賠償請求人:_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關:_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務)。
複議機關:_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償的案由),申請_______________(賠償義務機關名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。
……(事實與理由:_________________向法院申請國家賠償主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據;已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議,認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的理由,或者逾期不作出決定的事實和證據;根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由)。
……(證據和證據來源,證人姓名和住址)。
此致
_______________人民法院賠償委員會
___ 年 ___ 月 ___ 日
賠償請求人:______________,性別_____,_____________年__________月__________日出生,_____族,現住________________,電話:_____________。
賠償義務機關:__________________法定代表人:_________________職務_____________
請求事項:_________________
詳細列舉賠償專案,此處略。
事實根據和理由:_________________
詳細實事求是描述,略
此致
______________人民法院
賠償請求人:_______________
____________年__________月__________日
事賠償的規定是申請人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日生,_____省_____縣人,現住_______________。身份證號碼:______________
被申請人:______________,男,_____年_____月_____日生,_____省_____縣人,現住_______________身份證號碼:______________
申請事項:
一、申請強制執行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由:
__________年申請人起訴被申請人,__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元,被申請人上訴二審法院駁回上訴,維持原判,現判決已生效,申請強制執行。
申請人:_________________
_______________年_____月_____日
賠償申請人:______________,性別____________,__________年______月______日出生,______族,______文化,__________市人,住______________________________
賠償義務機關:_________區人民法院
請求事項:
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患,改換環境,安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發工資______年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發還_________年多沒收的原止____________祖產簡單房二間(共____________平方丈)或按照現有房間價值賠償。
8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房,房租共________元
事實和理由:
_____年_____月_____日,__________市紅衛區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區紅軍管字第_______號刑事判決書,判決被告人_______有期徒刑五年,交原單位執行,私房出租部分及非法所得房租予以沒收(__________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回覆__________縣__________________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服,不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人:______________
_____年_____月_____日
關於法院申請國家賠償的範本,可參照如下:
國家賠償申請書
(向人民法院申請國家賠償用)
賠償請求人:_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關:_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由),申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。
……(事實與理由,主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據,申請國家賠償的法律依據等)。
此致
_______________人民法院
附:_________________……(有關法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
賠償請求人:_____________________________,漢族,現住__________________________,電話:_______________________________________。賠償義務機關:___________________________區人民法院法定代表人:_______________________職務:_________________院長
請求事項:
請求因__________區人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產滅失,侵犯公民的財產權造成損害,賠償請求人損失____________元。
事實根據和理由:
___________________________________
賠償請求人:___________________
________年____月____日
複議申請人(賠償請求人):______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
被複議申請人(賠償義務機關):_________________區人民檢察院,法定代表人___________,職務檢察長。
_____年_____月_____日,複議申請人向_________市_________區人民檢察院提出國家賠償申請,_________市_________區人民檢察院在規定期限內,沒有按期作出是否賠償的決定。複議申請人不服,現依法提出複議。
請求事項:
1、責令被複議申請人在侵權行為影響的範圍內為複議申請人消除影響,賠禮道歉,恢復名譽;
2、責令被複議申請人退還複議申請人違法劃扣的個人財產___________元以及利息。
事實與理由:
_____年_____月至_____月,被複議申請人在偵辦韓某某案件時,以複議申請人涉嫌詐騙為由進行立案偵查,後將複議申請人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日,被複議申請人將複議申請人的_____餘萬現金划走。划走的款項中,包含了複議申請人合法的個人財產,至今還有__________元沒有退還。複議申請人多年來,多次到包括被複議申請人在內的有關部門一再反映,但被複議申請人一直拒不退還。
複議申請人認為,被複議申請人違法辦案,給複議申請人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益,複議申請人於_____年_____月_____日提起賠償請求,但被複議申請人沒有按照規定期限做出決定。複議申請人特提起復議,望予以支援。
此致
_________人民檢察院
複議申請人:_________________
_____年_____月_____日
賠償請求人:_________________
賠償義務機關:_________________
法定代表人:_________________
案由和賠償的具體請求:_________________
事實與理由:_________________
此致
________________人民法院
附:_________________
賠償請求人:_________________
年月日
注:_________________
1.本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用,用A4紙列印或書寫;有電子文字的,在申請時一併提供;
2.賠償申請人欄,要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯絡電話等資訊。賠償請求人是法人或其他組織的的,要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務、聯絡電話等資訊。賠償請求人有委託代理人的,應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯絡電話等資訊;
3.賠償義務機關欄,要寫明義務機關的名稱、住所地,法定代表人姓名、職務等資訊;
4.案由和賠償的具體請求欄,要寫明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求;
5.事實與理由欄,要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據,申請國家賠償的法律依據等;
6.附件欄,有關法律文書及證明材料目錄,根據具體情況分別列項標註,附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。
國家賠償申請書
(向人民法院賠償委員會申請國家賠償用)
賠償請求人:_________________
賠償義務機關:_________________
法定代表人:_________________
複議機關:_________________
法定代表人:_________________
案由和賠償的具體請求:_________________
事實與理由:
此致
________________人民法院賠償委員會
附:_________________
賠償請求人:
______年______月______日
賠償請求人:_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關:_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務)。
複議機關:_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償的案由),申請_______________(賠償義務機關名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。
……(事實與理由:_________________主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據;已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議,認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的理由,或者逾期不作出決定的事實和證據;根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由)。
……(證據和證據來源,證人姓名和住址)。
此致
_______________人民法院賠償委員會