目錄
1.行政賠償申請書樣式及填寫範例（適用於自然人）
2.行政賠償申請書樣式及填寫範例（適用於法人及其他組織）
行政賠償申請書
（適用於自然人）
賠償請求人： 性別： 年齡： 工作單位/職業 ： 身份證件名稱： 證件號碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務人： 工商行政管理局
法定代表人： 地址： 賠償請求：
事實與理由： 綜上所述，請求 。
申請人：
年 月 日
行政賠償申請書
（適用於自然人）
賠償請求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32
工作單位/職業 ： 無業 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼： 住所： 南平市八一路＊號
電話： 郵政編碼： 賠償義務人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長 地址： 某縣某街號 賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業執照後停業期間必要的經常性
費用開支3500元。
事實與理由：某縣工商行政管理局於＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店營業執照的＊號行政處罰決定已於＊年
月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業執照被吊銷至恢
復營業期間，共發生店鋪租賃費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的規定，因營
業執照被非法吊銷，商店停業期間必要的經常性費用開支屬於賠償範圍。
以上事實有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業期間支出店鋪租賃費發票等證據證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人： 趙某
＊年＊＊月＊＊日
行政賠償申請書
（適用於法人及其他組織）
賠償請求人： 住所： 法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：
電話： 郵政編碼：
賠償義務人： 工商行政管理局
法定代表人：
地址：
賠償請求：
事實與理由：
綜上所述，請求 。
申請人：
年 月 日
（單位公章）
行政賠償申請書
（適用於法人及其他組織）
賠償請求人： 某某公司
住所： 某市某路＊號院＊樓＊＊室
法定代表人（負責人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼： 電話： 郵政編碼：
賠償義務人： 某縣工商行政管理局
法定代表人： 某某局長 地址： 南平市某街號
賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業執照後停業期間必要的經常
性費用開支3500元。
事實與理由：某縣工商行政管理局於＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業執照的＊號行政處罰決定已於＊年＊
＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業執照被吊銷
至恢復營業期間，共發生水電、物業管理費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的
規定，因營業執照被非法吊銷，公司停業期間必要的經常性費用開支屬於賠償範圍。
以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業期間支出的水電、物業管理費發票等證據證實。
綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。
申請人： 某某公司
＊年＊＊月＊＊日
（單位公章）
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委託代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)
被申請機關：_______________________________________________
申請事項：__________________________________________________
申請事由：___________________________________________________
此致
____________(賠償義務機關名稱)
申請人：__________
____年____月____日
附：1.書證______________份
2.物證______________份
3.證人證言__________份
4.證人姓名：_________
工作單位：_________
住址：_____________
賠償程式：
一、申請賠償與受理立案：
1、政策法規處為我局機關行政賠償案件的受理機構，負責對賠償請求進行初步審查並決定是否立案。
2、請求賠償應由請求人填寫《行政賠償申請登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機關承辦人員代為填寫並作出筆錄，當事人簽名。
二、審查：
1、賠償申請是否屬於法律、法規以及規章規定的賠償範圍。
2、有無法律、法規以及規章關於不予賠償的規定情形。
3、請求人是否符合國家賠償法第六條規定的條件。
4、是否應由本機關予以賠償。
5、賠償請求是否已過時效。
6、請求賠償的有關材料是否齊全。
三、行政賠償案件的辦理：
1、對已立案的行政賠償案件，由案件受理機構送有關業務工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機構直接辦理。
2、承辦部門應在一個月內對賠償請求提出予以賠償或不予賠償的意見，連同有關材料報送政策法規處稽核。
3、政策法規處對承辦部門的意見應在十日內進行稽核，報本機關分管負責人稽核同意後，報本機關主要負責人批准。
4、司法行政機關對符合法定賠償條件，決定予以賠償的.，製作《行政賠償決定書》。
5、對不符合法定賠償條件，決定不予賠償的，製作《不予行政賠償決定書》。《行政賠償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機關主要負責人簽署，加蓋機關印章，並送達賠償請求人。
6、對本機關不負有賠償義務的申請，應通知賠償請求人向有賠償義務的的機關提出。賠償義務人是其他司法行政機關的，也可以根據申請人的請求，收案後移送有賠償義務的司法行政機關。
四、行政賠償的執行：
負有賠償義務的司法行政機關負責賠償決定的執行。
綜上所述，行政賠償申請書的撰寫的主要要求是要交代好，申請人、申請事由、被申請的機關名稱、證人證言等內容。而且行政賠償的流程分為申請賠償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償的執行等，所以行政賠償申請書是第一步，更多相關知識您可以諮詢泰州律師。
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請求人：吳 男 35歲族 現住**開發區國際公館
二單元20xx號 手機號：137
