田徑運動隊安全責任書
運動員同學們：
學校田徑隊春季集訓已經開始了，為進一步加強學生訓練安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障學生的訓練安全，為學生健康成長創造良好的環境，學校特與參訓運動員簽訂學生人身安全責任書。
1、學校要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學習有關法律法規和一些安全防範急救措施，使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、做好與學校的聯絡和溝通，請將家長聯絡電話準確無誤的告訴指導教師，以便和您及時取得聯絡，以形成學校、社會、家庭相結合的教育網路。
3、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、 教育學生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，確保學生的一切人身財產安全。
4、學生在校訓練期間，要服從學校的領導，聽從教練的指揮，尤其要注意訓練時的安全問題，運動器械的使用要合理科學，使用體育器材前要跟教練提出申請，不做與訓練無關的事。按時訓練，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，如果無履行請假手續學生未到校訓練，私自外出，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任有父母或其它監護人承擔。。
5、夏天將至，同學們不到溝渠、池塘、河流等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生;訓練結束後要及時回家，不單獨外出遠行
6、每天訓練結束學生要按時回家，訓練期間學生無很特殊事情不能請假，如需請假家長要親自到校或電話告知指導教師，否則、在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其它監護人負責，學校不負任何責任。
7、本責任書一式兩份，簽字後學校留存一份，學生留存一份，有效期至X年5月13日。
謝謝合作!
學生簽名:
教練簽名:
學校蓋章:
X年XX月XX日
為確保體育課及體育訓練的安全，根據我校具體情況，特為體育教師制定以下責任：
一、課前及活動前
1.凡體育教師在上課或訓練運動員前，對運動場地、器材等都要認真檢查，發現問題及時維修，不安全的器材、危險器材堅決不能使用。
2.清楚瞭解學生的身體狀況，根據學生的情況適當或不安排運動，對有心臟病的學生堅決不安排運動，學生可自由活動。
3.對青春期的女生應予以適當的照顧和關懷。
4.體育教師要認真備課，寫好訓練計劃，合理組織課堂教學、訓練。提前預見安全隱患，及早採取措施加以預防。
二、上課及活動訓練時間
1.體育教師必須在上課鈴響前組織學生排隊、帶隊，要實行點名制。
2.體育教師無論是在上課還是在訓練運動員時要認真組織，教師的視線不準離開學生。
3.要嚴格課堂、訓練組織紀律，注意對學生進行安全、衛生教育。體育課不準戴帽子，圍圍巾、衣服內不準裝刀、筆、鑰匙等妨礙安全的雜物等。
4.體育教師在上課或是在訓練運動員時，如有高難度的動作，要對學生採取保護措施。
5.上體育課時教師不得提前下課，課後要及時組織學生收拾好體育器材。
6.訓練運動員時，要對學生進行有關安全方面的教育，強調學生到校、離校、訓練期間的安全。
7. 由於身體原因不能參加體育課的學生要與班主任取得聯絡，確實因身體原因不能上體育課的學生，教師不要強求。
三、應急措施
不管在什麼情況下，學生一旦發生意外，責任人不等、不拖，立刻將學生送往醫院，同時通知家長及學校有關領導，責任人要在家長及學校領導到達醫院後，經學校領導同意，方可離開。凡上課期間出現不安全事故，上課教師負相應責任。
以上責任責任人要引起高度重視，誰發生的事故誰負責，學校將根據情節輕重，給責任人進行處理。本責任書自簽訂之日起一學年生效。
教務處主任(簽章)： 體育老師(簽字)：
