甲方：______有限公司
乙方：______，性別：______，身份證號：______
甲、乙雙方在自願平等、協商一致的基礎上，就乙方工傷保險賠償事宜，達成如下協議條款：
一、甲方支付乙方工傷保險賠償款包括但不限於醫療費、交通費、護理費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等，總額為人民幣大寫圓整(元)。
二、甲、乙雙方共同確認，由於乙方於年月日向甲方提出書面辭職，雙方之間的勞動法律關係於年月日終止，甲方將7日內辦理解除勞動關係的相關手續。
三、甲、乙雙方均不再就勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項，向有關部分投訴、提出仲裁申請或提起訴訟。乙方不可撤銷的放棄就工傷保險待遇賠償事宜向甲方提出的包括但不限於訴訟、仲裁等一切方式，向甲方主張勞動報酬、社會保險、經濟補償金、賠償金、工傷保險賠償等事項及其他涉及勞動爭議事項、民事賠償事項。
四、甲、乙雙方共同確認，至此，甲、乙雙方之間再無其他爭議。
五、本協議一式肆份，甲、乙雙方各執貳份。
六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：___________乙方：___________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方於_________年_____月為甲方提供勞動。________年_____月____日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付_____-元。
為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：_________________
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計人民幣__________元整;扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款________元整。甲方於本協議簽定之日當場一次付清。
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄其他各項權力。關於本次工傷賠償及勞動關係解除事宜全部解決完畢，以後互不干擾。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係產生及解除所產生的其他各項權力。
五、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式叄份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
見證人：_________________身份證號：_________________
甲方：
法定代表人/負責人：
地址：
乙方：
身份證號碼：
住址：
就乙方在甲方工作受傷一事，經甲、乙雙方友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性給付乙方 (￥： )元人民幣，該費用包括但不限於工傷保險條例、黑龍江省貫徹《工傷保險條例》若干規定中所規定的醫療費、停工留薪、護理費等今後發生或者可能發生的一切費用。
二、乙方在 住院治療期間，甲方為乙方已經墊付 (￥： )元人民幣，該筆費用乙方不用再償還甲方。但乙方出院票據及用藥明細應當交付給甲方作為記賬憑證使用。
三、乙方針對其自身的傷情已經向多家醫院諮詢完畢，對自己可能發生的傷害結果有完全清楚的認識和了解。
四、乙方在簽訂本協議時沒有受到任何欺詐或者脅迫。
五、本協議履行後，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主張權利，均屬於無理要求，相對方可以憑本協議對抗其無理要求，司法機關可以憑本協議的約定裁判乙方敗訴或駁回其請求。同時乙方承諾一旦啟動司法或其他程式，無論乙方是否勝訴或者某項權利得到確認，甲方有權要求乙方一次性返還甲方給付和墊付的以上款項，乙方沒有任何異議。
六、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方勞動關係終止，乙方在離職前的工資已結清。因雙方勞動關係終止辦理移交手續而產生的費用由乙方承擔，該費用包括但不限於社會保險費用、檔案費用。
七、本協議經甲、乙雙方簽字或蓋章後生效，協議一式2份，雙方各執一份，兩份具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
協議簽訂地點：
協議簽訂時間： 年 月 日
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方於______年______月為甲方提供勞動。______年______月______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付____________元。
為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計人民幣____________元整(￥____________);扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款____________元整(￥____________)。甲方於本協議簽定之日當場一次付清。
二、乙方領取上述各項費用後，雙方勞動關係即為解除，雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛，因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。
三、乙方領取上述各項費用後，乙方自願放棄其他各項權力。關於本次工傷賠償及勞動關係解除事宜全部解決完畢，以後互不干擾。
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係產生及解除所產生的其他各項權力。
五、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式叄份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：_________________身份證號：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
______年______月______日
乙方：_________________身份證號：_________________
見證人：_________________身份證號：_________________
______年______月______日
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