被請求人：*市海**區衛生局 法定代表人：孫 職務：局長 地址：**市海**區數碼大廈 請求事項：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產開發公司簽訂了合同，租用原蒙醫醫院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然後，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫護人員資格證書等相關材料上報給了被請求人。其中包括：一、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部面積不得低於300平方米的規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部的衛生人員配置規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫師1名、主治醫師5名、執業藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執業資質並申請衛生行政機關頒發《醫療機構執業許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫醫院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫醫院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預。在未經市衛生局領導集體研究並決定特別是未經主要領導同意的情
況下，相林扎布超越職權且違反規定並以權代法，擅自打電話告誡海拉爾區衛生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發證！”致使海拉爾區衛生局至今尚未頒發給請求人《醫療機構執業許可證》。
根據《行政許可法》第37條之規定：“行政機關對行政許可申請進行審查後，除當場作出行政許可的外，應當在法定期限內按照規定程式作出行政許可決定。”又根據《行政許可法》第38條之規定：“請求人的申請符合法定條件、標準的，行政機關應當依法作出准予行政許可的書面決定。”再根據《行政許可法》第42條之規定：“除當場作出行政許可的外，行政機關應當自受理行政許可申請之日起二十日內作出行政許可決定。二十日內不能作出行政許可決定的，經本行政機關負責人批准，可以延長十日，並應當將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內就應該作出行政許可決定。
可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權、濫用職權、違反法定程式所作出的“答覆”而遭受了財產權的損害，直接經濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據《國家賠償法》第36條（八）款之規定：“對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。” 此致 呼倫貝爾市海拉爾區衛生局
請求人：
20xx年11月 7 日
申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮。
委託代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業，______省______市人，住址同李_______ 。
委託代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現在中國人民解放軍_______部隊後勤服役。
被請求賠償義務機關：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。
委託代表人：王______，_______市公安局______分局幹部。
委託代理人：張______，_______市公安局______分局幹部。
賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。
申請事項：
請求宣武分局賠償：
1.已發生的醫藥費元、今後治療費10萬元；
2.護理費每日1125元及用於治療、訴訟所花費的車船費元；
3.誤工損失費元；
4.殘疾賠償金元；
5.精神損失費10萬元。
申請理由：
______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區______旅館執行任務時，誤將申請人當成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當場暈倒。申請人事後到_______科大學_______醫院、______醫院以及_______省______市中心醫院進行檢查，經過CT檢查、腦電圖檢查，診斷為神經症、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由於_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應賠償申請人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫科大學_______醫院門診病歷手冊、CT檢查報告單；
2.______醫院腦電圖報告單；
3.____省____市中心醫院醫療手冊；
賠償請求人：_________________
性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業：_________________
身份證件名稱：_________________
證件號碼：_________________
住所：_________________
電話：_________________
郵政編碼：_________________
賠償義務人：_________________
工商行政管理局
法定代表人：_________________
地址：_________________
賠償請求：_________________
事實與理由：_________________
綜上所述請求。
申請人：_________________
_______________年__________月__________日
賠償請求人：_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司
法定代表人：_________________姓名張先生性別男/女職務_______________
賠償義務機關名稱：_________________上海市_______________區國家稅務局或上海市地方稅務局_______________區分局
法定代表人：_________________姓名李先生職務_______________
申請賠償的事實經過：_________________(簡明扼要)
賠償請求的具體內容：_________________(據實填寫)
申請賠償的理由和根據：_________________(理由充分，依據準確)
賠償請求人簽名(蓋章)
_______________年_____月_____日
申請人：姓名、性別等基本情況。
申請事項：
申請事由：
此致
被申請的行政機關名稱
附：1、書證 份
2、物證 份
3、證人證言 份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人： 年 月 日
申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶,寫明其字號、業主姓名等)。]
法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、工作單位、住所或常住地。]
委託代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)
被申請機關:
申請事項:
申請事由:
此致
(賠償義務機關名稱)
申請人:
20xx年x月x日
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
法定代理人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
委託代理人：________________律師事務所律師。
被申請機關：________________
申請事項：________________
申請事由：_____________
此致
________________(賠償義務機關名稱)
申請人：__________________
__________年__________月__________日
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