工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申
此致
_______________勞動仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
_____________單位：
__________勞動和社會保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
此致
敬禮
申請人：______________
__________年__________月__________日
申請人：_________________
申請人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯絡電話)
住址：_________________
(有委託代理人的，應寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯絡電話、地址)
被申請人：_________________單位全稱(工商註冊登記名稱)
法定代表人：_________________電話：_________________
地址：_________________郵編：_________________
請求事項：_________________(要達到的目的和要求。要具體明確)
1。
2。
3。
事實與理由：_________________應簡要說明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯絡電話等)。
此致
__________人民法院
申請人：________________
______年_____月_____日
以下就是工傷鑑定申請表格式
工傷等級鑑定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
就你的問題申請工傷鑑定材料寫法，這邊為你提供一份作為參考，希望能夠幫到你。
工傷鑑定申請書
_____________單位：_________________
__________勞動和社會保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
禮
申請人：______________
__________年__________月__________日
住所地：_________________街__________號被委託人：_________________市物證司法鑑定中心委託事項：_________________
對_______________的左手手指損傷進行傷殘等級鑑定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上幹活時，被混凝土車砸傷左手。當日，_______________被送往__________市第_____醫院治療，經醫生診斷為：_________________
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關節囊裂傷;
3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。
為此，特請求貴鑑定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對_______________的傷情進行傷殘鑑定。
委託人：_________________
_____________年__________月__________日
________________市勞動能力鑑定中心：
現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑑定及籤領相關檔案
□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關檔案
□其他：_________________
委託人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________
勞動能力鑑定委員會：
我_________________,男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事衝壓工作。本人於_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被衝壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，後轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷(詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片)。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由於雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑑定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑑定。
申請人：__________
______年_____月_____日
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯絡電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________
法定代表人：______________，聯絡電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，於_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷後，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，後轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
委託人：
委託人：
工傷鑑定不需要提交委託書。 勞動能力鑑定是勞動者因工負傷後，勞動鑑定機構根據國家鑑定標準，運用有關政策和醫學科學技術的方法、手段對工傷職工傷殘程度和喪失勞動能力程度進行綜合評定，是給予受傷害職工保險待遇的基礎和前提條件。 職工遭受工傷事故傷害，經過治療傷情相對穩定，存在殘疾、影響勞動能力的，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。勞動能力鑑定不需要提交委託書，應當填寫勞動能力鑑定申請表，並提交下列材料：
1、《工傷認定決定書》原件和影印件;
2、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定影印或者複製的檢查、檢驗報告等完整病歷材料;
3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和影印件;
4、勞動能力鑑定委員會規定的其他材料。
《工傷保險條例》 第二十一條職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑑定。 第二十二條勞動能力鑑定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑑定。 勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。 生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 勞動能力鑑定標準由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門等部門制定。 第二十三條勞動能力鑑定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。
工傷鑑定書是需要由本人領取，如果本人不能領取是可以授權給代 理人領取的。但是授權代 理需要有本人簽名的委託書，還需要有本人身份證影印件。 委託他人代表自己行使自己的合法權益，委託人在行使權力時需出具委託人的法律文書。而委託人不得以任何理由反悔委託事項。被委託人如果做出違背國家法律的任何權益，委託人有權終止委託協議，在委託人的委託書上的合法權益內，被委託人行使的全部職責和責任都將由委託人承擔，被委託人不承擔任何法律責任。 一般委託是格式如下： 法律委託書
委託人：
受託人：
你說的工傷鑑定申請書範本，確切的說應該是工傷認定申請書範本。它的格式一般是這樣的：
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________
本人_________________，於_____________年___________月___________日發身工傷事故，經治療現已完全康復，本人申請放棄本次工傷事故的勞動能力鑑定，並在________________年___________月__________日終止這次工傷事故醫療期。日後如有發生由本次工傷事故衍生的傷病情況，概與公司無關。
特此申請
申請人簽名：_________________
清單日期：_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯絡人：______________;
申請方聯絡電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________
工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後在_____市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事
進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________(市)勞動和社會保障局
年月日
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於________年____月____日自行委託廣東_______________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
深圳市_______________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：________________
________年____月____日
被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。
用人單位：_________________
職業/工種/工作崗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
甲方：
____有限公司(用工企業名稱)
法定代表人：
委託代理人：
乙方：
___，系受害人___之__(寫明與受害人的關係)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理___死亡的相關善後事宜。
居民身份證號碼：
