包頭市居民基本醫療保險實施辦法

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，採取以政府為主導，以居民個人(家庭)繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。下文小編收集的是關於包頭市居民基本醫療保險實施辦法最新版全文，歡迎閱讀!

第一章 總 則

第一條為認真落實黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的要求，構建統一的城鄉居民基本醫療保障體系，根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔20xx〕3號)和《包頭市整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案》(包府發〔20xx〕38號)等檔案精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用於我市行政區域內具有本市戶籍的城鎮居民和農牧民(以下簡稱居民)基本醫療保險的參保、繳費、就醫、監督管理等活動。

第三條基本原則：

(一)權利和義務對等原則，居民按規定參保繳費後，方可享受居民基本醫療保險相關待遇;

(二)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則，重點保障居民的基本醫療需求，兼顧保障重大疾病及門診需求，逐步擴大保障範圍、提高保障水平;

(三)雙方籌資、合理分擔原則，實行個人繳費和政府補助相結合的籌資辦法，按國家和自治區要求，合理設定個人和政府的籌資標準及保障水平;

(四)按照以收定支、收支平衡、略有結餘的原則籌集基金和支付待遇。

第四條居民基本醫療保險管理職責：

(一)市人社部門主管本市居民基本醫療保險工作，負責本市居民基本醫療保險工作的組織實施;各旗縣區人社部門負責本轄區內居民基本醫療保險的經辦管理工作;

(二)衛計部門負責加強基層醫療衛生機構能力建設，督促定點醫療機構做好醫療服務工作，負責做好醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接工作;

(三)發改部門負責做好定點醫療機構收費價格和收費專案的監督管理工作;

(四)教育部門負責本市範圍內各類高等院校本專科學生、研究生及各類中學(含職業高中、技工學校)、普通國小、特殊教育學校在冊學生、托幼機構的在園幼兒(以下簡稱在校在園學生)的參保工作;

(五)公安部門負責居民基本醫療保險參保人員戶籍和個人身份認定等工作;

(六)民政部門和殘聯組織負責特殊群體享受政府繳費補助的身份確認及相關待遇的補助落實工作;

(七)財政部門負責政府補助資金的籌集和基金財政專戶的監督管理工作;

(八)監察和審計部門負責對居民基本醫療保險基金的使用和管理進行審計監督;

(九)食藥工商部門負責協助做好定點醫療機構、定點零售藥店醫保藥品的監督管理工作;

(十)各旗縣區政府和稀土高新區管委會負責轄區內居民基本醫療保險組織實施和繳費補助、參保登記、政策宣傳及工作經費保障等工作。

第二章居民基本醫療保險基金

第五條居民基本醫療保險實行市級統籌，基金納入社會保障財政專戶，實行統一管理，單獨列賬，專款專用。

第六條居民基本醫療保險基金由下列各項構成：

(一)居民繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會捐助資金;

(四)其他公共資金;

(五)居民基本醫療保險基金利息收入;

(六)其他收入。

第三章居民基本醫療保險參保和繳費

第七條參保範圍：

(一)具有本市戶籍，未參加本市城鎮職工基本醫療保險的居民;

(二)在校在園學生;

(三)具有本市戶籍，3週歲以下嬰幼兒(以下簡稱嬰幼兒)。

第八條參保繳費：

(一)繳費及醫療待遇時限

1.參保人員集中參保繳費時間為每年9月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費後，於次年1月1日至12月31日享受居民基本醫療保險待遇;

2.集中參保繳費期截止後，符合參保條件的人員可以中途參保，中途參保人員應當按照年度標準繳費，並設定3個月等待期，等待期滿後方可享受居民基本醫療保險待遇，醫療待遇期至當年12月31日;

3.在校在園學生不設定待遇等待期，集中參保繳費期之前繳費的，醫療待遇期至當年12月31日;

4.嬰幼兒出生前在出生定點醫療機構參保繳費的，可落地享受居民基本醫療保險待遇，集中參保繳費期前繳費的，醫療待遇期至當年12月31日;

5.具有本市戶籍的城鎮居民在20xx年新舊政策過渡期間(以下簡稱過渡期)，7月1日以前新參保繳費人員和當年續保繳費人員,醫療待遇期至20xx年12月31日。

(二)繳費方式：

1.在校在園學生的個人繳費由所在學校和托幼機構按代辦性收費程式代為收繳;

2.城鎮居民按照屬地化管理的原則統一辦理參保繳費，參保人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理參保繳費;

