急性腸梗阻患者護理方案

吳榮楨

腸梗阻指腸內容物在腸道中通過受阻。為常見急腹症，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁迴圈障礙、壞死和繼發感染，最後可致毒血癥、休克、死亡。當然，如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展，以致治癒。常見的有膽石性腸梗阻、腸石性腸梗阻、粘連性腸梗阻、小兒蛔蟲性腸梗阻、小兒胃腸道異物及異物性腸梗阻、小兒動力性腸梗阻、麻痺性腸梗阻、痙攣性腸梗阻、小腸梗阻、大腸梗阻、急性腸梗阻、神經性腸梗阻、妊娠合併腸梗阻、假性腸梗阻等。現將1 例急性腸梗阻患者的護理體會報告如下。

1 病例資料

1.1 一般情況

患者錢某，男性，46歲，農民，已婚。於XX年8月30日10：30am經門診收住肛腸外科，由家人陪同入院。

1.2 健康史

主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便2天

現病史：患者於2天前無明顯誘因自感下腹部疼痛，呈持續性痛，以臍周及右下腹為甚，程度劇烈，不能緩解，無放射性痛，與體位及進食無關，伴腹痛，無噁心、嘔吐，肛門停止排氣排便，至我院行ct檢查，考慮“急性腸梗阻”收入我科。

自發病以來，精神、食慾、睡眠欠佳，小便正常，肛門停止排氣排便。

既往史：否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病，精神病史，否認外傷、手術、輸血史，無食物及藥物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於湖南，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸史，無吸菸飲酒史，否認毒物接觸史。

婚姻史：適齡結婚，子女體健。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認家族遺傳病史。

病史出患者本人敘述，認為可靠。

1.3 身體狀況

t 37.6℃，p 次118 /分，r 22次/分，bp 175/115 mmhg。

患者發育正常，營養良好，急性面容，神志清楚，精神尚可，自動體位，問答切題，全身面板粘膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無浮腫，眼球活動自如，無突出，結合膜無充血及水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形、外耳道無益膿，乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，無鼻翼煽動，副鼻竇區無壓痛。口脣無發紺，口腔粘膜無出血點，伸舌居中、無震顫，咽無充血，雙扁桃腺無腫大。無膿性分泌物。頸對稱，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈迴流徵陰性。胸廓對稱無畸形，兩側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及乾性囉音和胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位於第五肋間左鎖骨中線內0.5cm ，未觸及細震顫，心界無擴大，心率118次/分，律齊。心音無增強或減弱，各瓣膜區聽診無病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，未胃腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，以臍周為甚，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，莫非氏徵陰性，肝及腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。脊柱無畸形，活動自如，關節無紅腫，無杵狀指（指），雙下肢無浮腫，雙下肢無色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，巴氏徵、布氏徵及克氏徵均陰性。肛門、外生殖器未見異常。

1.4 輔助檢查

化驗

血常規：rbc 5.81×1012 /l，wbc 14.34×109/l，n92.1%,

hbg170g/l，plt 219×109/l

影像檢查

心電圖及胸片正常。腹部立位片：腸梗阻（不完全性？小腸低位？）

全腹ct:小腸梗阻（梗阻段疑似迴腸末端）脂肪肝

1.5 入院診斷

1.急性腸梗阻：急性闌尾炎？腫瘤？炎症？

2.高血壓2級（高危組）

3.腰椎間盤突出

4.右輸尿管結石

1.6 治療措施

診療計劃：1.普外科護理常規，重症監護，禁食禁飲，胃腸減壓，吸氧，血氧飽和度監測。

2.完善三大常規，肝腎功能，電解質，血糖血脂，凝血全套，血型，輸血前檢查，ecg,cpa等檢查。

3.急診手術

診療措施：患者病情穩定、術後生命體徵平穩，繼續予以禁食,記錄出入水量，維持水電解質平衡，抗炎、抗感染補液，抑酸護胃，制酶等對症支援治療。予以尼群地平舌下含服控制血壓。傷口定期換藥，密切觀察患者生命體徵、腹部體徵、引流管情況，及時對症處理。囑患者適當下床活動促進胃腸功能恢復，防止腸粘連，促進傷口癒合。

