申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申
此致
_______________勞動仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
_____________單位：
__________勞動和社會保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
此致
敬禮
申請人：______________
__________年__________月__________日
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
你好，關於鄭州工傷鑑定在那做的問題，我的回答如下：
很多地方都可以做以下是在司法部備案的有鑑定資格的鑑定機構
機構名稱：鄭州大學司法鑑定中心
業務範圍：法醫病理鑑定、法醫臨床鑑定、法醫物證鑑定
河南醫府苑法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市建設東路1號
機構名稱：河南唯實司法鑑定中心
住所：鄭州市順河路56號
機構名稱：河南公專司法鑑定中心
住所：鄭州市儉學街2號
機構名稱：河南司法警院司法鑑定中心
住所：鄭州市文勞路3號
機構名稱：河南豫天法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市緯五路45號附1號
機構名稱：河南同一法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市康復前街3號
機構名稱：河南中允司法鑑定中心
住所：鄭州市農業路31號
機構名稱：鄭州隴海法醫臨床司法鑑定所
住所：鄭州市隴海中路58號
本人_________________，於_____________年___________月___________日發身工傷事故，經治療現已完全康復，本人申請放棄本次工傷事故的勞動能力鑑定，並在________________年___________月__________日終止這次工傷事故醫療期。日後如有發生由本次工傷事故衍生的傷病情況，概與公司無關。
特此申請
申請人簽名：_________________
清單日期：_________________
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯絡電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區___________________
法定代表人：______________，聯絡電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，於_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷後，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，後轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
住所地：_________________街__________號被委託人：_________________市物證司法鑑定中心委託事項：_________________
對_______________的左手手指損傷進行傷殘等級鑑定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上幹活時，被混凝土車砸傷左手。當日，_______________被送往__________市第_____醫院治療，經醫生診斷為：_________________
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關節囊裂傷;
3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。
為此，特請求貴鑑定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對_______________的傷情進行傷殘鑑定。
委託人：_________________
_____________年__________月__________日
你說的工傷鑑定申請書範本，確切的說應該是工傷認定申請書範本。它的格式一般是這樣的：
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。________年____月____日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王某某進行治療。王某某於________年____月____日自行委託廣東_______________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
深圳市_______________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：________________
________年____月____日
事項名稱：_________________
責任單位;哈爾濱市人力資源和社會保障局
申報材料：
1.《工傷職工與職業病勞動能力鑑定表》;
2.《認定工傷決定書》原件和影印件;
3.身份證原件和影印件(身份證原件鑑定當天攜帶);
4.有效的診斷證明或者職業病診斷證明書原件和影印件、按照醫療機構病歷管理有關規定影印或者複製的檢查、檢驗報告等完整病歷材料、就醫期間拍攝的CT、核磁、_____線等輔助檢查材料(鑑定當天攜帶);
5.其他需要補充的材料。
辦理依據：
1.《工傷保險條例》(20__年國務院令第586號)第二十三條：“勞動能力鑑定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。”
2.《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部、國家衛生和計劃生育委員會令第21號)第五條：“設區的市級勞動能力鑑定委員會負責本轄區內的勞動能力初次鑑定、複查鑑定。省、自治區、直轄市勞動能力鑑定委員會負責對初次鑑定或者複查鑑定結論不服提出的再次鑑定。”"
辦理條件：
《工傷職工勞動能力鑑定管理辦法》(20__年人力資源和社會保障部國家衛生和計劃生育委員會令第21號)第七條：“職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿(含勞動能力鑑定委員會確認的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。”
法定辦理時限：60日，傷情複雜、涉及醫療衛生專業較多的可以延長30日。
承諾辦理時限：60日，傷情複雜、涉及醫療衛生專業較多的可以延長30日。
收費標準：無
收費依據：無
辦理地點：_________________
視窗電話(業務諮詢電話)：_________________
投訴電話：_________________
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯絡人：______________;
申請方聯絡電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________
工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後在_____市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事
