上訴人：_____________
被上訴人：_____________
上訴人因________________(寫明案由，即糾紛的性質)一案不服________________人民法院(寫明一審法院名稱)________________第___________號__________判決，現提出上訴，上訴請求及理由如下：
請求事項：_________________
_________________
事實和理由：_________________
_____________
此致
________________人民法院
上訴人：_____________(簽名或蓋章)
________________年________________月________________日
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