(一)首部
1、標題
在文書頂端正中寫明“道路交通事故責任認定書”字樣。
2、編號
在標題正下方注出案件編號“第__________號”。
3、責任認定的時間及地點
如:_______________時間:_______________20__年5月28日下午2時30分。
地點:_______________市__________街__________路。
4、案由過渡語
繼時間和地點之後,另起一行寫明下一段文字:_______________
“對於_____________年_____月_____日_____時_____分發生在_____________(寫明事故發生的路段)的_______________(事故一方人姓名)和_______________(事故另一方人姓名)交通事故,經本機關現場調查,分析研究後,做出如下責任認定。”
(二)認定內容
這是該責任認定書的關鍵專案,應用分條分項的方式一一寫明分析認定的具體內容。分析應依據交通現場勘查、詢問見證人及車輛檢驗等情況進行推論,說明負有責任的一方因何原因,違反了交通管理法規的哪一條,以致造成了該交通事故,據此應負此起事故的什麼責任。分析應入情入理,合理公正,提出的違章依據與後面的責任認定結果要緊密關聯,互為因果,嚴密無間。
繼認定結果之後用"特此認定"公文落款語結尾,右下角加蓋認定機關公章,並註明承辦人姓名、年月日,並加蓋承辦單位公章。
(三)尾部
根據交通法規有關規定,當事人對交通事故責任認定書不服的,有權向做出該責任認定書的上一級交警部門申請重新認定。據此在尾部應寫明"此認定書,已於_____________年_____月_____日向當事人各方宣佈,當事人不服的,可在接到認定書後15日內向__________交警大隊申請重新認定"。
最後寫明本責任認定書分送的形式:_______________(一式兩份,一份交當事人,一份存檔)。
二、道路交通事故責任認定書的製作原則
(一)程式合法;
(二)事實清楚;
(三)證據確實充分;
(四)適用法律正確;
(五)責任劃分公正;
用人單位:________________
職業/工種/工作崗位:________________
事故時間:________年________月________日
事故地點:
診斷時間:________年________月________日
受傷害部位/職業病名稱:
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:
________年________月________日受理________的工傷認定申請後,根據提交的材料調查核實情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定,屬於工傷認定範圍,現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政複議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
________年________月________日
注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。
編號:________________
原告:_______________宣城_______________有限公司,住所地為安徽宣州開發區(北區),法定代表人:____________,任總經理職務
被告:_______________市人力資源和社會保障局,住所地為__________市疊嶂西路27號,法定代表人:_______________趙__________,任局長職務
第三人:_______________陳__________,男,漢族,19__________年11月14日出生,住__________市宣州區五星鄉__________村__________組12號,聯絡電話:_______________1356422_____________
訴訟請求:
一、依法撤銷被告作出的__________認定084820120_______________號《認定工傷決定書》;
二、依法判令被告承擔本案訴訟費。
事實與理由:
原告與第三人因工傷認定糾紛事宜,不服被告於20__年12月28日作出的084820120_______________號《認定工傷決定書》(以下簡稱“認定書”),於20__年2月26日向__________市人民政府申請行政複議。__________市人民政府受理後,於20__年4月1日作出_____複決字【20__】__________號行政複議決定書,維持了被告所做出的認定書。原告認為被告作出認定書的事實採信有偏差,法律適用有誤,第三人所遭受的交通事故不能被認定為工傷,具體理由如下:
一、本案的事實採信存在以下錯誤:
1、有關第三人住所地的《證明》,不能作為證據使用。且即便能做證據使用也不能證實第三人在交通事故發生時的住所地為__________辦事處__________新村6幢504室
__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》,系該機關事後的說明,不是其原有已形成的材料,在證據種類上不屬於《行政訴訟法》第五章中上所規定的七類證據中的任何一類。該《證明》只是該機關對第三人曾經的居住情況進行的簡單敘述,無承辦人員署名,無任何書面證據材料能夠佐證。
依照《行政訴訟法》關於證據的規定,法律上所認可的證據僅有7種。而本案被告所採信的《證明》顯然不屬於書證(因書證是對案件事實的原始記載,而不可能是事後的說明),亦不屬於物證,更不屬於證人證言(證人證言的主體僅能是自然人),當事人陳述,鑑定結論及勘驗筆錄和現場筆錄等證據。因該《證明》不屬於法律上所能認可的證據的種類,故不能作為證據使用,進而不能採信該《證明》所載明的事實。
即便該《證明》能作為證據使用,也不能證明第三人在事故發生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份,(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”,原告認為,該《證明》僅說明第三人於20__年4月份在__________新村居住,至於20__年4月份之後第三人是否在該房屋居住,__________派出所並未說明,亦無其他證據能證實。而本案的發生是在20__年1月5日(並非20__年4月份),事故發生時第三人是否在__________新村居住,無任何證據能夠證明。認定書將第三人現居住地為__________新村缺乏事實依據。
2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發時仍然存在勞動關係
《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號),僅確認了原告與第三人曾經存在勞動關係,並未認定原告與第三人在案件發生時仍存在勞動關係(而第三人的仲裁請求是要求確認第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關係)。原告認為,被告據該裁決書認定雙方在事發時仍存在勞動關係的依據不足。
3、有關被告所做的調查筆錄,恰恰證明了第三人是去辦理私事才發生的交通事故
被告到原告單位所做的調查筆錄,兩位證人與原告及第三人均有利害關係,且證人均未證實第三人在事發當日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星,一般到兒子飯店裡去。原告認為,第三人到兒子飯店去是為辦理私事,不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發生的交通事故不應被認定為在回家途中所發生的交通事故。
4、沒有證據證明到五星鄉或__________辦事處__________新村必須經過案發地。
二、本案的法律適用有誤
《工傷保險條例》第十四條第六項規定,在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通,客輪渡,火車事故傷害的,可以認定為工傷。依照該條規定,事故的發生應當是在上下班的必經途中。而本案中,無任何證據證明第三人是在從申請人處下班,更沒有證據證明第三人是在下班的必經途中發生事故。被告據該款規定作出認定書,顯屬法律適用錯誤。
綜上,原告認為被告做出的084820120_______________號《認定工傷決定書》事實採信有誤,法律適用錯誤,依法應予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟,請依法撤銷該認定書為感。
此致
__________區人民法院
具狀人:_______________宣城_______________有限公司