前言
剖宮產是妊娠28周或28周以上因特殊原因無法從陰道正常分娩，經手術切開子宮取出胎兒及其附屬物的外科手術，是解決陰道難產、某些孕期併發症和合並症的一種有效快速、相對安全的常用手術，剖宮產是避免因陰道生產可能對嬰兒或母親性命及健康造成損害。但近來有部份剖宮產被用作替代本來的自然分娩。世界衛生組織建議，剖宮產率不應超過15%，以5-10%為佳。現將1 例剖宮產患者術前術後的護理體會報告如下。
1 病例資料
姓名：孔某 出生地：xx省xx市xx市
性別:女 民族：漢族
年齡：32 歲 職業：無業人員
婚姻：已婚 住址：xx省xx市xx鎮xx村
入院時間：XX-12-11 13:00 記錄時間：XX-12-11 13:10
病情陳述者：患者本人 入院方式：平車入院
1.1一般情況
患者孔某，女，32歲，已婚。 於XX年12月11日13時以先兆臨產入院。
1.2健康史
主訴：停經38w，陰道流水1小時。要求手術。
現病史： 孕婦平素月經規律3-4/28天，末次月經XX年03月18日，預產期為XX年12月25日。患者妊娠反應時間停經40余天，胎動時間停經4余月。孕期經過及目前狀況：平時月經規律，孕40天出現妊娠反應，較輕，孕4余月感胎動至今，孕8余月出現雙下肢輕度水腫，孕期順利，定期產檢，無頭痛、頭暈、眼花、無胸悶、心慌、飲食、睡眠可、大小便正常。要求手術，入我院治療。
既往史：有剖宮產史。 體健，否認“乙肝”、“結核”“瘧疾”等傳染病史及接觸史，否認“高血壓”、“心臟病”史，否認“糖尿病”“腦血管疾病”、“精神疾病”史，否認外傷、其他手術及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：生於xx省xx市，久居於本地，無疫區居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸菸史，無飲酒史，無冶遊史 。
月經史：月經初潮13歲，3-4天，28天。末次月經為XX年03月18日。平素月經量中等，色暗紅，無痛經，平時白帶正常，無異味。
婚姻生育史：25歲非近親結婚，g2p1，XX年剖宮產下一女嬰，現配偶及小孩均體健 。
家族史：父母健在，兄弟姐妹體健，否認家族性遺傳病史。
1.3 身體狀況：
體格檢查：t36.5℃，p84次/分，r20次/分，bp120/80mmhg。
一般情況良好，神清合作，自主體位，全身面板粘膜無黃染、無皮疹及皮下出血。周身淺表淋巴結未捫及，頭顱五官發育無畸形，活動自如，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，咽部無充血，雙扁桃腺無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩側呼吸動度一致。兩側語顫均等，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及溼性囉音，心前區無隆起， 未見異常搏動。各瓣膜區未捫及震顫，心界正常。心率84次/分，律齊無雜音，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門外生殖器正常。脊柱四肢無畸形。雙下肢輕度水腫。布氏徵，巴氏徵均為陰性。
專科檢查：宮高33cm，腹圍100cm，胎兒估重3500g，胎心音140次/分，律齊，胎方位loa。先露頭，半入盆，腹部可捫及不規則宮縮：10＂/10＇—15＇,骨盆外測量 23-26-20-9.5cm 、
