賠償仲裁申請書（精選3篇）

賠償仲裁申請書 篇1

尊敬的:

申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

被申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯絡地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

此致

敬禮！

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

賠償仲裁申請書 篇2

申請人：，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉、HW6699轎車帶領、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。

於同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書 篇3

尊敬的學校領導：

因本人有孕在身，預產期11月份，現需要提前回家休息，調養身體。特向領導申請辦理請假手續，春節後回來上班，請假時刻為4個月。另在此十分感謝學校領導對我的關心和照顧，真正體現了人文化主義。

特此申請，望領導審批。

此致

敬禮!

申請人：___

20__年__月__日