甲方:___________身份證號:________________住址:________________聯絡電話:________________
乙方:___________身份證號:________________住址:________________聯絡電話:________________
交通事故基本事實及責任認定:___________年____________月______日,________________駕駛機動車__________在行駛過程中與行人發生交通事故,經交警認定車輛方全責。
現雙方友好協商達成以下協議:
一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔。
二、除醫療費用外,甲方自願一次性賠償乙方________________元(_______________元),此費用是一次性終結賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款後,不得以賠償專案缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其他併發症等等理由,向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此,乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關,乙方家屬不得再因此事故聯絡甲方及其家人。
四、本協議由雙方責任人簽字生效。
五、本協議一式兩份,各方各執一份。
甲方:_________________
乙方:_________________
___________年___________月_________日
賠償義務人(簡稱甲方):
賠償權利人(簡稱乙方):
20__年5月10日,呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔__駕駛的蒙A16000號貨車相撞,致使呂__受傷。呂_被撞傷後立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療,住院30天后於20__年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑑定結論,呂__的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數為45%。據查,肇事車輛蒙A16000號貨車是高__出資購買的,又僱傭孔__負責駕駛。經雙方進行協商一致,達成以下賠償協議:
一、由司機孔__和車主高__共同賠償呂__醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑑定費、電動車修理費、交通費等共計(217538。30—16000元)÷2=100769.15元;
二、以上款項一次性支付,支付後雙方均不得反悔,呂__不得再追究司機和車主的任何責任,放棄對兩賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本協議一式三份,雙方各執一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人:(簽名)_______ 被賠償人:(簽名)_________
年 月 日 年 月 日
擔保人:_________________公司,住所地,法定代表人:_________________
被擔保人:_________________
擔保人就被擔保人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,對被擔保人所提訴前財產保全申請提供擔保。
擔保內容:
擔保人願意以擔保人位於處房屋產權及土地使用權(銀行賬戶(__________銀行__________支行:________________)內_____________萬元)為被擔保人所提訴前財產保全申請提供擔保,並保證,如被擔保人訴前財產保全申請錯誤,擔保人願意賠償被申請人因財產保全遭受的全部損失,並承擔採取訴訟保全措施所需全部費用。
此致
_________________人民法院
擔保人:_________________
法定代表人:_________________
________年____月____日