1.7 治療效果

患者症狀得到控制，病情有所好轉，於XX年9月16日16：00pm自行出院，共住院17天。

1.8 護理問題

1.疼痛 與腸內容物不能正常執行、手術創傷等因素有關。

2.體液不足 與大量嘔吐、腸腔或體腔積液、禁食、胃腸減壓等有關

3.低效型呼吸型態 與腸膨脹致膈肌抬高有關

4.潛在併發症 急性瀰漫性腹膜炎，水、電解質及酸鹼平衡紊亂，失液性或感染性休克，mods等；手術後切口感染或裂開，腹腔膿腫，腸瘻，再粘連性腸梗阻等。

2 護理措施

2.1 手術前的護理

2.1.1 飲食 腸梗阻病人禁食。當梗阻緩解，病人出現排氣、排便，腹痛、腹脹消失後進流質飲食，忌食產氣的甜食和牛奶等。

2.1.2 胃腸減壓 胃腸減壓吸出胃腸內積液積氣，可降低胃腸道內的壓力和膨脹程度，改善腸壁血液迴圈，同時減少腸內細菌和毒素，有利於改善區域性和全身情況。在胃腸減壓期間，應做好胃管護理，密切觀察並記錄引流液的顏色、性狀及量，如發現抽出液為血性時，要考慮有絞窄性腸梗阻的可能。

2.1.3 體位 當病人生命體徵穩定時，可採取半臥位，使膈肌下降，有利於病人呼吸迴圈系統功能的改善。

2.1.4 記錄出入液量及合理輸液 腸梗阻病人要密切觀察並準確記錄嘔吐量、胃腸減壓量及尿量等；糾正病人水、電解質紊亂和酸鹼失衡是極重要的措施，應結合病人脫水程度、血清電解質和血氣分析結果合理安排輸液種類，調節輸液速度和量，努力維持體液平衡。當尿量>30ml/h時，可補給鉀鹽，糾正低鉀血癥，並可促進腸蠕動的恢復。

2.1.5 防治感染 遵醫囑正確、按時使用有效抗生素，同時注意觀察用藥效果及藥物的副作用。

2.1.6 對症護理 病人嘔吐時，應囑其坐起或頭側向一邊，避免誤吸引起吸入性肺炎或窒息；及時清除口腔內嘔吐物，漱口，保持口腔清潔；觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀及量。對腹部絞窄明顯的的腸梗阻病人，若無腸絞窄，可使用阿托品類抗膽鹼藥藥物解除胃腸道平滑肌痙攣，緩解腹痛，但不可隨意使用嗎啡類鎮痛劑，以掩蓋病情，延誤診治；此外，還可採用熱敷腹部、針刺雙側足三裡穴等措施。同時多給病人心理關懷和安慰。

2.1.7 協助醫師實施非手術治療的特殊措施 ①通過胃管灌注中藥（如複方大承氣湯、通結湯等）。中藥應濃煎，每次100ml左右，避免大量灌注後引起嘔吐。灌藥後須夾管1~2小時。②對無腸絞窄的粘連性腸梗阻病人，可從胃管內注入液狀石蠟，每次20~30ml。或用30%硫酸鎂溶液或0.9%氯化鈉溶液低壓灌腸，刺激排便排氣的恢復。③協助低壓空氣或鋇劑灌腸以試行腸套疊復位，復位後注意觀察病人有無腹膜刺激徵及全身情況的改變。④腸糞塊或蛔蟲堵塞時可經胃管注入液狀石蠟或豆油100ml，也可採用0.9%氯化鈉溶液灌腸，促進糞塊或蛔蟲排出，腸蛔蟲堵塞在腸梗阻緩解後，應遵醫囑給予驅蛔治療。

2.1.8 嚴密觀察病情 定時測量病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，並詳細記錄；嚴密觀察病人的腹部症狀、體徵及全身情況。若病人出現下列情況之一時，提示有絞窄性腸梗阻的可能，多需緊急手術治療，應及時報告醫師並做好手術前準備工作。①腹痛發作加驟，起始即為持續性劇烈疼痛，或在陣發性腹痛間隙期間仍有持續性疼痛；腸鳴音可不亢進；有時出現腰背部痛，嘔吐出現早、劇烈而頻繁。②病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療後改善不顯著。③有明顯的腹膜刺激徵，體溫上升、脈率增快、血白細胞計數及中性粒細胞比例增高。④腹脹不對稱，腹部有區域性隆起或捫及有壓痛的腫塊。⑤嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。⑥經積極的非手術治療症狀體徵無明顯改善。⑦腹部x線檢查顯示孤立、突出脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤陰影。