陰道檢查：宮頸管已消80%，質軟，宮口未開，胎膜已破，s=-3 ，陰道口可見羊水流出。
1.4 輔助檢查： （XX年6月22-24日本院)血型b型rh陽性：rpr、tppa、hiv、hcv、乙肝兩對半均為陰性。（XX年12月11日本院）血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、隨機血糖、心電圖均正常；rpr、tppa均陰性。 b超：宮內單活胎，胎頭位於上腹部，雙頂徑87mm，胎心音 140次/分，羊水指數83mm，胎盤位於子宮右側壁，胎兒估重3500g。
1.5 入院診斷： ①疤痕子宮。 ②g2p1宮內孕38w，單活胎。 ③臍帶繞頸1周。
1.6 治療措施：
診療方案:①產科護理常規。②完善相關檢查。③檢測胎兒宮內情況，補液等對症治療。④告知病情。
診療過程：產婦平車入院後，立即送入產前高危病室進行治療，輸氧，完善各項輔助檢查，實施藥物治療，抗生素預防感染，進行胎兒監護。患者要求手術治療。
1.7 治療效果：
①孕婦無感染髮生；②孕婦得到家屬支援；③情緒穩定；
2 護理診斷：
2.1 疼痛 與術後切口疼痛有關
2.2 營養失調 與禁食有關
2.3 知識缺乏 缺乏術後護理的知識
2.4 有感染的危險 與手術和留置導尿管有關
3 護理措施
3.1 術前護理
3.1.1 測量生命體徵 測量產婦生命體徵的各項指標，符合各項輔助檢查結果，如有異常及時報告醫生；
3.1.2 藥物過敏試驗： 做好普魯卡因、青黴素等術後抗生素藥物過敏試驗；
3.1.3 備血： 對高危孕婦實施手術前給病人採血，確定血型和交叉配血準備，核實交叉配血情況，協助醫生聯絡好血源，以備手術中需要輸血時配血用。
3.1.4 術前備皮： 做好腹部、外陰清潔，臍窩較深者提前進行清潔。範圍上至劍突下，下至大腿前內側上1/3及外陰部，兩側至腋中線，陰毛及汗毛應剃乾淨，並用溼毛巾擦洗，注意操作時勿損傷面板。
3.1.5 留置導尿管： 該操作是產科常見的護理技術。護理人員應嚴格無菌操作，以防感染致泌尿系統炎症。導尿管插入的長度適宜，晚期妊娠孕婦由於子宮增大使膀胱向腹腔方向推移，同時孕婦常因體內激素的作用及增大子宮壓迫下腔靜脈，使盆底組織疏鬆、充血、水腫、尿道相對延長，對這種情況，尿管應插入深度達8～10cm，否則常使導尿效果不佳，甚至失敗。
3.1.6 心理護理： 手術作為一種應激源，常導致手術病人產生較劇烈的生理、心理反應，如果反應過於強烈，不僅對神經、內分泌及迴圈系統產生不良影響，而且會干擾手術的順利實施。針對手術病人的心理特點，應進行相對應的心理護理。首先，術前做好產婦的思想工作，囑患者注意多休息，術前一晚要保證充足的睡眠，安慰並鼓勵產婦，消除恐懼緊張情緒，並說明手術的目的、意義及注意事項，使其積極配合，確保手術順利進行。
3.1.7 術前指導： 指導產婦術後在病床上翻身、飲水、用餐、雙手保護切口咳嗽、吐痰的技巧；手術前8個小時禁止進食進水以防止在手術中發生不測。產婦去手術室前聽1次胎心並做好記錄。手術準備完畢如不立即去手術室，請側臥等待。將髮卡、活動假牙、隱形眼鏡、首飾等取下，交家屬妥善保管。孕婦分娩後要轉至產後病房或病室，家屬需提前將個人物品整理好，以備轉床，貴重物品隨身攜帶。孕婦送入手術室時，家屬需陪同，並在手術室外等候區等候。[1]
3.2 術後護理：
