申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關係：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯絡人：_________________
聯絡電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動和社會保障部制
職工姓名：_________________
性別：_________________
出生年月：_________________
身份證號碼：_________________
聯絡電話：_________________
家庭住址：_________________
郵政編碼：_________________
工作單位：_________________
郵政編碼：_________________
法定代表人：_________________
聯絡電話：_________________
單位地址：_________________
職業、工種或工作崗位：_________________
參加工作：_________________
時間：_________________
申請工傷或視同工傷：_________________
事故時間：_________________
診斷時間：_________________
傷害部位或疾病名稱：_________________
接觸職業病危害時間：_________________
接觸職業病危害崗位：_________________
職業病名稱：_________________
受傷害經過簡述(可附頁)：_________________
用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見：_________________
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)
本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：_________________請在您選擇的□內打√並摁手印。)
簽字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動能力鑑定委員會：
我_________________,男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事衝壓工作。本人於_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被衝壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，後轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷(詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片)。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由於雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑑定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑑定。
申請人：__________
______年_____月_____日
________________市勞動能力鑑定中心：
現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑑定及籤領相關檔案
□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關檔案
□其他：_________________
委託人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________
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