甲方單位職工___，因工作原因於____年__月__日在廠區內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。
___於____年__月__日生，供養親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理___死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自願達成如下協議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金___元
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金___元
三、甲方一次性賠償死亡補助金___元
四、其他費用。
在上述款項基礎上，甲方自願另行補償乙方___元。
上述
一、二、三、四項合計人民幣___元
四、付款方式和付款時間
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、協議簽訂後，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：
(蓋印)
委託代理人：
乙方：
____年__月__日
附：工傷死亡賠償標準
工傷死亡賠償標準是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應當享受的賠償專案和標準。
未參加工傷保險期間用人單位職工發生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險條例》規定的工傷保險待遇專案和標準支付費用。
工傷死亡賠償專案，包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫卹金，山東、湖南、安徽、江西等省規定，除上述工傷保險待遇外，屬於生產安全事故的，用人單位還應當支付生產安全事故死亡賠償金。
1、喪葬補助金標準：6個月的統籌地區上年度職工月平均工資
2、一次性工亡補助金(即工傷死亡賠償金)標準：標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
(年全國城鎮居民人均可支配收入19109元，20__年全國城鎮居民人均可支配收入為元)。
3、供養親屬撫卹金：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
核定的各供養親屬的撫卹金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。
4、生產安全事故死亡賠償金：年1月1日生效實施的《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》規定，對因生產安全事故造成的職工死亡，按全國上一年度城鎮居民人均可支配收入的20倍計算(即新工傷死亡賠償標準)，發放給工亡職工近親屬。
現今福建省安全生產條例第二十六條中也列明瞭此賠償專案，但規定為(本省上一年度城鎮居民人均可支配收入)12倍。
(元，福建省統計局。)
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷職工姓名：______________;性別：______________?年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
___________年__________月__________日
甲方：_________________,身份證號：_________________
乙方：_________________，身份證號：_________________
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：
一、甲方於___年___月___日與乙方協議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：_________________玖萬千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關係時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協議後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方為完全自願的情況下籤定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
___年___月___日
你好，關於鄭州工傷鑑定在那做的問題，我的回答如下：
很多地方都可以做以下是在司法部備案的有鑑定資格的鑑定機構
機構名稱：鄭州大學司法鑑定中心
業務範圍：法醫病理鑑定、法醫臨床鑑定、法醫物證鑑定
河南醫府苑法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市建設東路1號
機構名稱：河南唯實司法鑑定中心
住所：鄭州市順河路56號
機構名稱：河南公專司法鑑定中心
住所：鄭州市儉學街2號
機構名稱：河南司法警院司法鑑定中心
住所：鄭州市文勞路3號
機構名稱：河南豫天法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市緯五路45號附1號
機構名稱：河南同一法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市康復前街3號
機構名稱：河南中允司法鑑定中心
住所：鄭州市農業路31號
機構名稱：鄭州隴海法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市隴海中路58號
申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
_________________系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為_________________進行治療。_________________於_________________年_________________月_________________日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
__________市__________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
鄭州市勞動和社會保障局3月26日透露，5月1日起，鄭州市將實行新的工傷鑑定標準。勞動能力鑑定標準是職工享受工傷待遇的依據，新的勞動能力鑑定標準將醫療依賴劃分為一般醫療依賴和特殊醫療依賴，將護理依賴與分級原則掛鉤，取消了一些實踐中爭議較大的提法。據介紹，對於今年5月1日前已作初次鑑定結論，工傷職工按照《工傷保險條例》的規定申請再次鑑定的，5月1日後，勞動能力鑑定委員會應按新標準進行鑑定;對於5月1日前已作出鑑定結論的，如果職工的傷情發生變化，工傷職工在5月1日後申請複查鑑定的，複查鑑定按新標準執行。但傷情加重，複查鑑定級別低於原級別的，原鑑定級別不再改變;複查鑑定傷殘級別提高的，工傷保險長期待遇作相應提高，工傷保險一次性傷殘補助金不再調整。傷情未發生變化，在5月1日後申請複查鑑定的，原鑑定結論不變。
具體地址為：_________________機構名稱：_________________鄭州大學司法鑑定中心
業務範圍：_________________法醫病理鑑定、法醫臨床鑑定、法醫物證鑑定
河南醫府苑法醫臨床司法鑑定所
住所：_________________
______年_______月_____日
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯絡人：_________________
聯絡電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動和社會保障部制
傷(亡)者姓名性別出生年月日
身份證號碼個人參保
電腦號
工作單位單位參保
編號
聯絡電話單位經辦人
職業、工種
或工作崗位入單位時間發生事故
地點
發生事故
時間首次診斷
時間傷害部位或疾病名稱
接觸職業病
危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱
事故類別單位地址
受傷害經過簡述(可附頁)：_________________
單位註冊安全主任簽名：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受傷害職工或親屬意見：_________________
簽字(壓指模)：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
領導意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
備註：用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
_________________勞動和社會保障局：
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成________________，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了________________，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
禮
申請人：_______
___________年__________月__________日
甲方：_________________(以下簡稱甲方)
乙方：_________________(以下簡稱乙方)
依據《中華人民共和國勞動法》及其他相關法律、法規,甲乙雙方在自願、平等的基礎上,經雙方協商一致,簽訂本臨時用工協議。
一、臨時用工期限
用工期限年,自年月日起至年月日止。
二、工作內容
乙方在甲方從事工作。
三、勞動報酬
乙方在合同期間的每月工資為：_________________元。
四、有下列情形之一的,甲方可以隨時解除本協議;
(1)乙方在工作期間被證明不符合甲方臨時用工條件的;
(2)乙方嚴重違反勞動紀律的,或因乙方原因,對甲方利益造成重大損害的;
(3)乙方患病或非因工負傷,醫療期滿後不能從事原工作或未痊癒的;
五、雙方約定事項：_________________
1、安全責任：_________________乙方不在工作崗位上或不在工作時間內,由乙方個人原因發生的任何事故或傷病及由此造成的損失由乙方自行承擔,甲方不予負責。
2、甲、乙雙方在簽訂本協議時,雙方均具有完全民事行為能力,對各自的權利、義務清楚明白。
六、用工期滿,本協議自行終止。
七、本合同未盡事宜,甲乙雙方協商解決;本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份;本協議經雙方及乙方家屬簽字後生效。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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