3.農牧民按照戶籍管理的原則以戶為單位統一辦理參保繳費，戶內的在校在園學生由所在學校和托幼機構辦理參保繳費，不可重複參保繳費。

第四章居民基本醫療保險基金籌集

第九條居民基本醫療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合的方式，參加居民基本醫療保險的人員應當按照規定繳納基本醫療保險費，政府按照規定標準給予補助。

第十條居民個人繳費標準，每年根據財政補助標準、居民上年度收入水平、基金收支情況等作適時調整;調整方案由市人社局會同市財政局制定，報市政府批准。

第十一條過渡期原農牧民與原城鎮居民個人繳費差額部分，由市、區(旗、縣)兩級財政補助，列入財政預算，各負擔50%。

第十二條建國前老黨員、“三無”人員、低保、孤兒等特殊人群，個人繳納部分按照國家、自治區和本市有關規定標準給予補助。

第五章居民基本醫療保險待遇

第十三條住院醫療待遇標準：

(一)居民基本醫療保險年度內統籌最高支付限額包括：住院統籌支付、門診統籌支付、門診特殊慢性病統籌支付、生育醫療統籌支付等，年度內統籌累計支付超過統籌最高支付限額，統籌基金不予支付，20xx年居民基本醫療保險統籌最高支付限額為23萬元;

(二)在一個年度內，在校在園學生、嬰幼兒在蘇木(鄉鎮)衛生院、一級醫療機構及社群衛生服務中心、二級醫療機構、三級醫療機構、異地醫療機構住院治療的，起付標準統一為200元，政策內報銷比例分別為95%、90%、85%、80%、75%;

(三)在一個年度內，居民在蘇木(鄉鎮)衛生院、一級醫療機構及社群衛生服務中心、二級醫療機構、三級醫療機構、異地醫療機構住院治療的，起付標準分別為200元、400元、600元、800元、1000元，政策內報銷比例分別為95%、85%、80%、70%、60%;

(四)參保人員在蘇木(鄉鎮)衛生院住院使用國家基本藥物目錄和自治區增補藥品目錄的，報銷比例為100%;

(五)在一個年度內多次住院治療的，起付標準依次降低20%，最低不低於200元;

(六)參保人員出院後15日(含15日)內因同一疾病再次住院治療的，參保人員不需再負擔住院起付標準費用;因精神病、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤在一個年度內多次住院治療的，僅需支付一次住院起付標準;

(七)參保人員在定點蒙醫、中醫醫療機構住院治療的，起付標準在原有基礎上降低50%;使用蒙醫、中醫有關的診療專案、成藥、蒙藥中藥醫院製劑、蒙藥中藥飲片及其他服務的，政策範圍內報銷比例在原有基礎上提高15%，最高不超過95%;

(八)長期在外居住的異地安置參保人員，在備案的異地醫療機構住院時，按照我市同級定點醫療機構報銷政策執行;

(九)經本市民政部門代繳費的五保戶、低保戶、持有撫卹金和定期定量補助金領取的紅軍老戰士、紅軍失散人員、不享受公費醫療的傷殘軍人的參保人員，住院報銷比例在原有基礎上提高10%，最高不超過95%;

第十四條門診統籌、門診特殊慢性病、惡性腫瘤靶向藥物、重大疾病、大病補充保險等醫療待遇按照有關政策執行。

第六章醫療管理

第十五條居民基本醫療保險醫保目錄按照自治區人社部門和衛計部門制定的《藥品目錄》、《診療專案範圍》和《醫療服務設施標準》執行。

第十六條居民基本醫療保險定點機構管理和參保人員就醫管理等辦法，由市人社局會同市衛計委、市食藥工商局等部門另行制定。

第十七條參保人員發生的下列費用，居民基本醫療保險基金不予支付：

(一)基本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準之外的醫療費用;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外或港、澳、臺地區就醫的;

(六)國家和自治區規定其他不予支付的費用。

第十八條實施分級診療制度，推行醫療保險支付方式改革，逐步實現按病種(病組)付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等支付方式，嚴格控制醫療費用不合理增長。推進“醫養結合”養老服務體系建設，探索開展長期醫療護理保險制度。

