單方事故交通事故責任認定書範本
第_____號
時間_____年_____月_____日_____時_____分
地點_____市_____路_____路口_____市
__________有限公司司機__________駕駛“__________”小客車，在__________路由西向東通過__________路口時，適有__________市__________出租汽車公司司機__________駕駛“__________”吉普車以八十多公里時速由南向北通過路口。__________臨近路口發現前方橫穿的小客車後雖踩了緊急剎車，但由於車速快,停車不及,吉普車前部撞在小客車右部，造成小客車內乘車人__________當場死亡、兩車均損壞的重大交通事故。
發生交通事故原因是：__________駕車通過路口時，未讓幹路車先行，屬違反《道路交通管理條例》第四十三條“車輛通過沒有交通訊號或交通標誌控制的交叉路口，必須遵守下列規定依次讓行：(一)支路車讓幹路車先行……”的規定，李駕車通過路口時，未減速慢行，屬違反《道路交通管理條例》第三十五條機動車遇道路寬闊、空閒、視線良好，在保證交通安全的原則下，最高時速規定城市街道為七十公里的規定。
根據《道路交通事故處理辦法》第十九條的規定，__________負事故主要責任，__________負事故次要責任，__________不負責任。
(公章)
承辦人：__________，__________
__________年_____月_____日
此認定書，已於__________年_____月_____日向當事各方宣佈，當事人不服的，可在接到認定書後十五日內向__________市交警支隊申請重新認定。
(一式二份，一份交當事人，一份存檔)
事故基本概況：_________________
事故發生部門：______________專案部
事故發生時間：________年________月________日
事故發生地點：______________
事故類別：_________________
受傷部位：_________________
報告書編制人：_________________
編制時間：________年________月________日
報告書審批意見：_________________
審批人簽字：_________________
審批時間：________年________月________日
目錄
一,事故發生部門
二,事故發生時間
三,事故發生地點
四,事故類別
五,傷害程度
六,受傷部位
七,傷者基本情況
八,事故經過
九,事故原因分析：_________________
十,預防措施
十一,事故責任分析
十二,事故處理意見
甲方：______，男，漢族，______省______州______縣______鎮______村人。身份證號______，駕駛證號______，系“______”號麵包車駕駛員。
乙方：______，女，漢族，______省______州______縣______鎮______村人。身份證號______，駕駛證號______，系該交通事故受害人。
______年______月______日晚，甲方駕駛一輛白色麵包車在______州______縣______鎮______村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至______縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。______年______月______日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
1、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
2、出院後，甲方一次性付給乙方營養費______元、誤工費______元、護理費______元、住院伙食補助費______元、複查費______元等費用，合計______元。
3、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
4、本協議一式三份，雙方各持一份，______交警大隊備案一份。
甲方___________(簽字)、乙方______________(簽字)
___________年______月_______日___________年______月_______日
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