行政申訴狀格式

原告：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址、聯絡方式(如原告為單位，則寫名稱、地址、聯絡方式。)

委託代理人：姓名、性別、年齡、民族、職務、工作單位、住址、聯絡方式。

被告：名稱、地址、聯絡方式。

法定代表人：姓名、職務。

訴訟請求：(寫明向法院起訴所要達到的目的)。

事實和理由：(寫明起訴或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯絡地址)。

此致

××××人民法院

原告人：(簽名或蓋章)

法定代表人：(簽名)

××××年×月×日

附：1.本訴狀副本×份(按被告人數確定);

2.證據××份;

3.其他材料××份。