第七章監督管理

第十九條各旗縣區居民醫療保險經辦機構負責定點醫療機構、定點零售藥店日常監管工作。市級居民醫療保險經辦機構定期、不定期對各旗縣區居民醫療保險經辦機構進行抽查、監督、考核。同級政府(管委會)要做好居民醫療保險經辦機構的人員和經費落實工作，保證居民醫療保險經辦機構服務和監管工作正常執行。

第二十條各級居民醫療保險經辦機構建立舉報投訴制度，設立舉報投訴電話和信箱，按規定嚴肅查處各類違規行為。

第二十一條各地區、蘇木(鄉鎮)、嘎查(村)定點醫療機構要設立居民醫療保險報銷公示欄，對參保居民住院報銷情況在其所在地進行張榜公佈。

第二十二條人社部門及醫療保險經辦機構的工作人員違反規定為參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店謀取私利，造成居民基本醫療保險基金損失的，按照有關法律、法規的規定依法追究其責任。

第二十三條參保人員有違規違法行為的，依據《中華人民共和國社會保險法》和《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》進行處罰;構成犯罪的，依法追究相關法律責任。

第二十四條定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有違規違法行為的，由人社部門按照《中華人民共和國社會保險法》和《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》進行行政處罰;構成犯罪的，依法追究相關法律責任。

第八章附則

第二十五條本辦法自20xx年7月1日起施行。《包頭市人民政府關於印發包頭市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法的通知》(包府發〔20xx〕89號)、《包頭市人民政府辦公廳關於印發包頭市新型農村牧區合作醫療市級統籌實施方案的通知》(包府辦發〔20xx〕177號)同時廢止。

包頭市基本醫療保險醫療管理辦法

第一章 總 則

第一條為加強本市基本醫療保險醫療服務管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用於我市醫療保險參保人員及定點醫療機構、定點零售藥店(以下統稱為定點醫藥機構)。

第三條 人社部門負責本辦法的組織實施，醫療保險經辦機構負責經辦管理。

第二章 社會保障卡(就醫電子憑證)

第四條參保人員辦理參保並繳費後，到人社部門指定的協議銀行營業網點申領社會保障卡，社會保障卡僅限持卡人使用，不能轉借他人使用。

第五條參保人員社會保障卡遺失、損毀的，須攜帶本人有效證件及時在相應協議銀行營業網點辦理掛失、補換卡業務。

第六條 社會保障卡具有下列醫療保險功能：

(一)可作為參保人員在我市醫療保險定點醫藥機構就醫、購藥及醫療費用結算的電子憑證;

(二)醫療保險個人醫療賬戶資金的劃撥、支取憑證;

(三)可在自治區範圍內異地就醫定點醫藥機構直接使用;

(四)在相應協議銀行營業網點或醫療保險業務資訊查詢設施上查詢個人醫療賬戶有關情況;

(五)社會保險相關主管部門設定的其他功能。

第三章 就醫管理

第七條 參保人員在門診就醫的，應當在定點醫藥機構就醫和購藥。在非定點醫藥機構發生的醫療、購藥費用，基本醫療保險基金不予支付(因急診、搶救需要進行急診留院觀察或住院的除外)。

第八條 參保人員在門診就醫時，可在定點醫藥機構使用社會保障卡支付符合規定的醫藥費用。

第九條 享受本市基本醫療保險普通門診統籌、門診特殊慢性病待遇的參保人員就醫應當按照相關檔案規定執行。定點醫療機構在診療過程中應堅持因病施治、合理檢查、合理收費，門診檢查要有檢查結果記錄，陽性率必須符合有關規定，不合理檢查費由定點醫療機構負擔。

第十條 參保人員在定點醫療機構門診就醫開藥，嚴格執行衛計部門制定的處方管理相關規定，一律使用電子處方或複式處方，嚴禁代他人開藥及“搭車”開藥。

第十一條 需住院治療的參保人員，可自主選擇定點醫療機構就醫，並於入院三個工作日內到醫保科辦理登記備案手續，逾期未辦理登記備案手續的，其發生的醫療費用不予報銷。入院前七日(日曆天數)內發生的現金門診費用納入住院報銷範圍。

第十二條 參保人員應當遵守定點醫療機構執行的衛計部門規定的入院、出院標準及住院管理規定。住院治療符合出院標準不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期次日起發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十三條 定點醫療機構在為參保人員提供醫療服務時，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費;優先使用基本醫療保險支付範圍內的藥品、診療專案、醫療服務設施。

