海口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分,我國自20xx年設立城鎮居民基本醫療保險制度試點城市以來,極大擴充套件了醫療保險的總體覆蓋面,取得了良好的效果。下文是海口市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法，歡迎閱讀!

第一章 總 則

第一條 為深化醫療保障體制改革,建立以大病統籌為主,覆蓋城鎮居民的基本醫療保險制度,根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20xx〕20號)和海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的有關檔案精神,結合本市實際,制定本辦法。

第二條 建立城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)應當遵循如下原則。

(一)由政府組織實施,居民個人(家庭)和政府共同籌資,以個人和家庭繳費為主,政府適當補助,權利和義務相對應的籌資原則;

(二)保障水平與本市的經濟社會發展水平以及居民的經濟承受能力相適應的原則;

(三)自願參加,以大病統籌為主,兼顧門診統籌的原則;

(四)以收定支、收支平衡、略有結餘的原則;

(五)統籌安排,嚴格監管,確保基金執行安全原則;

(六)做好與各類基本醫療保險制度的銜接,整體推進的原則。

第三條 參加居民醫保(以下簡稱參保)的居民,享有符合規定的醫療服務和待遇,以及對居民醫保進行監督的權利;有按時繳納居民醫保費和遵守居民醫保各項規章制度的義務。

第四條 實行每年一次性繳費制度,保障期為一年。

第五條 成立市城鎮居民基本醫療保險管理委員會,負責協調實施本辦法。市城鎮居民基本醫療保險管理委員會下設辦公室,辦公室設在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫保的行政主管部門,市社會保險事業局為居民醫保的經辦機構。各區政府和市人事勞動保障、衛生、財政、教育、監察、民政、房產、稅務、殘聯等部門根據各自職責,協調做好居民醫保的實施工作。

第二章 居民醫保參保範圍

第六條 居民醫保參保物件為：

(一)18週歲以上(含18週歲)60週歲以下本市非農業戶籍的未從業城鎮居民;

(二)60週歲以上(含60週歲)未參加城鎮從業人員基本醫療保險的本市非農業戶籍居民;

(三)本市轄區內關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保有困難的,經省政府批准後,可參加居民醫保的;

(四)本市非農業戶籍的18週歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);

(五)本市非農業戶籍的18週歲以下在外地國小、國中、高中及特殊學校就讀的學生;

(六)本市未參加新型農村合作醫療保險的在校在冊中、國小生;

(七)本市在校在冊大學生、中專生、技校生。

第七條 已享受異地退休金、養老保險金的人員,不納入本市居民醫保範圍,其醫療保障按國家有關規定執行。

第三章 居民醫保基金的籌集和管理

第八條 建立居民醫保基金。居民醫保基金包括住院統籌基金、普通門診統籌基金和風險基金,住院統籌基金和普通門診統籌基金可以相互調節。統籌基金支出不足時,由市社會保險經辦機構報市政府批准,從風險基金中列支。

居民醫保基金實行居民個人(家庭)繳費,中央、省、市、區財政補助,多方籌資,合理分擔的籌資機制。鼓勵、倡導社會團體和個人扶持資助居民醫保,所籌資金全部納入居民醫保基金賬戶。

第九條 繳費時間

居民個人(家庭)繳費實行每年一次定期繳費制度。每年繳費時間為9月至12月,逾期不辦理參保手續。居民參保繳費後,不辦理退保手續。大中專在校學生參保繳費後,按學年享受待遇。其他居民參保繳費後,從次年1月1日起按自然年度享受居民醫保待遇。

已經參保繳費建立居民醫保關係的居民,可到市社會保險事業局駐各區社會保險經辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農業銀行各網點或通過手機、固定電話、小靈通。

第十條 籌資標準

成年居民籌資標準為每人每年180元,未成年居民籌資標準為每人每年130元。在校學生按未成年人標準籌資。

第十一條 資金來源

居民醫保基金包括個人繳費、財政補助、單位補助、社會捐助和基金利息等。

(一)成年居民個人繳費每人每年70元,財政給予每人每年補助150元(其中：中央財政補助60元,省財政補助18元,市財政補助40元,區財政補助32元);

