人身損害賠償協議書的範本

甲方：，性別男，漢族，xx歲，建築工人、身份證號： ，戶口所在地：，聯絡電話：137。

乙方：x有限公司

事實概 述：2019年5月3日，陳勝受中華興建設有限公司僱傭，在中化興建設有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時，因在一個工地施工的遼寧恩德工程建設有限公司的捲揚機離外牆過近，沒有指揮人員，沒有安全防護措施，陳萬勝在經過唯一通道進入腳手架時被捲入捲揚機，造成重傷。後在通遼市中醫院治療31天。目前陳萬勝仍現癱瘓在床，日常生活需完全依賴護理。

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後 7 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、全部手術費等其他各類費用共計人幣 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。

二、甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、如果有補充協議雙方協商，按補充協議為準;協商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

八、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方：(簽字和公章)

年 月 日 年 月 日