第十四條 參保人員住院需使用屬於個人自費的藥品、診療專案、醫療服務設施和特殊醫用材料的，必須經參保人員或家屬同意並簽字。

第十五條 參保人員出院時，定點醫療機構開具出院醫囑中，出院帶藥的品種和數量應當符合衛計部門制定的處方管理相關規定。出院醫囑開具的診療專案及醫療服務設施費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十六條 參保人員住院期間不得在定點醫藥機構使用社會保障卡支付購藥、就醫費用。

第十七條參保人員出院後15日(含15日)內因同一疾病多次住院，參保人員不需再次支付住院起付標準。因精神病、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤在一個自然年度內多次住院治療的，只需支付一次住院起付標準。

第四章 異地就醫管理

第十八條 長期在異地居住(不含港、澳、臺地區及境外)一年以上的參保人員，持本人社會保障卡在參保地醫療保險經辦機構申請領取或從市人社局入口網站下載《包頭市基本醫療保險外埠就醫備案表》(以下簡稱《外埠就醫備案表》)。外埠就醫執行以下規定：

(一)辦理時間：每年9月1日—12月31日;

(二)備案程式：參保人員提供本人社會保障卡影印件、《外埠就醫備案表》(一式三份)、異地居住證明，到參保地醫療保險經辦機構辦理，備案通過後從次年1月1日起享受外埠醫療待遇，同時取消本地醫療待遇;

(三)變更程式：辦理外埠就醫滿一年以上的參保人員，可持《外埠就醫備案表》(一式二份)到參保地醫療保險經辦機構辦理外埠就醫變更手續，次年1月1日起生效;

(四)終止程式：辦理外埠就醫滿一年以上的參保人員，可隨時持《外埠就醫備案表》(一式二份)到參保地醫療保險經辦機構辦理外埠就醫終止手續，外埠就醫終止後次日即可享受本地醫療待遇，同時取消外埠醫療待遇;

(五)轉院備案程式：因病情需要轉院治療的，需遵循備案地綜合醫療機構轉專科醫療機構、低等級醫療機構轉高等級醫療機構的原則;從備案的最高階醫療機構轉往備案地之外的，僅限北京、天津、上海、西安四個地區的綜合三甲醫療機構或專科三級以上定點醫療機構住院就醫。同時，到我市三級以上定點醫療機構辦理轉院備案，備案後方可轉院治療;

(六)門診慢性病備案程式：享受門診慢性病待遇的參保人員，提供本人社會保障卡辦理備案手續;

(七)個人賬戶衝減：外埠就醫備案通過後，社會保障卡中的餘額可以衝減外埠就醫期間門診費用，個人賬戶不足部分由個人墊付。

第十九條因我市醫療條件所限、病症疑難、符合國家自治區分級診療制度規定確需轉外就醫的，由我市三級以上醫療機構辦理轉院備案手續後可轉往北京、天津、上海、西安四個地區的綜合三甲醫療機構或專科三級以上定點醫療機構住院就醫。我市三級以上定點醫療機構每月向市醫療保險局上報備案情況。

(一)轉院登記備案應在入院前或入院三個工作日內辦理，逾期未辦理登記備案手續的，其發生的醫療費用不予報銷;

(二)轉院登記備案手續有效期為兩個月，有效期內可在同一所定點醫療機構多次住院治療，在有效期內需轉往其他醫院或超出有效期限住院治療的，必須重新辦理轉院登記備案手續;

(三)轉院登記備案在異地同一所定點醫療機構長期連續做放化療的惡性腫瘤患者，需每半年辦理一次轉院登記備案手續(多次放化療醫療費用統一報銷);

(四)參保人員轉市外治療期間，需再次轉院的，應重新辦理轉院登記備案手續;

(五)在VIP、特需病房等優質高價病房住院治療的，票據可區分VIP、特需診療費用的，扣除VIP、特需診療等費用後，按我市基本醫療保險相關規定報銷;票據無法區分VIP、特需診療費用的，扣除總費用的20%後，按我市基本醫療保險相關規定報銷。

第二十條 因短期出差、學習培訓、休假探親期間或者學生寒暑假期間等在異地發生疾病需就地緊急搶救的，可以在當地住院，其發生的醫療費用予以報銷。

第二十一條 參保人員在自治區範圍內所有三級定點醫療機構住院就醫治療的，不需辦理轉院登記備案手續，出院後到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續;在自治區範圍內具備直接結算的異地定點醫療機構就醫治療的，需到市醫療保險局辦理臨時轉院登記備案後，方可即時結算醫療費用，出院後臨時備案自動取消。

