急性闌尾炎患者個案護理報告

樑紫若

本文為學生作業,不一定正確,請自行參考,不能按這實施

一、設計（報告）研究意義 提示：畢業設計（個案報告）選題的來源、撰寫該報

告的原因、存在實際解決的問題及解決該問題帶來的啟示或意義。

該病例是本人在實習期間親自護理的患者。該病是外科最常見病，闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的原因。典型的腹痛發作始於上腹，逐漸轉移向臍部，數小時（6-8小時）後轉移並侷限在右下腹。該患者確診急性闌尾炎後，及早實施闌尾炎切除術。同時配合禁食、觀察併發症、體位指導、心理護理等實施有效的綜合護理措施，本課題（報告）研究對減輕患者痛苦、促進舒適，提高患者治療依從性和治療效果、減少併發症具有重要意義。

二、設計（報告）主要研究的內容、預期目標

（一）主要內容

1、急性闌尾炎的簡介。

2、急性闌尾炎術前護理和術後護理。

（二）預期目標

針對患者的病人給予手術，術前護理和術後護理，生活護理，飲食指導。促進患者舒適、減輕患者痛苦、提高治療效果、減少併發症，進一步提高患者生活質量。

三、設計（報告）的研究重點及難點

（一）研究重點

急性闌尾炎患者術前飲食指導。

（二）研究難點

急性闌尾炎患者術後體位指導和併發症護理。

四、設計（報告）研究步驟（進度安排）

起止時間階段內容

①XX年11月～12月選題與科研設計（含報告開題）

②XX年12月～1月 查閱與收集整理資料

③XX年1月～2月 報告寫作、完成初稿

④XX年3月～4月 反覆修改後定稿、列印裝訂報告

⑤XX年5月 準備答辯、現場或網上答辯

1例急性闌尾炎患者的護理

樑紫若

急性闌尾炎是外科常見病，局各種急腹症的首位。轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現為持續伴陣發性加劇的右下腹痛、噁心、嘔吐，多數病人白細胞和嗜中性粒細胞計數增高。右下腹闌尾區（麥氏點）壓痛，則是該病重要體徵。急性闌尾炎一般分四中型別：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。本科室成功治癒了這名患者，現將1 例急性闌尾炎患者的護理體會報告如下。

1 病例簡介

1.1 一般情況

患者肖邵，男性，07床，21歲，24歲，未婚。

1.2 主訴

轉移性右下腹疼痛兩天。

1.3簡要病史

1.3.1 現病史 患者兩天前無明顯誘因出現上腹部持續性鈍痛，無噁心嘔吐，無發熱，無腹瀉。

1.3.2 既往史 否認：“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,

否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史，否認重大手術外傷及輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種隨社會

1.3.3 個人史 患者出生並長期居住原籍，否認外地長期居住及治遊史，否認疫區疫水接觸史，否認放射性物質及工業毒物接觸史，否認菸酒不良嗜好。

1.4 體格檢查

t 37.0℃，p 80次/分，r 17次/分，bp 133/81mmhg。

患者神志清晰，精神尚可，腹部檢查腹平，無靜脈曲張及蜘蛛痣，未見腸型及蠕動波，腹軟，徵陰性，右腹下麥氏點壓痛，反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，未及包塊，murphy徵陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。其餘檢查良好。

1.5 輔助檢查

1.5.1 實驗室檢查

血細胞計數：12.61×109/l。

中性粒細胞：9.01×109/l。

1.6 入院診斷

急性闌尾炎。

1.7 治療方案

①闌尾炎切除術；②術後抗感染；③補液；④補充能量。

1.8 轉歸

患者症狀得到控制，病情有所好轉，於XX年11月21日17：00pm自行出院，共住院7天。

2 術前護理

2.1.1 術前病情觀察 ①區域性：腹部壓痛的部位，麥氏點有無固定壓痛，有無腹膜刺激徵，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛等；有無其他陽性體徵，如結腸充氣試驗、腰大肌試驗或閉孔內肌試驗等；直腸指檢盆腔有無觸痛和(或)觸及腫塊等。②)全身：有無乏力、寒戰、發熱、噁心、嘔吐等症狀；有無便祕或排便次數增多、腹瀉、裡急後重等；有無合併心、肺、肝、腎功能不全及其他症狀。③)輔助檢查：血常規檢查白細胞計數和中性粒細胞比例是否升高；腹部x線平片是否提示盲腸擴張，鋇劑灌腸是否顯示闌尾；b超檢查是否提示闌尾腫大或膿腫形成。