XX中學
年 月 日
大龍國小體育訓練安全責任書
為進一步提高學生的身體素質，讓學生以優異的體育成績參加區運動會，從9月24日起學校加強對各班推薦的學生進行競賽專案的訓練和測試。為了規範學校安全教育工作，強化學生訓練安全意識，明確學校師生家長責任，將體育訓練和測試中容易出現的安全問題及其應承擔的安全責任以書面形式告知各位師生，望相關人員，認真學習、貫徹落實，確保無安全事故發生。
一、訓練時間：
根據訓練老師安排。
二、訓練要求：
(1)每次訓練課必須按老師訓練計劃和訓練內容有序進行。如因傷病或身體原因不能參加訓練者，必須給訓練教師請假並留在班級教室內學習。每次訓練結束必須按老師規定的時間內進班上課，不得因任何原因遲到或曠課。
(2)每次訓練課必須穿適宜運動的裝和運動鞋。檢查服裝、鞋帶是否繫好，不帶影響訓練和安全的物品。(競賽時學生必須穿運動衣和運動鞋)每次訓練都要做好準備活動。
(3)中長跑訓練時，各班男生2組，女生2組，每組不超過15人。站隊時學生要注意間距、分散站開，起跑時要各組分批起跑、不搶跑，跑步時不說話、手不要插到口袋裡，要控制好速度杜絕突然加減速和突然變向，時刻注意周圍路況及學生的變化，加強自我保護意識，堅決避免摔倒、碰倒、踩踏等安全事故發生。男生必須跑甬道外圈，女生跑跑道內圈，嚴禁捎近路、鑽樹空、跳花池等危險動作。
(4)球類訓練時，要注意路面光滑程度和障礙標誌物，注意周圍其他學生及花池乒檯燈障礙物以免碰壁碰傷，訓練時要控制好跑步的速度以免摔傷。
三、教師責任：
(1)訓練教師要牢固樹立“安全第一”的思想，及時發現排查安全隱患，經常對學生進行安全教育，體育訓練要做到集中管理、嚴格要求、訓練科學、任務合理，堅決杜絕各類安全事故的發生。
(2)訓練教師要做到每次訓練按時到達訓練場地，做好學生的訓練工作，嚴格履行事故報告制度，遇到安全事故需當機立斷先做緊急處理(送校醫室或撥打120救護)，並立即向學校報告、並及時和家長聯絡溝通。
四、學生責任：
(1)每位學生都必須按要求準時到達訓練場地參加訓練，如果遲到、早退、曠課沒有到達訓練場地發生的所有安全事故與訓練教師和學校無關，所有責任將由學生及其監護人承擔。
(2)每位學生必須按照訓練老師的訓練任務和要求進行訓練，如果沒按老師的訓練任務和要求進行訓練發生的一切安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(3)個別學生如果在訓練中不符訓練要求，如突然加速減速、磕絆推撞他人，追逐打鬧不服管理等個人原因導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(4)參訓學生必須身體健康無任何隱形疾病(如心臟病、動過手術等)，有疾病的學生不得參加訓練。如因身體原因不能堅持訓練的必須及時向訓練老師報告並說明原因。如因身體原因又沒有向老師說明情況導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(5)學生在訓練過程中有事必須及時報告班主任或訓練老師，不得私下解決。如私下解決，一切後果自負。
注： 以上條款中所列事項，如果系學校管理有錯而出現的安全事故，責任由校方承擔。如系考生自己原因釀成事故者，責任由學生及監護人負責。
學校領導簽字：
班 主 任簽字：
訓練老師簽字：
學 生簽字：
20xx年長順縣校園足球賽開賽在即，為了保證同學們的人身安全，參賽隊員報名前需仔細閱讀並簽署以下協議方可參加訓練和上場比賽:
足球運動是一項帶有不可預知及不可抗拒的高風險和高危險的體育活動，任何不可預測的情況均有可能隨時發生，活動中發生的各種情況皆有可能對活動產生重大影響。活動參加人員認同以下幾點並完全自願參加：
1. 訓練和比賽期間，參加活動人員必須服從教練或學校的安排，凡因個人擅自行動所造成的一切後果完全由自己承擔。
2. 參加訓練前個人必須向球隊教練主動、如實告知本人身體狀況，凡因個人隱瞞實際情況(病史、身體狀況及其它狀況)所造成的一切後果完全由自己承擔。