(二)未成年居民個人繳費每人每年40元,財政給予每人每年補助140元(其中：中央財政補助60元,省財政補助18元,市財政補助36元,區財政補助26元);

(三)本市轄區內農墾系統城鎮居民的籌資標準與本市城鎮居民的籌資標準相同,所需財政補助資金按有關規定,除中央財政補助以外,由省財政和省農墾總局負擔;

(四)屬於低保物件的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保物件、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60週歲以上的老年人、未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫物件等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助,並從市城市醫療救助資金中列支;

(五)城鎮未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分按每人每年35元繳費,個人繳費不足部分(即35元)由市財政補助,並從市城市醫療救助資金中列支;

(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助;

(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫保基金統籌賬戶。

第十二條 補助資金核定撥付

居民醫保費中市、區財政補助部分和農墾財政補助部分,統一以市居民醫保辦核定的上年度實際參保人數為依據,列入年度財政預算安排,並於每年第一季度將財政補助資金足額劃撥至市居民醫保基金財政專戶。中央、省財政補助部分由省財政及時預撥至市居民醫保基金財政專戶,區級財政不按時撥付的,由市財政直接扣款劃撥,次年結算時,多退少補。

第十三條 繳費程式

居民醫保個人參保費由各區勞動和社會保障管理機構負責徵收。

城鎮居民應當以家庭為單位,持戶口薄(低保物件、優撫物件和殘疾人要出具相關證件)到所在社群居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費,家庭中符合參保條件的人員應全部參保,不能選擇性參保。

社群居委會勞動和社會保障管理機構應當對參保人進行身份甄別,對符合參保條件的人員在收取其參保費後應出具海南省財政廳統一印製的《海南省社會保險費通用繳款書》憑證,發放《海口市城鎮居民基本醫療保險手冊》和《海口市城鎮居民基本醫療保險卡》(以下簡稱為居民醫保手冊、卡)。

參保居民持居民醫保手冊、卡按規定到定點醫療機構就醫,享受居民醫保待遇。

第十四條 居民醫保基金管理

建立健全居民醫保基金預決算制度、內部財務會計制度和審計制度,加強管理和監督,確保基金安全。

居民醫保基金納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用、封閉執行。居民醫保基金財政專戶在市財政部門指定的國有控股銀行開設。各區勞動和社會保障管理機構應當及時將居民個人參保費存入居民醫保基金財政專戶。

第十五條 統籌方式

居民醫保基金實行市級統籌。區級補助資金和農墾補助資金必須達到100%,各區居民參保率必須達到90%以上。

第十六條 基金分配

(一)住院統籌基金：按當年度籌資總額的70%提取;

(二)普通門診統籌基金：按當年度籌資總額的25%提取;

(三)風險基金：按當年度籌資總額的5%提取,累計提取金額不得超過當年度籌資總額的20%,超過部分由經辦機構劃入住院統籌基金或普通門診統籌基金。統籌基金在全市調劑不足時,由市社會保險經辦機構報市政府批准,從風險基金中列支。

第十七條 使用原則

居民醫保基金的分配和使用堅持以收定支、收支平衡、略有結餘、嚴格監管和確保資金執行安全的原則,嚴格管理,合理使用。

第四章 居民醫保待遇

第十八條 費用支付範圍

居民醫保住院統籌基金用於支付參保居民住院費用和門診特殊病種的醫療費用。具體支付範圍按照《海南省城鎮居民醫保病種目錄》、《海南省城鎮居民醫保診療專案管理規定》、《海南省城鎮居民醫保醫療服務設施範圍和支付標準規定》和《海南省城鎮居民醫保藥品目錄》等有關檔案規定執行。

使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用,參保居民須自負20%後,再按本辦法予以支付。

《海南省城鎮居民醫保診療專案管理規定》中屬居民醫保部分支付費用的診療專案按照30%的比例予以支付。

普通門診統籌基金用於支付參保居民個人普通門診醫療費用。

第十九條 居民醫保費用支付標準

參保居民在定點醫療機構就診時,所發生符合支付範圍的醫療費用,實行醫院分級為標準,按人員分類、分級起付線和固定比例支付。居民醫保費用支付實行封頂限額控制。社群衛生服務機構參照一級醫院的標準執行。