2.2 手術後護理

2.2.1 病情觀察:觀察病人的生命體徵、腹部症狀和體徵的變化。注意病人腹痛、腹脹的改善程度，嘔吐及肛門排氣、排便等情況等。必要時，及時聯絡實驗室或其它檢查。要密切注意手術後各種併發症的發生，重視併發症的觀察及護理。①感染:絞窄性腸梗阻手術後使用抗生素。若病人出現腹部脹痛、持續發熱、血白細胞計數增高，腹壁切口紅腫，或腹腔引流管或引流管周圍流出較多帶有糞臭味的液體時，應警惕腹腔內或切口感染及腸瘻的可能，應及時報告醫師處理。②切口裂開:由於腸梗阻病人存在腹脹、營養不良、低蛋白血癥或者手術中因腹壁切口張力過大，強行縫合造成腹壁組織撕裂，手術後易發生切口裂開。切口裂開一般發生於手術後1周左右時間，故對年老體弱、營養不良、低蛋白血癥及縫合時發現腹壁張力過高的病人，手術時採取減張縫合，手術後應加強支援，腹帶加壓包紮，及時處理咳嗽、腹脹、排便困難等引起腹壓增高的因素，預防切口感染。如病人出現異常，疑有切口裂開時，應加強安慰和心理護理，使其保持鎮靜。若有內臟脫出，切勿在床旁還納內臟，以免造成腹腔內感染，可用0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋切口，扣換藥碗保護並腹帶包紮，及時報告醫師，協助處理。

2.2.2 體位:麻醉清醒、血壓平穩後，病人應取半臥位，以利病人呼吸迴圈功能的改善，也有利於腹腔滲液滲血引流。

2.2.3 飲食:禁食禁飲，禁食期間給予補液，維持體液平衡，補充營養。待腸蠕動恢復及肛門排氣後，可開始進少量流質，若無不適，逐步過渡至半流質及普食。

2.2.4 胃腸減壓及腹腔引流管的護理:胃管及腹腔引流管應妥善固定，保持引流通暢，避免受壓、摺疊、扭曲、或滑脫，造成引流管效能降低；注意觀察並記錄引流液的顏色、性狀、及量，若有異常應及時向醫師報告。胃管一般在肛門排氣、腸蠕動恢復後即可拔除。

2.2.5 活動:腸梗阻手術後，尤其是粘連性腸梗阻病人，應鼓勵病人早期活動，床上勤翻身，病情允許時，早期下床活動，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。

2.3 健康指導

2.3.1 對腹外疝、腸結核等病，應積極治療；腹部手術後儘早下床活動，可行鍼刺、服中藥等，以促進腸功能恢復；平時注意飲食衛生，養成飯前、便後洗手的良好習慣，減少腸道寄生蟲病，正確使用驅蟲藥。

2.3.2 避免腹部受涼；老年病人出現便祕時，應及時服用緩瀉劑，保持排便通暢。

2.3.3出院時應囑病人不宜吃不易消化及刺激性食物，不暴飲暴食，飯後不劇烈運動。

2.3.4 出院後，病人若感覺出現腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適時，應及時就診。

3 護理小結

3.1護理體會

3.1.1急性腸梗阻在外科臨床較常見，是急腹症之一，其發病急，病情發展迅速，需密切觀察生命體徵和腹部的變化，預防紋窄性腸梗阻的發生。如果脈快，體溫升高，血壓開始下降，腹痛、腹脹持續加劇，提示病情加重。禁食與輸液本病發作應禁食水，待症狀緩解後可少飲溫開水，忌服易產氣的甜食及牛奶。由於禁食、胃腸減壓及腸管內大量積液，造成機體脫水、電解質和酸鹼平衡紊亂，必須在短時間內糾正，注意輸液速度和成份的安排及配伍禁忌[1]。

3.1.2心理護理：評估病人對急性腸梗阻的焦慮或恐懼程度。護理人員應鼓勵病人表達自己的思想情緒變化和提問，並及時告知病人檢查結果和治療計劃、進展。腸梗阻如需手術治療，病人面對的是首次手術或再次手術。尤其是再次手術者，心理上對手術缺乏信心，存在焦慮和恐懼。因此，在做護理操作前應向病人介紹治療的相關知識，耐心、細緻地做好心理疏導與解釋工作，增強病人信心，促使其配合治療以最引的心理狀態接受手術。

3.1.3 注重病人的身心整體護理，尤其對一些特殊病人如老年人，由於機體反應能力低下，患急腹症時其症狀、體徵較輕，體溫和白細胞變化也不明顯， 加上其他臟器疾病與症狀， 給病情觀察帶來一定的困難。因此，護理人員應及時收集病人的有關資料，在整體護理中發現問題,以便患者早日康復.[2] 。