2.1.2 術前健康指導：①提醒家長或病人注意如果病人出現腹痛加重、高熱、神志不清等症狀時，立即通知醫護人員。②在未完全確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情。③講述病人必須要禁食水6小時以上方可手術，以免給麻醉後引起嘔吐，導致窒息。④講述病人在去手術室前一定要排空膀胱，以免術中因膀胱充盈而誤傷膀胱。

2.2 術後護理

2.2.1 術後生命體徵觀察 觀察生命體徵，每一小時測量血壓、脈搏一次，連續測量三次，至平穩。如脈搏加快或血壓下降，則考慮有出血，應及時觀察傷口，採取必要措施。

2.2.2 術後體位 根據不同麻醉，選擇適當臥位，如腰椎麻醉病人應去枕平臥6～12小時，防止腦脊液外漏而引起頭痛。連續硬膜外麻醉病人可低枕平臥。單純性闌尾炎切除術後12小時，或壞疽性或穿孔性闌尾炎切除術後，如置有引流管，待血壓平穩後應改為半臥或低姿半臥位，以利於引流和防止炎性滲出液流入腹腔。

2.2.3 術後併發症護理 腹腔膿腫的預防和護理[1]：①採取適當的體位：術後病人血壓平穩後給予半坐臥位；②保持引流管通暢：妥善固定引流管，確保有效引流；③控制感染：遵醫囑應用抗菌藥以控制感染、促進膿腫侷限和吸收。④加強觀察：術後密切觀察病人的體溫變化；⑤及時處理腹腔膿腫：腹腔膿腫一經確診，應配合醫師做好超聲引導下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時遵醫囑做好切開引流的準備。切口感染的預防和護理：①切口的護理：配合醫生更換切口敷料，保持切口敷料清潔和乾燥。②合理應用抗菌藥；③加強觀察：注意觀察手術切口情況；④及時處理切口感染：一旦出現切口感染，應配合醫師做好穿刺抽出膿液，傷口換藥，保持敷料清潔、乾燥。

2.2.4 術後飲食 ①禁忌任何食物的攝入消化道及腹部較大的手術後，腸道處於低功能狀態，須禁食。在手術後2∼3天后，如肛門排氣，則提示腸道功能開始恢復，此時可給予少量的流質飲食[2]。5∼6天后可改為少渣半流質飲食，這段時間內，流質應清淡富於營養，並且要溫服，避免將食物粗渣帶入流質中攝入。醫.學教育網蒐集整理改用少渣半流質飲食時，忌食帶雞肉、火腿以及各種蔬菜的湯類，即使這些食品已經煮得很爛，也須等到手術後10天才能酌情給予。

②忌油膩食物即使到了手術後第10天，機體能承受軟飯時，也不能過早食入油膩食物。③忌發物手術兩週後，儘管恢復得很好，也已經拆線，但是這段時間機體抵抗力還是很弱的，炎症發生的危險依然存在，故必須禁忌發物。④飲食應以清淡為主，以下食物應少食用：學性刺激事物如咖啡、濃茶。機械性刺激食物如炸排骨、蒜臺、韭菜、豆芽。易產酸食物如土豆、地瓜、糖醋食物，過甜的點心。產氣多的食物如生蔥、蔥頭等。生冷食物，冷飲。食鹽不宜過多。⑤因為闌尾炎手術是腸道手術，所以術後一段時間會出現消化功能受影響，術後宜吃些清淡、易消化的半流汁飲食，如小米稀粥，大米稀粥，饅頭，還有菜湯等一些好消化的食物……待創傷逐漸恢復後再增加軟飯和普通飯。同時，注意彆著涼，別吃辛辣、油膩食物。牛奶不要喝，容易鬧肚子，建議暫停牛奶及奶製品。