第二十二條 未按規定辦理轉院登記備案手續，在異地住院治療的，其發生的醫療費用政策內報銷比例為20%。

第五章 非即時結算醫療費用報銷管理

第二十三條 非即時結算醫療費用報銷範圍包括：

(一)符合本辦法規定，納入異地就醫範圍的基本醫療費用;

(二)因單位欠費、醫療保險系統故障等客觀原因在定點醫療機構現金結算的基本醫療費用;

(三)符合醫療保險政策規定的其他特殊情況。

第二十四條 醫療費用報銷需提供以下基本資料：

(一)社會保障卡影印件;

(二)發票原件;

(三)醫療費用明細彙總清單(含專案名稱、劑型、劑量、規格及專案單價等);

(四)就醫醫療機構蓋章的診斷證明材料;

(五)辦理住院醫療費用報銷的，應提供住院病歷首頁、出院小結影印件(加蓋醫療機構病歷檔案管理專用章);

(六)報銷醫療費用需提供的其他材料。

第二十五條 異地就醫參保人員醫療費用報銷需另外提交以下資料：

(一)外埠就醫參保人員需提供申報異地就醫的審批資料;

(二)異地就醫參保學生需提供：

1.學校學生管理部門出具的在異地實習或分校就讀的有關證明材料;

2.回(原)戶籍所在地發生醫療費用的，需提供戶籍地家庭戶口簿影印件;

3.因病休學或休假期間發生醫療費用的，需提供學校學生管理部門出具的因病休學證明或休假證明。

第二十六條 參保人員應在結算醫療費用後12個月內到我市醫療保險經辦機構辦理報銷手續。超過12個月未辦理醫療費用報銷手續的，基本醫療保險基金不予支付。

第六章 基本醫療保險不予支付的費用

第二十七條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：

(一)基本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準之外的醫療費用;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外或港、澳、臺地區就醫的;

(六)相關政策規定的其他不予支付的費用。

第七章 附 則

第二十八條 本辦法自20xx年7月1日起施行。

包頭市基本醫療保險定點醫療機構

和定點零售藥店管理辦法

第一章 總 則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》、《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》、《人力資源社會保障部關於完善基本醫療保險定點醫療機構協議管理的指導意見》(人社部發﹝20xx﹞98號)、《內蒙古人社廳關於加強城鎮基本醫療保險定點醫療機構協議管理的通知》(內人社發﹝20xx﹞11號)精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 包頭市醫療保險經辦機構負責組織醫療機構、零售藥店的申報稽核，通過參保人員、醫保專家、醫藥專家、行業代表組成的評估委員會評定包頭市定點醫療機構、定點零售藥店(以下統稱定點醫藥機構)。

第三條 定點醫藥機構須遵守本辦法。

第二章 定點醫療機構管理

第四條 定點醫療機構准入條件：以優質醫療服務為基礎，結合醫療機構等級及服務專案，對地域輻射廣、綜合診療能力強的醫療機構擇優選擇，具體條件如下：

(一)依法設立並持有有效《醫療機構執業許可證》、《營業執照》;

(二)註冊的執業人員數量、床位、裝置等達到衛計部門規定的醫療機構基本標準;

(三)遵守國家、自治區、我市有關醫療服務和藥品管理的法律法規和標準，嚴格執行物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，能夠建立並儲存完整的藥品、醫用耗材等購、銷、存制度和記錄;

(四)有健全和完善的醫療服務管理體系，願意建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，並配備必要的管理人員和裝置;

(五)已安裝和使用醫療機構專業管理資訊軟體，具備納入醫療服務實時監控系統條件，有改進技術能力且能做好標準介面，能夠實現與醫療保險資訊系統實時、有效對接，做到醫療服務資訊全過程記錄並傳輸;

(六)在我市正常運營一年以上，且近一年內無相關部門(人社、衛計、發改、司法、食藥工商等部門)行政處罰和通報記錄;

(七)按規定參加社會保險，並繳納社會保險費。

第五條 具備准入條件且自願承擔本市醫療保險服務的醫療機構，可向醫療保險經辦機構提出簽約申請，申請時需提供以下資料：

(一)《醫療機構執業許可證》原件及影印件;

(二)法定代表人或主要負責人身份證原件及影印件;

(三)服務範圍、診療科目、科室設定說明及床位、大型技術裝置清單;

(四)從業人員花名冊及參加社會保險的證明;

