工傷傷情鑑定書（精選6篇）

工傷傷情鑑定書 篇1

姓名：______________;

性別：_________________男/女;

年齡：_________________;

身份證號碼：_________________;

受傷職工聯絡電話：_____________;

申請人詳細通訊地址：_________________省__________市__________區__________辦事處__________號

受傷時間：______________年_____月_____日_____點_____分;

受傷部位：_________________工傷認定決定編號：_________________

用人單位：_________________

聯絡人：_________________

聯絡電話：_________________

醫院診斷結論及治療情況，目前殘疾情況：_________________

申請人簽字：______________(蓋章)

年份：______________年_____月_____日

用人單位意見：______________(蓋章)

年份：______________年_____月_____日

工傷傷情鑑定書 篇2

申請人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

請求事項：

請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

_________________系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為_________________進行治療。_________________於_________________年_________________月_________________日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷傷情鑑定書 篇3

工傷鑑定書模板

申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯絡電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領導的工作安排，從事工作。因為發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動局

申請人(簽字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷傷情鑑定書 篇4

________________市勞動能力鑑定中心：

現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________

到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

辦理：

□申請工傷勞動鑑定及籤領相關檔案

□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關檔案

□其他：_________________

委託人：_________________

用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

日期：_________________

工傷傷情鑑定書 篇5

在場人員：_________________

鑑定地點：________________

鑑定日期：______________年__________月__________日

被鑑定人：______________、男、漢族、出生年月：____________年__________月__________日

現住址：_________________河南省_______________

身份證號：_____________二、檢案摘要

根據送檢材料及委託書記載：________________年_____月__________日被鑑定人_______________因交通事故受傷傷後到_____________人民醫院住院治療。

______________年__________月__________日

工傷傷情鑑定書 篇6

被鑑定人_____________

身份證號_________________

居住地址_________________

用人單位_________________

傷殘情況_________________

根據《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》國家標準，經勞動能力鑑定專家組鑑定，你目前的傷殘情況，符合_____________________________。

鑑定結論為_________________。

對本鑑定結論不服的，可以自收到本鑑定結論書之日起15日內向__________市勞動能力鑑定委員會申請再次鑑定。

用人單位簽名：_________________

工傷人員簽名：_________________

簽收日期：_________________

_______________勞動能力鑑定委員會