2.2.5 術後心理護理 病人經過手術，尤其承受大手術的人，一旦從麻醉中醒來，意識到自己已經活過來，頗感僥倖，這時他們渴望知道自己疾病的真實情況和手術效果。由於軀體組織受到程度不同的損傷，都會體驗到刀口疼痛，加之軀體不能自主活動，又怕刀口流血或裂開，多產生焦躁不安的心情。開始，他們感到當前的痛苦難熬，過2～3天疼痛緩解之後，就又擔心預後了。因此，對術後病人的心理護理應抓好以下幾個環節： ①及時告知手術效果。當病人回到術後室或是從麻醉中剛剛醒過來，醫生護士應以親切和藹的語言進行安慰鼓勵。告訴他手術進行得很順利，目的已達到，只要忍受幾天刀口疼痛的痛苦就能恢復健康了。這時，有的病人可能產生新的疑慮，不僅怕疼痛，更怕傷口裂開，發生意外。胸腹部手術理應咳嗽排痰，他們卻顧慮重重，甚至強忍咳嗽。這時護士應當重複講述術前訓練的咳嗽，鼓勵他們大膽咳嗽排痰，並告訴他們適當的活動，傷口是不會裂開的。同時醫生和護士應當傳達有利的資訊，給予鼓勵和支援，以免病人術後過度痛苦和焦慮。②幫助病人緩解疼痛。病人術後的疼痛不僅與手術部位、切口方式和鎮靜劑得恰當與否有關，而且與每個個體的疼痛閾值、耐受能力和對疼痛的經驗有關。病人如果注意力過度集中、情緒過度緊張，就會加劇疼痛。意志力薄弱、煩躁和疲倦等也會加劇疼痛。從環境方面來說，噪聲、強光和暖色也都會加劇疼痛。因此，醫生護士都應體察和理解病人的心情，從每個具體環節來減輕病人的疼痛。比如，術後六小時內給予藥物止痛，可以大大減輕術後全過程的疼痛。等到體驗到劇烈疼痛再給鎮痛藥，就會加劇以後的疼痛。又比如，暗示可以減輕疼痛，聽他喜歡的也能減輕痛苦。③.幫助病人克服抑鬱反應。 術後病人平靜下來之後，大都出現抑鬱反應。主要表現是不願說話、不願活動、易激惹、食慾不振及睡眠不佳等。病人的這種心理狀態如不及時地排解，必將病人及時下床活動，而不盡早下床活動會影響病人心、肺及消化等功能，容易產生營養不良、靜脈血栓或繼發感染等。所以要努力幫助病人解決抑鬱情緒。要準確地病人的性格、氣質和心理特點，注意他們不多的言語涵義，主動關心和體貼他們。某些生活不便處要細緻照顧，如餵飯、協助寫信等。總之，使他們意識到既然已順利度過手術關，就要爭取早日恢復健康。

2.3 出院指導 闌尾雖然是我們身體中的一部分，但是這個器官切除之後對我們的身體影響還是不大的，對於急性闌尾炎的患者來說做好在手術之後的護理工作很多患者都很看中，還有最需要注意的就是我們應該提高自己的身體素質，不要經常地吸菸喝酒，因為這樣對我們的身體是沒有任何好處的。①注意休息，保證每日睡眠不少於6h。②注意勞逸結合，活動強度以不感勞累為宜，防止感冒。③養成良好的飲食習慣，定時定量，保持大便通暢。④術後1周內作輕微的運動，兩週可以恢復工作，3周內不要提大於5kg的重物，以免增加腹壓。⑤在觀察切口恢復情況。並進行自檢，如體溫>38°c，傷口紅腫，有異味，疼痛感，肛門停在排氣排便，應及時到醫院就診[3]。⑥應少吃辛辣油膩的食物，多以清淡及高維生素、高熱量、高蛋白的食物為主。⑦術後1-3個月門診隨訪一次，瞭解康復過程及切口癒合情況。