3.2.1 一般護理： 將手術病人安置適宜房間，同時向護送人員瞭解手術中情況及目前狀況，測血壓、脈搏、呼吸；檢查輸液管、腹部切口、陰道流血及尿管的通暢情況，並做好相應記錄。按腹部手術術後護理常規進行，取平臥位，術後24h改換半臥位，以利惡露排出。麻醉消失後，上下肢肌肉可做些收放動作。術後6h就可起床活動，鼓勵產婦早下床活動，根據病情的輕重和產婦的耐受程度，逐漸增加活動範圍及活動量，講明下床活動的意義，每次活動不能過累，以產婦滿意舒適為宜。鼓勵產婦作深呼吸，勤翻身，以防止腸粘連等併發症。早期的下床活動對促進全身功能恢復，利於傷口癒合，促進腸蠕動、防止腹脹、腸粘連等，並預防肺部併發症發生。[2]同時應鼓勵產婦咳嗽排痰，有利於肺的擴張和分泌物排出。教會產婦分散注意力的方法，深呼吸、咳嗽、噁心、嘔吐時，應壓住傷口兩側並深呼吸，要防止縫線斷裂。按醫囑給予止痛藥物。休息時最好採取側臥微屈體位，以減少腹壁張力。傷口要勤換藥，保持傷口和周圍清潔乾爽。隨時保持疤痕處清潔，及時擦去汗液，不要用熱水燙洗。保護好手術後刀口的刀痂，過早揭痂會把尚停留在修復階段的表皮細胞帶走，甚至撕脫真皮組織，刺激傷口出現刺癢。可在醫生指導下，塗抹一些外用藥，如膚輕鬆、去炎鬆、地塞米松等。外陰護理：每日2次外陰擦洗，避免引起陰道或泌尿道的上行感染。每日觀察切口有無滲血、血腫、紅腫、硬結等。切口敷料保持幹潔，及早下床活動。拆線後，要避免劇烈運動、身體過度伸展或側屈。一般術後第三天切口換藥一次，術後5-7天拆線，美容縫合不需拆線5-7天即可出院。
3.2.2 術後觀察 術後及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓並觀察產婦的精神、意識等情況，血壓每15～30min測量1次，至病情穩定後改為1～2h測1次，並準備記錄。體溫、脈搏、呼吸每4h測量1次並記錄，由於手術創傷的反應，術後產婦的體溫可略升高，一般不超過38℃稱術後吸收熱，屬正常範圍，手術後1～ 2天逐漸恢復正常，不需特殊處理，如術後體溫持續升高不退或手術後3天出現發熱，應引起重視，尋找發病原因，觀察傷口有無感染或合併其他併發症，必要時給予抗生素控制感染。術後注意觀察子宮收縮及陰道流血情況，有無宮縮乏力導致陰道嚴重流血，正確估計出血量，必要時給予催產素以維持子宮良好的收縮狀態。如剖腹產時，子宮出血較多，應注意陰道出血量，如發現超過月經量，及時通知醫生。一般於手術後第二天補液結束即可拔除留置導尿管，拔除後3～4小時應及時排尿。臥床解不出，應起床去廁所，再不行，應告訴醫生，直至能暢通排尿為止[3]
3.2.3 飲食護理 臨床上仍主張術後禁食6h，6h以後根據情況可進流質飲食如米湯、稀飯等，術後第二天可吃粥、鯽魚湯等半流質食物可有利於腸蠕動及早恢復，避免引起腸麻痺腸粘連，注意忌食甜食等產氣食物，防止腸脹氣。等胃腸功能恢復，肛門通氣後可給半流質飲食或恢復正常飲食[4]。適當改善飲食，多吃水果、雞蛋、瘦肉、肉皮等富含維生素c、維生素e，以及富含氨基酸的食物。切忌吃辣椒、蔥、蒜等刺激性食物。
3.2.4 心理護理 術後病人可出現腹部傷口疼痛，並因各種引流管的安置可使病人出現緊張焦慮、不安等心理障礙，應多給予關心，視產婦為親人，態度和藹，耐心細緻的進行各種治療護理操作，減輕緊張心理，在產婦身體狀況允許的情況下，將新生嬰兒抱至懷中吸吮，可提高產婦對疼痛的耐受性，也能使產婦減輕緊張心理並得到精神安慰。
3.2.5 術後指導： 教會產婦做產後保健操，產後第二日做能增強腹肌張力的抬腿等動作，及時指導嬰兒護理和母乳餵養。宣傳母乳餵養的好處，堅持純母乳餵養6個月以上。母乳是嬰兒的最佳食品，利於母親健康，減少產後陰道流血。產後哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復；哺乳期推遲月經復潮，不易懷孕，有利於計劃生育；哺乳母親可減少乳腺癌、卵巢癌等的發病率。
