人身損害賠償協議書

甲方：xxx ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯絡電話： 。

乙方：xxx ，性別，漢族， 年 月出生，現住 。

法定代理人： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯絡電話 。

年 月 日晚上 點，甲方因夜間駕駛農用機動三輪車在倒車時，因該車輛沒有後視鏡和照明燈，且當時該車的剎車制動失靈撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方腦組織受傷和身體多處軟組織挫傷，後在**市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方同意 支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣 元（大寫： 元整）給乙方。

二、乙方 今後出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。

三、 年後，乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日