新生兒姓名:_________性別;___
出生日期(20__)年(1)月(9)日(07)時(20)分
出生地(貴州)省(畢節)市(威寧)縣(區)(玉龍鄉)鄉
出生孕(周)(41)周
健康狀況(√)良好一般差
體重(3500)克身長(55)公分
母親姓名:_________年齡:______國籍:______民族:______
身份證號:_______________
父親姓名:_________
身份證號:_______________
出生地點分類:____________
接生機構名稱:____________
簽字:_________
日期____年__月__日
簽發機構____________(蓋專用章)
委託人:
受託人:
與委託人關係:
委託人因不能親自來 X醫院 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜,特委託受託人 代理本人領取嬰兒姓名為 的《出生醫學證明》。
凡由受託人在上述委託權利內,代理委託人行為所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限自委託人簽署授權委託書之日起至受託人領取《出生醫學證明》之日止。
委託人簽名:
受託人簽名:
20xx年X月X日
公證處:
茲有系我單位工作/存檔人員,申請赴國(留學、定居、探親、工作等),根據其檔案記載和我單位掌握情況,現提供證明如下:
出生證明:
姓名:,性別:*,出生日期:,出生地點:,生父姓名:,生母姓名:。
蓋章
X年XX月XX日