(一)分級起付線。一級醫院100元,二級醫院300元,三級醫院600元。在一個結算年度內跨級住院的,起付線累計計算,起付總額不超過600元。

(二)分級費用支付比例。參保居民在定點醫療機構住院所發生符合規定的醫療費用,實行分級費用支付比例：一級醫院80%,二級醫院65%,三級醫院55%。

申請異地住院的須經本市三級醫院同意並報市社會保險經辦機構批准,其醫療費用按本市同等標準支付;未經市社會保險經辦機構批准的,其醫療費用按本市同等標準的50%支付。因急性病在異地住院治療的,經市社會保險經辦機構確認後,其醫療費用按本市同等標準支付;不符合急性病在異地住院治療的,其醫療費用按本市同等標準的50%支付。實行單病種醫療費總量控制,單病種醫療費基本標準另行制定。

(三)封頂線。在一個結算年度內,統籌基金最高支付限額為上年度我市城鎮居民人均可支配收入的6倍,由市居民醫保行政主管部門每年向社會公佈。

參保人在一個結算年度內多次住院的,累計費用支付總額不能超過基本封頂線,住院治療過程跨結算年度的,以出院的時間確定結算年度。

(四)參保孕婦產前檢查費用由住院統籌基金支付,其標準為：一級醫院150元,二級醫院250元,三級醫院300元。符合計劃生育政策、已領取生育服務證(手冊)的參保產婦住院分娩時,住院統籌基金支付比例為：一級醫院80%,二級醫院65%,三級醫院55%。新生兒出生當年醫療費用與其母親的醫療費用合併,按其母親的待遇支付。

(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫療費用,由住院統籌基金按規定標準支付。因酗酒、吸毒、自殺自殘(精神病除外)、違法犯罪等支出的醫療費用,統籌基金不予以支付。

因意外傷害死亡的未成年人,經市社會保險經辦機構核實後,由住院統籌基金一次性支付3萬元,不計入封頂限額。

(六)普通門診統籌基金支付標準。參保居民個人本著“自願、就近、便捷”的原則,選擇一家定點一級醫院作為本人門診醫院,符合規定的普通門診醫療費用按20%比例支付,不設起付線,在一個結算年度內最高支付限額為100元。具體實施辦法由市居民醫保行政主管部門制定。

(七)居民醫保經辦機構按在校(園)集中參保人數和每人每年10元的標準在每年第一季度撥付給學校和幼兒園,用於支付在校(園)集中參保的大中國小生、幼兒園兒童在校(園)醫務室的門診醫療費用。

(八)實行二次待遇支付。從20xx年起,居民醫保住院統籌基金對當年醫療費用超過基本封頂線的參保居民視情進行二次待遇支付。個人醫療負擔較重的居民醫保患者從當年12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮)勞動和社會保障管理所、社群居委會勞動和社會保障管理站提出申請,由街道(鎮)勞動和社會保障管理所作出意見,經區勞動和社會保障管理中心稽核,市社會保險經辦機構批准,並根據當年基金節餘情況給予適當支付,具體支付辦法另行制定。

第二十條 居民醫保費用支付實行保底制和積分制。

(一)在封頂線不變的情況下,參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實際醫療費支出的20%時,按照20%的比例給予支付。

(二)連續參加居民醫保的家庭,從參保後第二年起,參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高1%,累計最高可提高8%。繳費間斷後不能累計,封頂線不變。

第二十一條 中藥飲片、鍼灸、推拿和拔罐等中醫適宜技術的報銷比例在原基礎上提高5%。

第二十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發生的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發生的城鎮居民基本醫療費,由人民政府統一安排解決。地方病、職業病的住院醫藥費按國家有關規定報銷後,其餘額再按居民醫保有關規定支付。

第二十三條 加快發展城市社群衛生服務,積極探索實施社群首診制和雙向轉診制。參保居民應當首先在社群衛生服務定點機構就診,如病情需要轉往上一級定點醫療機構繼續接受治療的,由首診社群衛生服務定點機構出具轉診證明,辦理轉診手續,再到上一級定點醫療機構就診。

危重急症患者緊急情況下直接到上一級定點醫療機構急診住院的,應在入院後10個工作日內(含第10個工作日)到所在社群衛生服務定點機構建立健康檔案(錄入新的診療概況),並補辦轉診手續。