(五)醫療機構評審合格證書或衛計部門的證明材料。

第六條 對申報定點的醫療機構，各地區醫療保險經辦機構對申報材料進行初審;審驗合格的，報市醫療保險經辦機構進行實地勘驗和審查;審查通過後報評估委員會評估，評估結果向社會公示7—15個工作日。公示期結束後，按照確定定點醫療機構資格有關要求籤訂服務協議。具體如下：

(一)獲得定點資格的二級及以上醫療機構與市醫療保險經辦機構簽訂服務協議，其他醫療機構按照屬地管理原則與參保地醫療保險經辦機構簽訂服務協議;

(二)獲得定點資格的蒙醫、中醫醫療機構(含中西醫結合醫療機構、民族醫醫療機構)，適當降低起付標準和提高報銷比例的政策;

(三)醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的服務協議包括：服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用稽核與控制等內容，並明確雙方的責任、權利和義務。

第七條 定點醫療機構日常管理應做到：

(一)參保人員在定點醫療機構就醫，可自願選擇在定點醫療機構門診購藥或持處方到定點零售藥店購藥;

(二)定點醫療機構必須建立基本醫療保險管理部門，指定一名負責人主管此項工作，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。參保人員的醫療費用要單獨建賬，並按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關資訊;

(三)定點醫療機構應健全各項規章制度，明確各級人員的崗位職責，加強“三基三嚴”培訓和考核;

(四)定點醫療機構須提供稽核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單，做到合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費;

(五)參保人員在定點醫療機構住院治療的，定點醫療機構應給予大型醫療裝置檢查、治療費用減免30%的優惠;

(六)定點醫療機構應在經營場所顯要位置懸掛按醫療保險經辦機構統一標準制定的定點標牌，在醒目位置張貼諮詢投訴電話和相關醫保政策;

(七)執行定點醫療機構服務協議約定的其他內容。

第八條 醫療保險經辦機構要按照與定點醫療機構簽訂的服務協議，按時與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第九條 定點醫療機構有下列情形之一的，自醫療保險經辦機構確認之日起，立即予以終止服務協議：

(一)虛構醫療服務的;

(二)超出《醫療機構執業許可證》准許範圍或執業地址開展醫療服務的;將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，並以乙方名義開展醫療服務或為無醫療保險結算資格的醫療機構提供醫療保險結算的;

(三)因違規暫停醫療保險結算業務的，仍正常經營的或未進行及時、有效整改的;

(四)發生醫療事故並造成嚴重後果的;

(五)被衛計部門吊銷《醫療機構執業許可證》或被司法機關處理的;

(六)其他違規行為造成嚴重後果或重大影響的。

第三章 定點零售藥店管理

第十條 定點零售藥店准入條件：以食藥工商部門要求為基礎，結合零售藥店發展趨勢擇優選擇，具體條件如下：

(一)依法設立並持有有效《藥品經營企業許可證》、《營業執照》及《藥品經營質量管理規範認證證書》;

(二)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，具備及時供應基本醫療保險用藥服務能力;

(三)配有1名(含1名)以上執業藥師，且保證營業時間內至少有1名執業藥師在崗;

(四)具備與醫療保險資訊系統聯網結算條件，藥品進、銷、存實行計算機系統管理，且賬實相符;

(五)無經營如食品、日用百貨、日用雜品、醫療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術、保健品等物品的行為;

(六)已安裝和使用零售藥店專業管理資訊軟體，具備納入實時監控系統條件，有改進技術能力且能做好標準介面，能夠實現與醫療保險資訊系統實時、有效對接，做到服務資訊全過程記錄並傳輸;

(七)在本市正常營業一年以上，且近一年內無相關部門(人社、衛計、發改、司法、食藥工商等部門)行政處罰和通報記錄;

(八)按規定參加社會保險，並繳納社會保險費。

第十一條 具備准入條件且自願承擔醫療保險服務的零售藥店，可向醫療保險經辦機構提出簽約申請，申請時需提供以下資料：

(一)《藥品經營企業許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規範認證證書》原件及影印件;

(二)法定代表人或主要負責人身份證原件及影印件;

(三)藥品經營品種價格清單;

(四)從業人員花名冊及參加社會保險的證明。

第十二條 對申報定點的零售藥店，各地區醫療保險經辦機構應對申報材料進行初審，審驗合格的，報市醫療保險經辦機構進行實地勘驗和審查，審查通過後報評估委員會評估，評估結果向社會公示7—15個工作日。公示期結束後，按照有關規定簽訂服務協議。具體如下：

