賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請求人：_________________
年月日
注：_________________
1.本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用A4紙列印或書寫;有電子文字的，在申請時一併提供;
2.賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯絡電話等資訊。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務、聯絡電話等資訊。賠償請求人有委託代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯絡電話等資訊;
3.賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等資訊;
4.案由和賠償的具體請求欄,要寫明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求;
5.事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等;
6.附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據具體情況分別列項標註，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。
國家賠償申請書
(向人民法院賠償委員會申請國家賠償用)
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
複議機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：
此致
________________人民法院賠償委員會
附：_________________
賠償請求人：
______年______月______日
申請人：_________________
被申請人：_________________
後面寫：_________________我訴__________某糾紛一案，經__________人民法院審理，已經於某年某月某日審結並下發判決書，判令被告向我賠償__________元，現在判決已經生效，被告仍不履行，現申請貴院予以執行(_______)_____民初字_________________號判決書。(
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
賠償請求人：______________，，，族，現住_______________，電話：______________。
賠償義務機關：______________法定代表人：_________________職務_______________
請求事項：_________________
事實根據和理由
此致_______________
賠償請求人：______________
_______年_____月_____日
申請國家賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
(二)具體的要求、事實根據和理由;
(三)申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委託他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
相關知識：國家賠償申請書包括哪些內容
根據《國家賠償書》第12條專門規定：要求賠償應當遞交申請書，申請書應載明下列事項：
⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
⑵具體的要求、事實根據和理由;
⑶申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委託他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
所謂“具體的要求、事實根據和理由”是指請求賠償的方式和金錢賠償還是恢復原狀。
如果要求金錢賠償，應寫明具體的賠償數額;如果要求恢復原狀，應寫明恢復原狀的內容和程度。此外，如果造成名譽權的損害，還可以要求在侵權行為影響的範圍內，為受害人消除影響、恢復名譽、賠禮道歉。事實根據主要是指有關損害事實客觀存在的根據，包括所證明損害的程度和範圍的根據，有關損害事實系致害機關及其工作人員職權行為造成的根據，等等。這裡的理由主要是請求賠償機關應當承擔賠償責任的各種法律上和事實上的理由。
對於那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務機關的接待人員記錄其口頭申請的內容。賠償義務機關在作筆錄時，應當準確反映申請人的意見和要求，主動問清有關事實和理由，筆錄內容應當向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權要求修改，如有不足可以補充。然後由申請人簽字。
最後申請書應載明申請的年、月、日。申請書的時間應當是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計演算法定期間的起算日。
上述是申請國家賠償案的相關規定
賠償請求人：_________________……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
賠償義務機關：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務）。
複議機關：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務）。
_______________（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償的案由），申請_______________（賠償義務機關名稱）……（申請國家賠償的具體要求）。
……（事實與理由：_________________主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議，認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由）。
……（證據和證據來源，證人姓名和住址）。
此致
_______________人民法院賠償委員會
複議申請人(賠償請求人)：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被複議申請人(賠償義務機關)：_________________區人民檢察院，法定代表人___________，職務檢察長。
_____年_____月_____日,複議申請人向_________市_________區人民檢察院提出國家賠償申請，_________市_________區人民檢察院在規定期限內，沒有按期作出是否賠償的決定。複議申請人不服，現依法提出複議。
請求事項：
1、責令被複議申請人在侵權行為影響的範圍內為複議申請人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽;
2、責令被複議申請人退還複議申請人違法劃扣的個人財產___________元以及利息。
事實與理由：
_____年_____月至_____月，被複議申請人在偵辦韓某某案件時，以複議申請人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，後將複議申請人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日，被複議申請人將複議申請人的_____餘萬現金划走。划走的款項中，包含了複議申請人合法的個人財產，至今還有__________元沒有退還。複議申請人多年來，多次到包括被複議申請人在內的有關部門一再反映，但被複議申請人一直拒不退還。
複議申請人認為，被複議申請人違法辦案，給複議申請人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，複議申請人於_____年_____月_____日提起賠償請求，但被複議申請人沒有按照規定期限做出決定。複議申請人特提起復議，望予以支援。
此致
_________人民檢察院
複議申請人：_________________
_____年_____月_____日
賠償請求人：_____________________________，漢族，現住__________________________，電話：_______________________________________。賠償義務機關：___________________________區人民法院法定代表人：_______________________職務：_________________院長
請求事項：
請求因__________區人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失____________元。
事實根據和理由：
___________________________________
賠償請求人：___________________
________年____月____日
關於法院申請國家賠償的範本，可參照如下：
國家賠償申請書
(向人民法院申請國家賠償用)
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。
……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等)。
此致
_______________人民法院
附：_________________……(有關法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
申請人：_________________
申請事項：
申請理由：
此致
_________________(被申請的機關名稱)
申請人：_____________
申請日期：_____________年___________月___________日
附：_________________1、物證_________________份
2、書證_________________份
3、證人證言_______________份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請人：_________________(按判決書上的原告的內容抄上，姓名性別出生年民族職業住址)
被申請人：_________________(按判決書抄被告的內容，姓名性別什麼的全部抄上)
後面寫：_________________我訴__________某糾紛一案，經__________人民法院審理，已經於某年某月某日審結並下發判決書，判令被告向我賠償__________元，現在判決已經生效，被告仍不履行，現申請貴院予以執行(200_____)_____民初字_________________號判決書。(前面寫的字號也就是判決書上寫的字號，照抄就好了，千萬別寫錯)
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
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