社群衛生服務定點機構應當按照有關規定將符合轉診條件的參保居民及時轉往上一級定點醫療機構。

參保居民經住院治療後,在康復階段,定點醫療機構應及時將其轉往社群衛生服務定點機構進行康復治療,並協助社群衛生機構為其建立和完善健康檔案,提供指導服務等(具體辦法另行制定)。

第二十四條 參保居民須攜帶居民醫保手冊、卡到定點醫療機構就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。

第二十五條 費用支付程式

參保居民在本市定點醫療機構住院發生的醫療費用,符合居民醫保有關規定的,由定點醫療機構按照規定在參保居民出院時直接記帳予以支付。定點醫療機構應當提供費用清單,並經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用,原則上不予支付。

在異地醫療機構住院發生的醫療費用先由居民墊付,再到市社會保險事業局駐各區社會保險經辦所按規定辦理費用支付手續。辦理費用支付手續時應提供患者居民醫保卡和存摺影印件、出院小結(加蓋公章)、費用清單、發票、戶口簿影印件和其它相關證明材料。

第五章 居民醫保關係

第二十六條 居民參保後,街道(鎮)與社群居委會勞動和社會保障管理機構按規定為其建立參保檔案。

第二十七條 參保居民應當連續不間斷地繳納居民醫保費,按規定享受基本醫療保險待遇。參保居民中斷繳費的,相關待遇同步中斷享受,居民醫保關係保留。

第二十八條 參保學生高中(含中專)畢業參加大學聯考升學的,其居民醫保關係在當年度內繼續保留,相關待遇繼續享受,連續參保繳費的,其參保時間連續計算。

第六章 居民醫保定點醫療機構和

定點藥店的審批和管理

第二十九條 居民醫保實行定點醫療機構和定點藥店服務管理。凡取得執業許可證的合法醫療衛生機構和零售藥店,經市居民醫保行政主管部門稽核、認定,取得定點資格後,再與市社會保險經辦機構簽訂服務協議。定點醫療機構和定點藥店須懸掛統一標識。

第三十條 實行定點醫療服務機構和定點藥店准入和退出機制。定點醫療機構和定點藥店應當建立健全內部管理制度,按照居民醫保的有關要求,為參保居民提供優質、合理的衛生服務。市居民醫保行政主管部門每年定期對定點醫療機構和定點藥店進行考核,對符合條件的醫療機構和藥店繼續確認保留其定點資格,再由市社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議,對不符合條件的,取消其定點資格,終止服務協議。

第三十一條 各定點醫療機構應當健全內部管理制度,完善各種診療規範,加強醫務人員管理,增強服務功能,提高醫療質量,滿足居民防病治病需要。各定點醫療機構應當嚴格執行物價政策,對居民醫保基本用藥目錄和基本醫療服務價格等要進行公示。

定點醫療機構使用自費藥品、診療專案,應當事先徵得參保人書面同意;未徵得同意的,市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用,用以支付參保人已自負的醫療費。

定點醫療機構使用自費藥品、診療專案的費用,超過參保人本次就醫全部醫療費用的15%的,應當取得參保人和市社會保險經辦機構同意。未經同意超過上述標準的,市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫療機構的結算費用,用以支付參保人已自負的醫療費。

第三十二條 定點醫療機構的醫務人員應當因病施治,堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則,嚴格按照規定的醫療診治技術規範診治,為參保居民提供良好的醫療服務。對住院治療的,定點醫院應當每天為其提供醫療服務收費明細清單,接受參保人監督。

第三十三條 實行定點醫療機構質量保證金制度。市社會保險經辦機構在與定點醫療機構結付費用時,預留5%的應付款作為質量保證金,年終根據考核結果據實結算。

第七章 居民醫保的監督

第三十四條 成立居民醫保監督委員會,全面負責居民醫保基金使用和管理情況的監督工作。

第三十五條 市社會保險經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則,制定費用支付方案報市居民醫保行政主管部門批准。年度終末要及時編制居民醫保基金年度決算,報市居民醫保行政主管部門稽核,並接受市財政局、市審計局的檢查和監督。

