申請法院傷殘鑑定申請書（精選17篇）

申請法院傷殘鑑定申請書（精選17篇）

申請法院傷殘鑑定申請書 篇1

申請人：許，女，1973年4月8日出生，漢族，公司職員，住

申請事項

申請對申請人面部損傷傷殘等級進行鑑定。

事實和理由

20xx年3月9日20時30分，翟醉酒後駕駛中國人民解放軍72433部隊所屬的濟M-10061軍用轎車沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門，強行左轉彎時與由北向南沿舜耕路內側機動車道，孫駕駛的魯A機動車發生碰撞後，又與申請人許所乘坐的魯車輛正常行駛的車輛碰撞，致使申請人許面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經達到傷殘狀況，現申請對申請人的傷殘等級進行司法鑑定。

此致

x區人民法院

申請人

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申請法院傷殘鑑定申請書 篇2

申請事項：

1、傷殘等級鑑定;

2、後續治療費用鑑定。

事實與理由：

關於我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額，特申請人民法院委託相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行鑑定，請委託為盼!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇3

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯絡電話

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與_、_等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇4

申請人：彭，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：

監護人：彭，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：. 聯絡電話：.

被申請人：濱州市優撫醫院，

負責人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間

申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

此致

濱州市濱城區人民法院

申請人：彭

監護人：彭

二0xx年x月x日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇5

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20__年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王AA進行治療。王AA於20__年4月1日自行委託廣東__司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇6

廊坊市人力資源和社會保障局：

本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯絡電話。

本人於20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標專案部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生後，專案部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝!

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇7

交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫)：

我叫,男、xx歲,住：。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷為：1、;2、(按醫院診斷書書寫),通過天治療,現在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。

申請內容：

1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。

2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。

申請人：(本人親筆簽名)

x年x月x日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇8

申請人：，男，漢族， 年 月 日生，住：XX省XX市，身份證號：

申請事項：傷殘等級鑑定

事實與理由

貴院依法受理的申請人與X公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。

此致

20xx年x月x日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇9

傷殘鑑定申請書申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。傷殘鑑定申請書。 請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 區人民法院 申請人: x年x月xx日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇10

申請人：張___，男，漢族，_公司職員

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇11

申請人：

申請事項：請求公安局依法對故意傷害申請人並致申請人受傷的傷情予以鑑定。

事實和理由：

X年X月X日下午六點鐘。申請人與等人吃完火鍋後，申請人準備回家休息。但同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去，但在同勸說之下，無奈去同學X家喝酒。因我當時已經不勝酒力，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒。

喝完酒從同學家出來之後，因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之後對我辱罵，並把酒瓶從盒子裡取出，將其在地上撞碎之後，用拿在手裡的剩餘部分戳進我的面部，我當場血流如注，昏倒在地。

後經XX人民醫院緊急治療後，將我送往X市第一人民醫院，診斷為：左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內異物等，並經X線影像報告單診斷為：眼球破裂。在X市第一人民醫院治療後，X年XX月XX日，我被轉往XX大學人民醫院，診斷為左眼球破裂傷視網膜脈絡脫離、左眼球破裂傷術後角膜血染。豎月，再次前往北京大學人民醫院治療，診斷為：眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術後、外傷性視網膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼)、屈光不正(雙眼)，並由於左眼的傷情導致左眼失明，在該院行左眼眼球摘除聯合義眼植入術。

無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，並嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程式規定》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑑定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑑定，並依法將鑑定結論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾，尊重法律和科學，尊重職業操守和職業良知，真正體現秉公執法、除暴安良的使命。

此致

20xx年x月x日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇12

申請人: ，男，37歲，身份證號： ，戶籍地：xx省xx縣 。

申請事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人進行傷殘鑑定以及確定申請人的後續治療費、護理費。

事實和理由：

申請人訴胡某某、 貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司 支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴於貴院，現已受理。申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了鉅額醫療費用，仍需要進一步的治療。申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵 號重型半掛牽引車(粵 掛)方就傷殘鑑定機構達成一致意見，現根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委託鑑定部門對申請人進行傷殘等級鑑定、確定後續治療費、護理費，以便確定賠償數額。

此致

20xx年x月x日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇13

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。

請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

貴港市港北區人民法院

申請人：

年 月 日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇14

____勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯絡電話：________________

申請事項;傷殘等級鑑定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

申請法院傷殘鑑定申請書 篇15

申請人：

申請鑑定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

4、後續治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。

此致

X人民法院

申請法院傷殘鑑定申請書 篇16

申請人：

申請鑑定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)

4、後續治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。

此致

X人民法院

申請人：

申請日期：

申請法院傷殘鑑定申請書 篇17

(一)工傷認定申請表;

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業存在勞動關係的證明材料;

(四)初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的'，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

(一)屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;

(二)從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明;

(三)因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明;

(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日