甲方：______________，____族，住址：________，身份證號：________。電話：________。
乙方：_______________，____ 族，住址：________，身份證號：________。電話：________。
_____年_____月_____日，甲方在乙方的診所就醫，觸電導致粉碎性骨折，未進行傷殘鑑定，事發後甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自願達成如下協議：
一、 乙方自願在本協議簽訂後 _____個自然日內，向受害人甲方支付賠償款共計______元(大寫：_______________)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限於：醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等。
二、 若乙方未按照協議中的金額支付費用，甲方就後續產生的後續治療費、醫療費、傷殘賠償金等全部費用，有權向乙方要求按照法律規定支付。
三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，並理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。
四、 本協議為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的
人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。
六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。
七、甲乙雙方約定法律文書送達地址：
甲方：___________
乙方：____________
甲方：______________ 乙方：_______________
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
賠償請求人_______________ (姓名、住址等基本情況)。
(如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址;法定代表人的姓名、職務;委託代理人的姓名、地址)
賠償義務機關______________(名稱)。
法定代表人______________(姓名、職務)。
委託代理人______________(姓名、住址等基本情況)。
複議機關______________(名稱)。
法定代表人______________(姓名、職務)。
委託代理人______________(姓名、住址等基本情況)。
賠償請求人______________(姓名或我稱)於______________年______________月______________日以______________(申請賠償的案由)為由，要求______________(賠償義務機關名稱______________(申請賠償的具體要求)。______________(賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，複議機關及複議決定情況)。______________(賠償請求人不服賠償義務機關或者複議機關決定的理由，賠償義務機關或複議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠償委員會作出決定的事項及理由)。
賠償委員會經審理查明：______________(敘述賠償義務機關、複議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和複議機關決定情況、複議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據)。
本院賠償委員會認業，______________(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據《中華人民共和國國家賠償法》第______________條之規定，決定如下：
(根據不同情況分別適用以下決定主文)
(一)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文
______________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(二)賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文
對賠償請求人______________(姓名或名稱)關於______________(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。
(三)維持原複議決定主文
維持______________(賠償義務機關或者複議機關名稱______________(決定的時間及文號)的決定。
(四)撤銷複議機關(賠償義務機關)決定，重新作出決定的主文
一、撤銷______________賠償義務機關名稱______________(決定的時間及文號)決定和______________(複議機關名稱______________(決定的時間及文號)的決定。
二、______________(寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額)。
(五)變更復議機關(賠償義務機關)決定的主文
一、撤銷______________指出撤銷的原決定的款項或主要內容)
二、維持______________寫明維持的原決定的款項或主要內容)
三、______________(寫明變更的款項和內容、重新決定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、複議機關已決定賠償並已支取的部分應寫明予以扣除)。
本決定自收到之日起十五日內履行完畢。
本決定為發生法律效力的決定。
______________年______________月______________日
(院印)
甲方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方：________年____月____日出生
身份證編號：
乙方系___的妻兒。___(系甲方僱工)於________年____月____日在為甲方(系___生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因___死亡的善後賠償事宜。
甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：
一、因___家屬來滬料理___後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。
二、發生在上海期間的___的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金，計人民幣___萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於________年____月____日存於在銀行開立的存款賬戶內。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。
協議人：
甲方：
乙方：
簽訂日期：________年____月____日
簽訂地點：
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