3 護理體會

急性闌尾炎手術在外科最為常見，由於手術時間短，操作簡單，往往在術後不太容易引起醫護人員的高度重視。術後患者常常擔心過早、過度活動會引發切口出血、疼痛等，因而自行減少活動，推遲下床時間。術後鼓勵患者早下床，循序漸進地活動，消除恐懼心理，以縮短術後肛門排氣時間，避免腹脹，促進腸功能恢復及切口癒合。但是，幾年來，通過急性闌尾炎術後併發症患者的觀察及護理，我們體會到，任何一個手術患者，不管是大手術還是小手術，在護理過程中都要把他們作為危重患者來看待，消除麻痺思想。做到勤觀察、勤思考、勤動手、勤動口，加強巡視，善於發現異常情況，協助患者早期下床活動，及時進行健康教育指導，幫助患者瞭解疾病的相關知識，從而減少術後併發症和醫療糾紛的發生。

參考文獻

[1]趙秀麗，金百紅.淺談急性闌尾炎的術後護理[j].中華臨床醫學研究雜誌，XX,

[2]吳蓓霞,降低手術切口感染的護理對策討論[j].實用護理雜誌,XX,19(5):35.

[3]林巖，譚永芳，盧玉友.實用手術護理學.廣州：中山大學出版社，XX，136.

畢業設計《個案護理報告》成績評定

1 方案選題（15分）

1.1課題選擇的專業性（5分）選題高職目標定位、專業培養目標，符合臨床護理實踐的內容，能解決專業對接領域的實際護理問題，能訓練學生職業核心能力。

1.2課題來源的實踐性（5分）課題來源於臨床醫院實習期間自己親自護理過的住院病例，設計任務具有一定的綜合性和典型性。

1.3完成方案的工作量（5分）課題難易度適中，每個學生有一個獨立病例，在規定時間內完成，實際工作量不少於2周。

2 方案實施（35分）

2.1技術路線的可行性（15分）所選病例具有特殊性，護理診斷正確，護理措施得當、便於實施，字數達到要求；方案設計與臨床護理規範一致，又有創新，能解決臨床實際問題

2.2設計方案的完整性（10分）方案的目的與意義明確，內容與方法具體，步驟與進度合理，按照學校要求收集病案、選題、方案擬定、方案修改、成型等，並在個人空間、規定時間完成所有工作。

2.3設計依據的可靠性（10分）護理病例的資料來源於實習醫院的住院病歷，患者的檢查、診斷、治療、護理等記錄可靠，資料準確，參考資料引用規範、準確，3篇以上。

3 報告質量（50分）

3.1報告格式的規範性（15分）按規定格式和要求撰寫，各要素完備，語句通順，能層次清楚地表達各個寫作專案的內容，完整解決課題所需提出的問題。

3.2報告內容的科學性（25分）病例簡介清晰完整；護理診斷準確，排序合理；護理措施運用得當、完整準確，具有科學性和實用性；結論可靠，體會深刻、具體，字數達到要求。報告內容客觀真實，依據合理，分析、推導正確；資料準確可靠，實事求是，不弄虛作假，不抄襲剽竊。

3.3知識技能的創新性（10分）總結護理經驗有獨特見解，文章具有特色，能為以後的護理實踐提供有價值的參考；充分應用了本專業領域中新知識、新技術、新裝置、新材料和新方法。

護理類專業《個案護理報告》答辯記錄：

提示：根據現場答辯的提問、學生答辯情況進行記錄。

答辯教師提問內容：

1.急性闌尾炎的主要護理措施是什麼？

2.急性闌尾炎最常見的併發症是什麼？怎麼護理？

學生答辯情況：

1.減輕或控制患者疼痛，併發症的預防和護理

2.急性闌尾炎最常見的併發症是出血，密切觀察生命體徵的變化，及時補液，補充血容量。