(一)獲得定點資格的外五區(石柺區、白雲礦區、土右旗、達茂旗、固陽縣)零售藥店與所屬地區醫療保險經辦機構簽訂服務協議，獲得定點資格的城區(昆區、青山區、東河區、九原區、稀土高新區)零售藥店與市醫療保險經辦機構簽訂服務協議;

(二)醫療保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第十三條 定點零售藥店日常管理應做到：

(一)在經營場所內設定醫療保險專用收費系統;

(二)能確保及時為參保人員供應基本醫療保險藥品;

(三)執行醫療保險和藥品監督管理政策以及有關規定，履行服務協議，遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定，確保藥品質量;

(四)在經營場所顯要位置懸掛按醫療保險經辦機構統一標準制定的定點標牌，在醒目的位置張貼諮詢投訴電話、售藥指引標識和相關醫保政策;

(五)嚴格如實錄入購買藥品名稱，確保購藥清單與購藥發票一致，嚴禁串換藥品名稱;

(六)執行定點零售藥店服務協議約定的其他內容。

第十四條 醫療保險經辦機構要按照與定點零售藥店簽訂的服務協議，按時與定點零售藥店結算劃卡費用。對不符合規定的劃卡費用，醫療保險經辦機構不予支付。

第十五條 定點零售藥店要嚴格執行國家、自治區及我市現行醫療保險政策，遵循服務協議約定，認真履行職責，為參保人員提供優質、便捷的服務。定點零售藥店有下列情形之一的，自醫療保險經辦機構確認之日起，立即予以終止協議：

(一)拒不配合醫療保險經辦機構工作人員工作，拒不提供相關資料的;

(二)無正當理由拒絕向我市參保人員銷售藥品，拒絕使用個人賬戶資金支付藥品或暫停、終止售藥服務，但未按規定向醫療保險經辦機構報告的;

(三)參保人員劃卡購藥價格高於現金購藥價格或不為參保人員提供銷售清單的;

(四)發生藥事責任事故的;

(五)店內設櫃擺放如食品、日用百貨、日用雜品、醫療器械、日用化妝品、小家電、工藝美術、保健品等物品及劃卡銷售非藥品的;

(六)代其他非醫療機構、零售藥店提供醫療保險刷卡、票證服務及套取現金的;

(七)被衛計部門吊銷《藥品經營企業許可證》或被司法機關處理的;

(八)其他違規行為造成嚴重後果或重大影響的。

第四章 變 更

第十六條 定點醫藥機構名稱、所有制性質、經營類別(營利/非營利)、法定代表人、營業地址、床位數以及醫院等級等發生變化，應當在獲得衛計部門或食藥工商部門批准變更登記後30日內，持書面變更申請、已變更資料原件及影印件等有關證明材料，到醫療保險經辦機構申請辦理變更手續。

第十七條 定點醫藥機構出現地址遷移、分立、合併，或90天未發生服務，或被撤銷、關閉等情況的，立即予以終止服務協議。

第十八條 定點醫藥機構發生變更情況逾期不報的，期間發生的醫藥費用，由定點醫藥機構自負。

第五章 管理與監督

第十九條 定點醫藥機構在繳納一定保證金後與醫療保險經辦機構簽定協議，有效期一年。

第二十條 簽訂服務協議的定點醫藥機構違反服務協議約定的，視違反服務協議約定情況，採取停網整頓、扣劃保證金、拒付費用、限期整改、終止協議等措施予以處理。

第二十一條 醫療保險經辦機構協同衛計、食藥工商、物價等有關部門建立資訊共享機制，加強對定點醫藥機構服務及醫療費用支出情況的監督檢查工作。

第二十二條 醫療保險經辦機構要嚴格執行考核制度，定期或不定期對定點醫藥機構履約情況進行檢查、考核。考核為合格等次以上的進行續約;基本合格的進行停網整改，整改驗收合格後續約，連續2年考核基本合格或整改不徹底的取消續約資格;不合格的終止服務協議。對嚴重違反服務協議約定、拒不接受處理或存在違法行為的，立即終止服務協議。終止服務協議和取消續約資格的，2年內不得申報簽約。

第二十三條 定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，人社部門責令退回騙取的醫療保險基金，並按照相關法律法規給予行政處罰，構成犯罪的，移交司法機關處理。