4 出院指導
4.1 病情觀察： 體溫如超過37.5℃，則不宜強行出院。回家一週內，最好每天下午測體溫一次，以便及早發現低熱，及時處理。晚期產後出血：回家後如惡露明顯增多，如月經樣，應及時就醫，特別是家住農村交通不便者更宜早些。最好直接到原來生孩子的醫院診治。傷口部位的子宮內膜異位症時有所見，表現為經期傷口處持續脹痛，且一月比一月嚴重，後期可出現硬塊。一旦出現此類症狀，應及早去醫院就診[4]。
4.2 生活指導： 加強營養，堅持純母乳餵養4～6個月，注意觀察惡露的性質，產後6～8周進行產後常規檢查，產褥期內禁止性生活，產後6周應採取避孕措施。鼓勵產婦保持良好的心境，合理的營養、休息、睡眠和活動，注意個人衛生和外陰清潔。給予高營養、高蛋白，充足熱量及水分的飲食，多吃湯類食物，如魚湯，骨頭湯，豬蹄湯及雞湯等並適當補充維生素和鐵劑。
4.3 計劃生育指導： 及時採取避孕措施：保持外陰清潔，術後禁性生活6周。一般於產後42天到醫院複查，經複查後確定是否適於性生活，惡露完全乾淨後開始。初期宜用避孕套，產後3個月應去原手術醫院放環。因為如果一旦受孕做人工流產，特別危險。須再生育者，術後至少避孕2年。
5 護理體會
5.1 通過對剖宮產患者術前術後的護理，滿足了患者的需求,使患者感到被關心及重視,從而使護患距離逐步縮小,減少了意外事件的發生,避免了護患糾紛,患者滿意度進一步提高。剖宮產術是解決難產,處理高危妊娠的重要措施。隨著麻醉及剖宮產技術的不斷改進,剖宮產手術安全性逐漸提高,以及保護母嬰安全的社會需求不斷上升,要求剖宮產手術的孕婦越來越多,剖宮產術後患者的觀察對護理要求也越來越高。術後鎮痛的廣泛使用以及各種先進儀器的臨床應用,仍有不安全的因素,應嚴格掌握剖宮產指徵,適時地進行剖宮產,提高手術的安全性,降低剖宮產給產婦帶來的併發症和後遺症,要確保母嬰安全、健康。
5.2 剖腹產是產科最常見的手術之一，有的產婦因為產程程序緩慢、骨盆狹窄阻礙產道、有剖腹產史、產前出血、前置胎盤或胎盤早期剝離、妊高症或心臟病、生殖道有感染等危險因素選擇剖宮產。有的是因為胎位不正、胎兒過大、頭盆不稱、胎兒宮內窘迫、多胞胎懷孕等因素。除母胎因素以外還有社會因素，主要是劇烈性疼痛，不能耐受宮縮，而不願意試產。還有因為物質生活水平的提高使巨大兒的發生率增加。通過對實習期間參加了多次術前術後的護理過程，我學會了術前術後對病人的護理，從中也學到許多東西，如對病人的細心呵護與關心，待人處事及處理各種突發情況上的轉變，且對人對物都有了新的認識。明白了要會在實踐中吸取經驗和教訓，學會了在實踐中發現自己的不足，然後再改善自己的不足。
6 致謝：
本文是在李xx老師的虛心指導下完成，李老師淵博的專業知識，嚴謹的治學態度，精益求精的工作作風，嚴於律己，寬以待人的崇高風範，樸實無華，平易近人的人格魅力對我影響深遠。不僅使我樹立了遠大的學術目標，掌握了基本的研究方法，還使我明白了許多待人待物，為人處事的道理，在此衷心感謝敬愛的老師。當然本論文的順利完成，也離不開各位老師們的指導，同學們的幫助，感謝他們在這三年中給過我許多寶貴的意見和建議。在此，深深的向各位老師們、同學們、同事們、親人們、以及幫助過我的人們致以崇高的敬意和衷心的感謝！
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