_________________勞動和社會保障局：
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成________________，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了________________，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
禮
申請人：_______
___________年__________月__________日
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯絡人：_________________
聯絡電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名：_________________
性別：_________________
出生年月：_________________
身份證號碼：_________________
聯絡電話：_________________
家庭住址：_________________
郵政編碼：_________________
工作單位：_________________
郵政編碼：_________________
法定代表人：_________________
聯絡電話：_________________
單位地址：_________________
職業、工種或工作崗位：_________________
參加工作：_________________
時間：_________________
申請工傷或視同工傷：_________________
事故時間：_________________
診斷時間：_________________
傷害部位或疾病名稱：_________________
接觸職業病危害時間：_________________
接觸職業病危害崗位：_________________
職業病名稱：_________________
受傷害經過簡述(可附頁)：_________________
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見：_________________
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：_________________請在您選擇的□內打√並摁手印。)
簽字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項： 請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
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