3. 凡參加活動人員必須認真遵守球隊組織紀律，如個人之間發生的糾紛完全由其自行解決;導致後果的，由造成傷害或損失的雙方負責，教練或學校不承擔任何責任。
4. 學校為確保訓練安全，併為每位參加隊員投保，參加人員如發生意外傷害，學校積極配合向投保保險公司索賠。
交麻中心校園足球教練或學校已明確告知本人上述條款，本人已清楚認識到足球比賽系一項危險性較大的活動，本人已清楚地認識到盡交麻中心校校園足球教練或學校已採取周到的安全措施，足球比賽仍有可能發生意外傷害和損失，並且該項活動不適於健康狀況不佳之人。
經慎重考慮，本人自願加入，並將嚴格按相關安全和管理規範行事，且本人身體健康，並且承諾不向交麻中心校校園足球教練或學校提出任何索賠和訴訟要求。
本責任書自20xx年6 月 20日起執行，一式二份，家長和學校各存一份。
我已仔細閱讀以上協議並同意參賽
參賽隊員簽名： 學校蓋章： 監護人簽名：
交麻中心校 20xx年 6月 20 日
為認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實保證學生參加體育活動的安全，體育教師除履行任課教師安全職責外，還要履行以下幾項安全制度：
1、體育教師是體育活動的第一安全責任人，必須牢固樹立“安全第一”的思想，將師生的安全放在各項工作的首位，切忌存在僥倖心理。每節體育課必須對學生進行安全教育。上體育課之前，體育老師要親自點名，並把曠課的學生報告班主任，然後組織學生排好隊伍，帶領學生安靜緩步進入體育場地，課後或者訓練結束必須整隊總結，督促學生離開活動場地。按照體育課常規，體育課上必須帶領學生先做準備放鬆動作，培養學生正確的運動姿勢和體育運動習慣，確保學生的身體健康發育。體育課和體育訓練時，體育教師必須親自帶領、指揮，做好安全防範工作。
2、要經常性地檢查活動場地和活動器材，如發現安全隱患，及時上報學校並立即採取措施，進行維修、加固或撤除。
3、在投擲區進行訓練時，指導教師必須始終在場監督，並及時遣散圍觀的學生，確保訓練的安全。
4、組織學生自由活動或訓練時，教師必須始終在場，運動強度要適合學生的心理承受能力和體質健康狀況，防止發生傷害事故，對個別體質特別弱或者有疾病的特殊學生，應儘量減少其運動量或禁止其參加體育活動，以確保學生安全。
5、學生集會或者學校進行大型活動，體育教師負責整隊，並作周密安排，要加強組織和管理，做到安全、有序，防止傷害事故的發生，確保師生安全。
6、如果學生在上體育課時發生安全事故，按事故的性質及程度，追究體育老師相應的事故責任，嚴重的報上級按法律法規處理。
此責任書自簽訂之日起生效。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
安全目標責任書
為提高學生身體素質，發展學生體育特長，備戰X年商南縣第一屆中國小足球聯賽，學校定於8月5日—25日，共20天，為學生提供足球免費輔導培訓，參加完全自願。為確保學生訓練安全和往返學校與家庭之間的路途安全，學校與體育教師和家長共同簽定安全責任書，內容如下：
一、學校責任：
設立以校長為組長，分管校長、主任為副組長，教練員為成員的安全工作小組，每日巡查訓練安全情況，消除安全隱患，確保學生訓練環境安全。
二、教練員責任：
教練員是本隊安全工作第一責任人，實行訓練日安全考核管理登記，做好來校訓練登記和放學登記日誌，學生不能及時到校，要主動與家長聯絡。訓練期間，教練員全面負責本隊安全工作，要提前到達訓練場地，精心組織訓練，堅決杜絕教師訓練期間串崗和脫崗情況發生。因管理不當所造成的安全責任事故由該教練員承擔責任。
教育學生遵守校內紀律，不在校園內做任何影響安全的事情。在上學或放學路上，不在中途玩耍，要按時到校或回家，不與陌生人交往，不跟陌生人外出，騎自行車的同學要按照交通規則靠右行駛。
三、家長責任：
家長要切實負責好學生往返家庭與學校間的安全。要掌握學生訓練的起止時間，對孩子不能按時回家時要及時與教練員聯絡，有條件的可以陪同接送。若學生自行往返，家長更要高度關注學生的路途安全。學生在校外發生的任何安全問題，學校、教練員均無責任。
注：報到時間為X年8月5日下午5點前，統一在學校足球場教練處簽字報到
