工傷傷殘鑑定申請書（通用3篇）

工傷傷殘鑑定申請書 篇1

**市人力資源和社會保障局：

本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯絡電話。

本人於20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標專案部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生後，專案部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝!

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

工傷傷殘鑑定申請書 篇2

勞動能力鑑定委員會：

本人是 -x(用工單位)的員工，身份證號碼： -。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人(簽名)：-x

x 年 x 月 x 日

單位意見：-x

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

工傷傷殘鑑定申請書 篇3

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

**市港北區人民法院

申請人：

年 月 日