交通事故案件指派單
編號：
與 之間因 事宜，新民交通法援公益平臺指派 律師事務所負責處理。
在新民交通法援公益平臺的指導監督下， （以下簡稱甲方）與
律師事務所（以下簡稱乙方）於 年 月 日就委託律師代理事項協商訂立下列各條，共同遵照執行：
一、乙方接受甲方的委託，指派 律師作為本案的具體承辦，為甲方提供與本案相關的法律服務。
二、乙方的義務
1.代理進行民事訴訟及調解程式；
2.盡職盡責依法維護甲方合法權益；
3.及時完成甲方委託的法律事項；
4.自覺接受新民交通法援公益平臺的監管。
三、甲方的義務
1.真實陳述案情，及時提供與委託事項有關的全面、真實的資料；
2.積極配合乙方推進訴訟或調解程式。
四、相關費用
1.鑑定費、訴訟費等第三方收取的費用由甲方自行預交；
2.案件賠償後，肇事方（被告）賠償的律師費專案金額歸乙方，作為甲方聘請乙方的律師費。除此之外，甲方不再向乙方支付任何其他費用。
五、甲乙各方如果違反本文書約定的承諾，守約方有權依法追究違約方的賠償責任，並將違約方納入失信名單，通過合法途徑向社會公開。
六、本文書以上各條視為甲乙雙方簽訂的委託律師代理協議，具有合同效力。除甲方簽署的《授權委託書》和乙方出具的《派案材料簽收單》外，各方之間不再簽署其他法律檔案。
七、本文書履行過程中產生的糾紛，任何一方可向乙方住所地法院起訴。
八、本文書有效期限自簽訂之日起至強制執行或調解履行之日止。
九、本文書一式叄聯，甲方、乙方、新民交通法援公益平臺各執壹聯。
（以下無正文）
甲方： 乙方：
住址： 地址：
聯絡電話： 電話：
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
丁方(保險公司)：___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經過：___年_月_日，發生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。後____交警隊趕赴現場處理，製作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規定，是發生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。
二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議：
1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、後續治療費等共計___元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、後續治療費等共計___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、後續治療費等共計___元。
(4)以上費用共計___元。
4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢後，除本協議另有規定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫院證明(包括醫療診斷書、醫藥費用發票、傷殘鑑定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協議各方如在履行本協議中發生糾紛，可先協商，協商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協議書範文共四頁，一式五份，協議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
甲方：
__ 年 ___ 月 ___ 日
乙方：
__ 年 ___ 月 ___ 日
丙方：
__ 年 ___ 月 ___ 日
丁方：
__ 年 ___ 月 ___ 日
甲方：_____，性別_____，族別_____，出生於________年____月____日，
籍貫_____，住址_____，身份證號：_____.
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為“___”貨車相撞，致___受傷。___受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，___已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用___元(大寫：___萬___仟元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣___元。(大寫：___仟___佰___拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證影印件及住院病歷影印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。
甲方：________乙方：________
____年____月____日____年____月____日
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