第三十六條 實行居民醫保賬目公開制度。各區政府、市社會保險經辦機構每季度定期張榜公佈居民醫保基金的收支、使用情況,自覺接受群眾監督。

第三十七條 實行居民醫保基金定期審計制度。審計部門定期對居民醫保基金收支和管理情況進行審計。

第三十八條 市社會保險經辦機構要建立和完善全市居民醫保管理資訊系統,對有關資訊進行收集、整理、分析,按規定及時向同級居民醫保管理委員會和監督委員會彙報。

第八章 居民醫保考核與獎懲

第三十九條 市政府對居民醫保實施情況進行考核,對認真履行職責,成績突出的單位和個人,予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。

第四十條 市社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者,由相關主管部門按有關規定處理;涉嫌犯罪的,移交司法機關處理：

(一)工作失職或違反財經紀律,造成居民醫保基金損失的;

(二)貪汙、挪用居民醫保基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的;

(三)擅自批准不屬居民醫保報銷專案部分的;

(四)擅自更改參保居民待遇的;

(五)截留、挪用居民醫保基金的;

(六)其他違反居民醫保規定的。

第四十一條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者,視其情節輕重,除由市社會保險經辦機構扣除一定比例的質量保證金外,市居民醫保行政主管部門和市衛生行政主管部門按有關規定予以處理;涉嫌犯罪的,移交司法機關處理：

(一)對居民醫保工作管理措施不到位,違規行為時常發生,影響醫保工作正常進行的;

(二)不嚴格執行居民醫保的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準,分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的;

(三)不嚴格執行診療規範,推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指徵、隨意檢查的;

(四)以任何藉口截留因病情需要轉往上一級醫療機構救治的病人的;

(五)不嚴格執行居民醫保有關政策、規定,虛開發票,造成居民醫保資金損失的;

(六)醫務人員不驗證、不登記診治,或為冒名就醫者提供方便的;

(七)違反居民醫保用藥規定,開大處方、假處方的;

(八)利用工作之便,搭車開藥,或與患者聯手造假,將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的;

(九)未徵得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的;

(十)其他違反居民醫保管理規定行為的。

第四十二條 參保居民有下列行為之一者,除向其追回已支付的醫療費用外,視其情節輕重,給予批評教育。涉嫌犯罪的,移交司法機關處理：

(一)虛開醫藥費收據、處方,冒領居民醫保資金的;

(二)將居民醫保手冊轉借給他人就診的;

(三)私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的;

(四)將定點醫療機構開出的藥品進行非法倒賣的;

(五)其他違反居民醫保管理規定的。

第九章 附 則

第四十三條 居民醫保籌資標準和待遇支付標準可根據本市經濟社會發展水平和居民醫保基金的實際運營情況予以調整。籌資標準需調整時,由市居民醫保行政主管部門提出調整方案,報市人民政府批准後執行;起付線、封頂線、支付比例、特殊支付專案等待遇支付標準以及普通門診統籌辦法需調整時,由市居民醫保經辦機構提出調整方案,報市居民醫保行政主管部門批准後執行。

第四十四條 加強基層勞動和社會保障機構建設,各區應根據基層勞動和社會保障機構管理服務的戶籍、人員數量、工作量和承擔的任務等實際情況,適當調整人員編制。

第四十五條 居民醫保的工作經費,由市財政每年列入當年財政預算,並於6月底前劃入市社會保險經辦機構賬戶。各區財政也要將工作經費列入當年財政預算,並及時劃撥到位。市、區財政要根據居民醫保工作需要,確保居民醫保工作經費的落實。居民醫保工作經費實行專款專用,不得挪作他用。工作經費不得從居民醫保基金中列支。

第四十六條 本辦法具體應用問題由市居民醫保行政主管部門負責解釋。

第四十七條 本辦法自發布之日起施行。《海口市人民政府關於印發城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(海府〔20xx〕50號)同時廢止。

學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫療保險費60元，其餘40元由政府補助。

重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助。非從業城鎮成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補助標準是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60週歲以上老年人，個人不繳費，醫療保險費全部由政府補助;

2、70週歲以上的老年人個人繳納醫療保險費120元，其餘440元由政府補助;

3、其他非從業城鎮居民個人繳納醫療保險費330元，其餘230元由政府補助。