進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________(市)勞動和社會保障局
年月日
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
以下就是工傷鑑定申請表格式
工傷等級鑑定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
就你的問題申請工傷鑑定材料寫法，這邊為你提供一份作為參考，希望能夠幫到你。
工傷鑑定申請書
_____________單位：_________________
__________勞動和社會保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
禮
申請人：______________
__________年__________月__________日
鄭州市勞動和社會保障局3月26日透露，5月1日起，鄭州市將實行新的工傷鑑定標準。勞動能力鑑定標準是職工享受工傷待遇的依據，新的勞動能力鑑定標準將醫療依賴劃分為一般醫療依賴和特殊醫療依賴，將護理依賴與分級原則掛鉤，取消了一些實踐中爭議較大的提法。據介紹，對於今年5月1日前已作初次鑑定結論，工傷職工按照《工傷保險條例》的規定申請再次鑑定的，5月1日後，勞動能力鑑定委員會應按新標準進行鑑定;對於5月1日前已作出鑑定結論的，如果職工的傷情發生變化，工傷職工在5月1日後申請複查鑑定的，複查鑑定按新標準執行。但傷情加重，複查鑑定級別低於原級別的，原鑑定級別不再改變;複查鑑定傷殘級別提高的，工傷保險長期待遇作相應提高，工傷保險一次性傷殘補助金不再調整。傷情未發生變化，在5月1日後申請複查鑑定的，原鑑定結論不變。
具體地址為：_________________機構名稱：_________________鄭州大學司法鑑定中心
業務範圍：_________________法醫病理鑑定、法醫臨床鑑定、法醫物證鑑定
河南醫府苑法醫臨床司法鑑定所
住所：_________________
______年_______月_____日
申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。
事實與理由：
_________________系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為_________________進行治療。_________________於_________________年_________________月_________________日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。
此致
__________市__________區勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。
用人單位：_________________
職業/工種/工作崗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規定，屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_______年_______月_______日
工傷職工姓名：______________;性別：______________?年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯絡人：______________;申請方聯絡電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
___________年__________月__________日
委託人：
委託人：
工傷鑑定不需要提交委託書。 勞動能力鑑定是勞動者因工負傷後，勞動鑑定機構根據國家鑑定標準，運用有關政策和醫學科學技術的方法、手段對工傷職工傷殘程度和喪失勞動能力程度進行綜合評定，是給予受傷害職工保險待遇的基礎和前提條件。 職工遭受工傷事故傷害，經過治療傷情相對穩定，存在殘疾、影響勞動能力的，工傷職工或者其用人單位應當及時向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出勞動能力鑑定申請。勞動能力鑑定不需要提交委託書，應當填寫勞動能力鑑定申請表，並提交下列材料：
1、《工傷認定決定書》原件和影印件;
2、有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定影印或者複製的檢查、檢驗報告等完整病歷材料;
3、工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和影印件;
4、勞動能力鑑定委員會規定的其他材料。
《工傷保險條例》 第二十一條職工發生工傷，經治療傷情相對穩定後存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑑定。 第二十二條勞動能力鑑定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑑定。 勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。 生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 勞動能力鑑定標準由國務院社會保險行政部門會同國務院衛生行政部門等部門制定。 第二十三條勞動能力鑑定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動能力鑑定委員會提出申請，並提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關資料。
工傷鑑定書是需要由本人領取，如果本人不能領取是可以授權給代 理人領取的。但是授權代 理需要有本人簽名的委託書，還需要有本人身份證影印件。 委託他人代表自己行使自己的合法權益，委託人在行使權力時需出具委託人的法律文書。而委託人不得以任何理由反悔委託事項。被委託人如果做出違背國家法律的任何權益，委託人有權終止委託協議，在委託人的委託書上的合法權益內，被委託人行使的全部職責和責任都將由委託人承擔，被委託人不承擔任何法律責任。 一般委託是格式如下： 法律委託書
委託人：
受託人：
申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯絡電話：_________________
被鑑定人：_________________，女，出生於_____年_____月_____日，住址：_________________;聯絡電話：_________________。
請求事項：
再次對被鑑定人_________________左食指傷情進行鑑定。
事實與理由：
本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：
1、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。
2、沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。
綜上所述，我們依法沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。
特此申請，盼依法鑑定!
此致
_________________勞動能力鑑定委員會
申請人：_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
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