第六章 附 則

第二十四條 本辦法自20xx年7月1日起施行。

包頭市居民基本醫療保險

門診統籌管理辦法

為減輕農村牧區參保居民的醫藥費用負擔，規範居民基本醫療保險門診統籌基金管理和基層定點醫療機構診療行為，結合我市實際，制定本辦法。

第一章 總 則

第一條 本辦法適用於我市農牧業戶籍參加居民基本醫療保險人員。

第二條 基本原則：

(一)堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則;

(二)堅持互助共濟、因病施治、有病報銷、無病不報的原則;

(三)堅持保障門診基本醫療的原則。

第三條 居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)以基層定點醫療機構(蘇木鄉鎮衛生院、嘎查村衛生室、社群衛生服務中心、社群衛生服務站)門診服務為主體，引導病人就近就醫，做到“小病不出鄉村”。

第四條 門診統籌基金實行分賬管理，門診統籌支出從居民基本醫療保險基金中支出。

第二章 報銷管理

第五條 門診統籌報銷不設起付線，每人每年最高支付限額150元，當年有效。

第六條 對符合規定的單次門診醫藥費用，蘇木(鄉鎮)衛生院、社群衛生服務中心按60%的比例報銷，一般診療費每次收取10元，居民基本醫療保險基金報銷8元;嘎查(村)衛生室、社群衛生服務站按70%的比例報銷，一般診療費每次收取8元，居民基本醫療保險基金報銷6元。

第七條 門診統籌基金支付範圍包括《國家基本藥物目錄》、《內蒙古自治區基層醫療衛生機構基本藥物增補目錄》及內蒙古自治區基本醫療保險診療專案。

第八條 下列情形，門診統籌不予報銷：

(一)在本市基層醫療機構以外就醫的門診費用;

(二)超出《國家基本藥物目錄》、《內蒙古自治區基層醫療衛生機構基本藥物增補目錄》及內蒙古自治區基本醫療保險診療專案的費用;

(三)偽造票據、虛開處方、借卡就醫等違規行為產生的門診醫療費用;

(四)基本醫療保險規定的不予報銷專案。

第九條 基層定點醫療機構按照年度確定的就診人(次)數和總報銷額度(每年度重新核定)，嚴格管理門診報銷;年度內出現門診報銷超支，超支部分由醫療保險基金和基層定點醫療機構各承擔50%;出現門診報銷結餘，結餘部分的50%額度滾存下年度使用。

第三章 就醫管理

第十條 基層定點醫療機構要做好門診統籌報銷登記，做到《門診統籌報銷登記表》、《門診統籌報銷專用處方》和門診收費收據相符。

第十一條 開展門診統籌報銷的基層定點醫療機構須將居民基本醫療保險門診統籌的報銷專案及標準、居民基本醫療保險藥品目錄及價格、報銷程式、基層定點醫療機構門診統籌基金報銷情況和報銷總額等在醒目位置予以公示，接受社會監督，確保報銷的公開、公平、公正。

第十二條 基層定點醫療機構嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查，每張處方不得超過五種藥品，抗生素聯合使用不得超過三個品種，門診帶藥不得超過三日量，中草藥不得超過七服。

第十三條 基層定點醫療機構實行首診負責制，嚴禁無故拒絕患者就診或拒付患者報銷款。

第四章 違規處理

第十四條 基層定點醫療機構有下列情形之一的，按照協議約定取消其定點資格，違反相關法律法規的，移交相關部門處理：

(一)未實行即時結報的;

(二)將未參保人員的醫療費納入報銷的;

(三)未執行公示制度的;

(四)不如實填寫或不填寫《門診統籌報銷登記表》的、或患者本人未簽字的，有錯報、重報、多報的;

(五)不嚴格執行門診統籌報銷規定的;

(六)弄虛作假騙取居民醫療保險基金的;

(七)無故拒絕患者就診或拒絕為患者支付報銷款的;

(八)其它違反醫療保險管理規定的。

第十五條 參保人員有下列行為之一者，追回已發生的報銷費用，停止其當年享受居民醫療保險門診統籌報銷待遇，並按照有關規定，移交相關部門處理。具體如下：

(一)將本人就醫憑證借給他人使用的;

(二)弄虛作假騙取居民醫療保險基金的;

(三)其他違反居民醫療保險管理規定的。

第五章 附 則

第十六條 本辦法自20xx年7月1日起施行。