。
六、 內部控制缺陷的整改情況
針對報告期內發現的內部控制缺陷(含上一期間未完成整改的內部控制缺陷)，公司採取了相應的整改措施[描述整改措施的具體內容和實際效果]。對於整改完成的重大缺陷，公司有足夠的測試樣本顯示，與重大缺陷[描述該重大缺陷]相關的內部控制設計且執行有效(執行有效的結論需提供90天內有效執行的證據)。
經過整改，公司在報告期末仍存在[數量]個缺陷，其中重大
缺陷[數量]個，重要缺陷[數量]個。重大缺陷分別為：[對重大缺陷進行描述]。
針對報告期末未完成整改的重大缺陷，公司擬進一步採取相應措施加以整改[描述整改措施的具體內容及預期達到的效果]。
七、 內部控制有效性的結論
公司已經根據基本規範、評價指引及其他相關法律法規的要求，對公司截至20xx年12月31日的內部控制設計與執行的有效性進行了自我評價。
(存在重大缺陷的情形)報告期內，公司在內部控制設計與執行方面存在尚未完成整改的重大缺陷[描述該缺陷的性質及其對實現相關控制目標的影響程度]。由於存在上述缺陷，可能會給公司未來生產經營帶來相關風險[描述該風險]。
(不存在重大缺陷的情形)報告期內，公司對納入評價範圍的業務與事項均已建立了內部控制，並得以有效執行，達到了公司內部控制的目標，不存在重大缺陷。
自內部控制評價報告基準日至內部控制評價報告發出日之間
[是/否]發生對評價結論產生實質性影響的內部控制的重大變化。
[如存在，描述該事項對評價結論的影響及董事會擬採取的應對措施]。
我們注意到，內部控制應當與公司經營規模、業務範圍、競爭狀況和風險水平等相適應，並隨著情況的變化及時加以調整。
[簡要描述下一年度內部控制工作計劃]未來期間，公司將繼續完善內部控制制度，規範內部控制制度執行，強化內部控制監督檢查，促進公司健康、可持續發展。
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