男足教練員：呂 華 電 話：女足教練員：耿金枝 電 話：
學生姓名： 班 級：
家長簽字： 手機號：
商南縣鹿城中學
X年XX月XX日
為進一步提高學生的身體素質，讓學生以優異的體育成績參加區運動會，從9月24日起學校加強對各班推薦的學生進行競賽專案的訓練和測試。為了規範學校安全教育工作，強化學生訓練安全意識，明確學校師生家長責任，將體育訓練和測試中容易出現的安全問題及其應承擔的安全責任以書面形式告知各位師生，望相關人員，認真學習、貫徹落實，確保無安全事故發生。
一、訓練時間：
根據訓練老師安排。
二、訓練要求：
(1)每次訓練課必須按老師訓練計劃和訓練內容有序進行。如因傷病或身體原因不能參加訓練者，必須給訓練教師請假並留在班級教室內學習。每次訓練結束必須按老師規定的時間內進班上課，不得因任何原因遲到或曠課。
(2)每次訓練課必須穿適宜運動的裝和運動鞋。檢查服裝、鞋帶是否繫好，不帶影響訓練和安全的物品。(競賽時學生必須穿運動衣和運動鞋)每次訓練都要做好準備活動。
(3)中長跑訓練時，各班男生2組，女生2組，每組不超過15人。站隊時學生要注意間距、分散站開，起跑時要各組分批起跑、不搶跑，跑步時不說話、手不要插到口袋裡，要控制好速度杜絕突然加減速和突然變向，時刻注意周圍路況及學生的變化，加強自我保護意識，堅決避免摔倒、碰倒、踩踏等安全事故發生。男生必須跑甬道外圈，女生跑跑道內圈，嚴禁捎近路、鑽樹空、跳花池等危險動作。
(4)球類訓練時，要注意路面光滑程度和障礙標誌物，注意周圍其他學生及花池乒檯燈障礙物以免碰壁碰傷，訓練時要控制好跑步的速度以免摔傷。
三、教師責任：
(1)訓練教師要牢固樹立“安全第一”的思想，及時發現排查安全隱患，經常對學生進行安全教育，體育訓練要做到集中管理、嚴格要求、訓練科學、任務合理，堅決杜絕各類安全事故的發生。
(2)訓練教師要做到每次訓練按時到達訓練場地，做好學生的訓練工作，嚴格履行事故報告制度，遇到安全事故需當機立斷先做緊急處理(送校醫室或撥打120救護)，並立即向學校報告、並及時和家長聯絡溝通。
四、學生責任：
(1)每位學生都必須按要求準時到達訓練場地參加訓練，如果遲到、早退、曠課沒有到達訓練場地發生的所有安全事故與訓練教師和學校無關，所有責任將由學生及其監護人承擔。
(2)每位學生必須按照訓練老師的訓練任務和要求進行訓練，如果沒按老師的訓練任務和要求進行訓練發生的一切安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(3)個別學生如果在訓練中不符訓練要求，如突然加速減速、磕絆推撞他人，追逐打鬧不服管理等個人原因導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(4)參訓學生必須身體健康無任何隱形疾病(如心臟病、動過手術等)，有疾病的學生不得參加訓練。如因身體原因不能堅持訓練的必須及時向訓練老師報告並說明原因。如因身體原因又沒有向老師說明情況導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(5)學生在訓練過程中有事必須及時報告班主任或訓練老師，不得私下解決。如私下解決，一切後果自負。
注：以上條款中所列事項，如果系學校管理有錯而出現的安全事故，責任由校方承擔。如系考生自己原因釀成事故者，責任由學生及監護人負責。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
依據上級檔案精神，今年繼續對國中畢業生進行升學體育與健康測試，並以滿分50分計入會考總分。測試專案包括跳繩;男生1000米、女生800米中長跑;座位體前屈三項內容。為了確保各位學生安全順利的參加本期的強化訓練和考試，學校決定和各位學生及家長簽訂如下安全責任書。
一、為了預防特異體質學生(如先天性心臟病、癲癇等)帶病參加體育與健康訓練和考試，給學生身體健康造成傷害，希望各位家長實事求是，對學生的身體狀況有一個深入全面的瞭解，既不能隱瞞疾病清況，也不能虛報疾病，有既往病史的學生建議根據自身條件到醫院體檢，如果學生確實因病(心、肺、肝、腎等主要器官有嚴重慢性病)，身體發育異常，肢體殘疾、畸形等不能參加訓練及考試，可申請免訓和免考。
