___公證處：
茲有___系我單位工作/存檔人員，申請赴___國___(留學、定居、探親、工作等)，根據其檔案記載和我單位掌握情況，現提供證明如下：
出生證明
姓名：___，性別：_，出生日期：___，出生地點：___ ，生父姓名：___，生母姓名：___。
蓋 章 ____年__月__日
新生兒姓名：性別;(女)
出生日期(20__)年(1)月(9)日(07)時(20)分
出生地(貴州)省(畢節)市(威寧)縣(區)(玉龍鄉)鄉
出生孕(周)(41)周
健康狀況(√)良好一般差
體重(3500)克身長(55)公分
母親姓名：年齡：國籍：民族：
身份證號：
父親姓名：
身份證號：
出生地點分類：
接生機構名稱：
簽字：
日期____年__月__日
簽發機構(蓋專用章)
___公證處：
茲有___系我單位工作/存檔人員，申請赴___國___(留學、定居、探親、工作等)，根據其檔案記載和我單位掌握情況，現提供證明如下：
蓋章____年__月__日
___公證處：
茲證明___，男/女，於____年__月__日在___(此處填寫出生的市、縣)出生。___的生父是___(如去世需註明：已故)，___的生母是___(如去世需註明：已故)。
特此證明。
蓋 章 ____年__月__日
雙柏縣婦幼保健院：
申請人：張三，男，×族，×年×月×日出生，身份證號碼：×，家庭住址：×。女：李四，×族，×年×月×日出生，身份證號碼：×，家庭住址：×。李四於×年×月×日×時×分在×村委會×村家中分娩一×嬰，取名：×，當時由於屬急產，家離衛生院較遠，來不及送醫院住院分娩，請×村委會×村×人在家中接生，現要求補辦《出生醫學證明》，請雙柏縣婦幼保健院給予補辦為謝。
此致
敬禮
申請人：
20xx年x月x日
母親姓名： 性別： 身份證號： 父親姓名： 性別: 身份證號：
孩子姓名: 性別： 於XX年XX月XX日出生在XX醫院，並辦理了出生醫學證明。由於(某種原因)，特申請為孩子換髮出生醫學證明。
申請人：
XX年XX月XX日
母親姓名： 性別： 身份證號： 父親姓名： 性別: 身份證號：
孩子姓名: 性別： 於XX年XX月XX日出生在XX醫院，並辦理了出生醫學證明。由於(某種原因)，特申請為孩子換髮出生醫學證明。
申請人：
XX年XX月XX日
婦幼保健院：
因不慎將孩子出生證明丟失，現申請補辦《出生醫學證明》。 出生資訊：司俊翔(男)，20xx年x月x日在桂陽縣人民醫院出生，我們保證資訊真實準確，如有虛假願負法律責任，望貴院給予補辦為感!
特此申請
申 請 人： (夫妻)
20xx年x月x日
計劃生育婦幼生殖保健服務中心：
男方姓名 出生於 年 月 日，現年： 歲，民族： 。
現住址：
女方姓名出生於月 日，現年：歲，民族：
現住址：
夫妻倆於 年 月 歲。當時因原因不能到醫院住院分娩，沒有辦理出生醫學證明。現因原因需要辦理該小孩的出生醫學證明。望給予辦理為謝!
申請人：
申請日期：
幼生殖保健服務中心：
男方姓名 出生於 年 月 日，現年： 歲，民族： 。
現住址：
女方姓名出生於月 日，現年：歲，民族：
現住址：
夫妻倆於 年 月 歲。當時因原因不能到醫院住院分娩，沒有辦理出生醫學證明。現因原因需要辦理該小孩的出生醫學證明。望給予辦理為謝!
申請人：
申請日期：
現有重慶市________區縣____________鄉鎮_______村 (社群)________組居民(女方姓名)_________(身份證號碼___________________)與(男方姓名)__________(身份證號碼)___________________)於________年____月____日____時____分，因為_________________________原因，女方未到醫療保健機構分娩，在______________________地生育一(男、女)孩，現取名___________，該小孩出生至今尚未辦理《出生醫學證明》。
特此證明!
村(居)民委員會主任(簽字)：
村(居)民委員會(蓋章)：
年 月 日
時間：(20_)年(02)月(17)日
茲證明趙_(男)於__年_月_日在(江蘇省鹽)城市出生。
趙_的父親是趙yy，趙_的母親是李zz。
中華人民共和國(福建省福州)市公證處
永年縣的《出生醫學證明》工作，由永年縣衛生局委託縣婦幼保健院負責轄區內的事務性管理。在日常工作中，我們堅持貫徹執行《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》等相關法律法規，嚴格按照《河北省〈出生醫學證明〉管理辦法》的相關規定進行這一法律證件的管理與簽發工作。根據省衛生廳《關於開展全省出生醫學證明管理專項督導檢查工作的通知》、市衛生局《出生醫學證明管理專項督導檢查工作方案》和我縣實際，我們制定了切實可行的《專項督導檢查工作方案》，縣衛生局婦幼科和保健院主管領導帶隊，對我縣縣、鄉級醫療機構的《出生醫學證明》工作進行了一次自查。在自查過程中，發現我縣縣、鄉兩級醫療機構在《出生醫學證明》的管理、發放工作中還存有以下幾種問題：
一、按照《〈出生醫學證明〉管理辦法》第十九條的規定：在醫療保健機構外出生的嬰兒(1996年1月1日後出生)，其《出生醫學證明》由縣級以上衛生行政部門指定的《出生醫學證明》管理機構出具。在檢查中，我們發現有個別醫療機構為醫療機構外的嬰兒辦理了《出生醫學證明》。
二、個別醫療機構在辦理《出生醫學證明》時未按要求將新生兒和新生兒父、母親的個人資訊存檔，《出生醫學證明》存根聯未按要求貼上在《出生醫學證明首次簽發表》的右下方。
三、個別醫療機構未按要求使用統一的《出生醫學證明》登記表。
針對以上問題，督導小組十分重視，經過研究，決定採用簽發一批、查驗一批、完全合格後給予換領空白證件的辦法，同時對各醫療機構進行不定期的檢查與督導，切實做到萬無一失，嚴肅認真的做好《出生醫學證明》的管理與簽發工作
公證處：
茲有系我單位工作/存檔人員，申請赴國（留學、定居、探親、工作等），根據其檔案記載和我單位掌握情況，現提供證明如下：
出生證明：
姓名：，性別：*，出生日期：，出生地點：，生父姓名：，生母姓名：。
蓋章
X年XX月XX日
新生兒姓名：性別;(女)
出生日期(20__)年(1)月(9)日(07)時(20)分
出生地(貴州)省(畢節)市(威寧)縣(區)(玉龍鄉)鄉
出生孕(周)(41)周
健康狀況(√)良好一般差
體重(3500)克身長(55)公分
母親姓名：(王)年齡：(23)國籍：(中國)民族：(漢)
身份證號：(0)
父親姓名：(___)
身份證號：
出生地點分類：
接生機構名稱：
簽字：
日期____年__月__日
簽發機構(蓋專用章)
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