行政賠償申請書

行政賠償申請書適用於受害的公民、法人和其他組織向行政機關申請行政賠償時使用，那麼，下面是本站小編給大家整理收集的行政賠償申請書相關範文，供大家閱讀參考。

申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等)。]

法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關係)、年齡、工作單位、住所或常住地。]

委託代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)

被申請機關：_______________________________________________

申請事項：__________________________________________________

申請事由：___________________________________________________

此致

____________(賠償義務機關名稱)

申請人：__________

____年____月____日

附：1.書證______________份

2.物證______________份

3.證人證言__________份

4.證人姓名：_________

工作單位：_________

住址：_____________

賠償請求人：趙____，男，35歲，漢族，飯店經理，住___市___區___路___號

委託代理人：海___，___律師事務所律師

賠償請求人因賠償義務機關縣公安局於200 ___年___月___日實施的違法行使職權的行為給我的合法權益造成的損害，現請求賠償，具體請求是：

(1)賠償賓館因停業7天造成的經濟損失10.5萬元;

(2)賠償電話費、交通費、律師代理費共計2萬元。

請求賠償的事實和理由是：200__年__月__日，在本縣新華大街6號賠償請求人趙______開辦的飯店內，因飯菜質量問題，食客劉__與賠償請求人趙__發生口角並互毆。在場群眾撥打110報警後，__分局巡察民警王__、陳__趕到現場，在處理過程中，王__、陳__嫌賠償請求人的態度不好，便從牆上摘走飯店的工商營業執照和衛生合格許可證，讓賠償請求人一週後到縣公安局解決。一週後，賠償請求人來到縣公安局，因食客劉____與賠償請求人之間已互相達成諒解，故王____、陳____把兩件執照還給了賠償請求人。但請求人的飯店已停業7天，造成損失10.5萬元。為此，賠償請求人從律師事務所聘請律師，為自己討回公道，共花去交通費、電話費、律師代理費2萬元。

綜上所述，賠償請求人認為，縣公安局巡察民警在處理因糾紛引起的民事案件中，本可以當場解決，但草率簡單從事，違法超越行使職權，非法扣押賠償請求人營業執照，導致飯店停業，造成巨大經濟損失。為了維護賠償請求人的合法權益，根據《中華人民共和國國家賠償法》的有關規定，特向縣公安局提出賠償請求，懇請縣公安局確認其扣押工商營業執照和衛生許可證的行為違法，並賠償因此行為給賠償請求人帶來的經濟損失。

此致

____縣公安局

賠償請求人：趙____

委託代理人：海____

____年____月____日