甲方:______________
乙方:_______________
茲因雙方於某年某月某日雙方發生糾紛衝突,現經協商一致,達成如下協議:
一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),並取得一致諒解。
二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。
三、經濟損失一次結清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清,或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)
四、其他需要約定的事項。
五、本協議生效條件
六、本協議份數,雙方各幾份,見證人幾份。
甲方 :___________
乙方 :___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
甲方:_____________醫院
乙方:_____________(患者或其家屬)
鑑於患者____________曾於______年______月______日至______年______月______日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條 本協議相關資料如下
北京市 年度職工平均工資:_____________元。
北京市 年度城鎮居民平均生活費:_____________元。
北京市城鎮居民最低生活保障金:_____________元。
第二條 補償專案及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項:(分項列舉,略)
第三條 甲方同意於本協議生效後______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:_____________醫院乙方:_____________
代表:_____________
日期:_____________日期:_____________
和解協議書
甲方:
乙方:
鑑於:
甲乙雙方經友好協商,本著自願、平等、合法、誠實信用的原則,根據相關法律法規,就上述醫療爭議達成如下協議,由雙方共同遵照執行。
第一條 甲方對乙方深表同情,願一次性補償乙方包括但不限於醫療費、後續治療費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、精神撫慰金、傷殘賠償金、殘疾輔助器具費等費用。
第二條 本協議簽訂生效後1日內,甲方向乙方支付本協議第一條規定的補償費人民幣 萬元(¥ 元整)。
第三條 本協議為該事件一次性協商處理終結結果。雙方同意,在不通過司法鑑定程式明確爭議的情況下自行協商解決。
第四條 甲、乙雙方確認,本協議系雙方進行了充分的交涉、談判、協商的結果,協議沒有違法的內容和事實。在此過程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情況。
第六條 雙方承諾,本協議簽訂生效後,任何一方不再以相對方為被申請人,向相關部門申請醫療過錯鑑定程式。若違反該內容,違約方向相對方支付違約金 萬元。
第七條 雙方因本協議或履行本協議所發生的一切爭議,協商解決,協商不成,任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第八條 本協議一式三份,具有同等法律效力。
第九條 本協議經甲乙雙方簽字生效。甲乙雙方各執一份、具有同等法律效力。
甲方簽字: 乙方簽字:
年 月 日 年 月 日