3.2 護理小結

親自參與急性腸梗阻護理的過程，感覺自己受益匪淺，我們應該致力減輕病人心理負擔：提高疼痛閾值，急性腸梗阻的病人腹痛的徹底解決雖然有賴於病因的治療。但是良好的心理護理往往能夠減輕患者的疼痛。mocc 指出:“通過調整護病關係, 能夠緩解成年人中等度疼痛”。護士對患者要親切、和藹、要尊重其人格。決不能對病人冷若冰霜、毫無同情心或有問不答。致使患者動怒, 導致疼痛加重。除此還應保持安靜舒適的環境, 減少對疼痛的刺激等等[3]。

在實習醫院我參與了1例急性腸梗阻患者全過程的護理，讓我對護士這個角色有了進一步的認識，人們常常把護士稱為白衣天使，因為天使是生命和愛的象徵，護士所從事的就是天底下最高尚的職業，呵護健康、挽救生命，對待所有的病人不論地位高低、職業貴賤，都一視同仁，給了無微不至的關心和照顧。人們說護士是天使，那是因為他們走進患者時總帶著一份天使般的微笑，不求回報只求奉獻，黑夜的恐懼和生物鐘的顛倒，超負荷的工作加上疲憊的身心，她們所想的都是患者的需要。作為一名護士，我所能做到的也許是微不足道，在今後的護士生涯中我將努力的學習專業知識和每項護理操作技能，嚴格執行操作規程，嚴守工作崗位，認真做好查對制度，時刻牢記醫療安全第一，杜絕醫療差錯發生，培養自己的觀察能力和溝通能力，用愛心、耐心、細心和責任心去對待每一位病人，全心全意為病人服務，爭取做一名真正的白衣天使。

從我選擇護理事業，我就有一句格言——用有限的生命投入到無限的護理工作中。我會在今後的工作中更加不斷努力地學習，以不斷提高自身的業務能力。這是我的體會，以後的工作中我將更加努力，使自己的理論知識及操作技能更上一個臺階，以便能更好的服務於患者。爭取做一名優秀的護理人員，以無愧於白衣天使的光榮稱號！

參考文獻

[1] 安宇娣 中西醫結合治療急性腸梗阻的護理體會 哈爾濱市第七醫院(150050) 98-12-10

[2]李玉峰 急性腸梗阻的觀察和護理體會 河南省鶴壁市第二人民醫院 458030 XX年08月第08期

[3]隋偉紅,劉欽珍 ,劉華東 中西醫結合治療急性腸梗阻 120 例的護理體會 山東省乳山市人民醫院, 264500 XX-10-10

護理專業畢業設計《臨床病例護理方案》成績評定表 專業： 班級： 姓名： 考評指標及分值 指標內涵 得分 一級指標 二級指標 1 方案選題 （15分） 1.1課題選擇的專業性（5分） 選題高職目標定位、專業培養目標，符合臨床護理實踐的內容，能解決專業對接領域的實際護理問題，能訓練學生職業核心能力。

1.2課題來源的實踐性（5分） 課題來源於臨床醫院實習期間自己親自護理過的住院病例，設計任務具有一定的綜合性和典型性。

1.3完成方案 的工作量（5分） 課題難易度適中，每個學生有一個獨立病例，在規定時間內完成，實際工作量不少於2周。

2 方案實施 （35分） 2.1技術路線的可行性（15分） 所選病例具有特殊性，護理診斷正確，護理措施得當、便於實施，字數達到要求；方案設計與臨床護理規範一致，又有創新，能解決臨床實際問題

2.2設計方案的完整性（10分） 方案的目的與意義明確，內容與方法具體，步驟與進度合理，按照學校要求收集病案、選題、方案擬定、方案修改、成型等，並在個人空間、規定時間完成所有工作。

2.3設計依據的可靠性（10分） 護理病例的資料來源於實習醫院的住院病歷，患者的檢查、診斷、治療、護理等記錄可靠，資料準確，參考資料引用規範、準確，3篇以上。

3 報告質量 （50分） 3.1報告格式的規範性（15分） 按規定格式和要求撰寫，各要素完備，語句通順，能層次清楚地表達各個寫作專案的內容，完整解決課題所需提出的問題。

3.2報告內容的科學性（25分） 病例簡介清晰完整；護理診斷準確，排序合理；護理措施運用得當、完整準確，具有科學性和實用性；結論可靠，體會深刻、具體，字數達到要求。報告內容客觀真實，依據合理，分析、推導正確；資料準確可靠，實事求是，不弄虛作假，不抄襲剽竊。

3.3知識技能的創新性（10分） 總結護理經驗有獨特見解，文章具有特色，能為以後的護理實踐提供有價值的參考；充分應用了本專業領域中新知識、新技術、新裝置、新材料和新方法。

評審等級及分值 分值（ ）分 等級（ ） 評審教師簽名 年 月 日