二、各位家長及考生明確以下責任：
1、對於因瞞報、虛報而造成的體育與健康訓練及考試中出現的意外，責任由家長和學生承擔;
2、安全第一，本期的訓練和考試學生要嚴格遵守學校安全方面的要求，聽從老師的安排。
上述各項要求家長和各位考生自覺嚴格遵守，如有違反，造成的一切後果與學校無關。
學生意見：
家長意見：
家長簽名：_______
學生簽名：_________
20xx年3月12日
各位家長、各學生：
暑期體育訓練營集訓已經開始了，為進一步加強學生訓練安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障學生的訓練安全，為學生健康成長創造良好的環境，訓練營特與參訓學員及其家長簽訂人身安全責任書。
1、教練要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學習有關法律法規和一些安全防範急救措施，使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、教練做好與學員以及家長的聯絡和溝通，請將家長聯絡電話準確無誤的告知指導教師，以便和您及時取得聯絡，以形成學校、社會、家庭相結合的教育安全網路。
3、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，確保學生的一切人身財產安全。
4、本次體育訓練為家長同意學生自願參與。學生在訓練期間，要服從教練，聽從教練的指揮，尤其要注意訓練時的安全問題，運動器械的使用要合理科學，使用體育器材前要跟教練提出申請，不做與訓練無關的事。學生不服從管理對自身或他人造成人身傷害的由其監護人負全責。
5、體育運動中可能會產生的運動損傷等屬於正常傷害。如有出現運動類損傷由學生自行負責。訓練期間教練有義務對學生做好安全意識教育和安全監督，儘可能避免安全事故發生。
6、按時訓練，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，每天訓練結束學生要按時回家，不單獨外出遠行。訓練來回的途中學生學注意自身及財產安全。對學生訓練來回途中的相關安全問題由其父母或其它監護人負責。
7、夏天將至，同學們不到溝渠、池塘、河流等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生;
8、特異體質考生(如先天性心臟病、癲癇等)帶病參加體育訓練會對生身體健康造成傷害。請家長事實求是不可隱瞞。對於因瞞報、虛報而造成的體育訓練出現的意外，責任由家長和學生自行承擔;
本責任書一式兩份最終解釋權為暑期體育訓練營。簽字後教練留存一份，學生家長留存一份，有效期至20xx年9月1日。
宣告訓練場地僅為借用前世畔學校操場。訓練營事項均與前世畔九年制學校無關。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
教務處安全責任書
一、 為了保證校內正常教育教學秩序和明確各部門、各相關責任人的職責範圍、督促各相關責任人嚴格履行各自的安全職責，特簽訂本安全責任書。
二、主管副校長為本部門的安全責任人。
三、安全工作職責範圍：
1.與各相關教研組長、相關實驗員簽訂安全責任書。
2.督促和指導各個相關教研組做好學生的課上安全工作，體育活動防止發生意外傷害、實驗課防止化學藥品灼傷以及安全用電等。
3.雙休日、節假日組織學生參加各類活動時，做好學生的安全防範工作，杜絕意外傷害事故的發生。
4.經常性的檢查教學裝置設施的狀況，如有問題及時報告學校並協助總務處迅速解決。
5.一旦發現發生緊急事件，立即組織人員按應急處理預案做好保護救治學生、控制事態發展、穩定學生情緒和及時上報工作。
四、責任追究：在部門工作範圍內發生有責安全事故，除追究具體責任人的責任外，學校將追究主管副校長的責任。
五、有關要求：
1、主管副校長是本責任書的第一責任人，必須站在講政治的高度，以對學生、家長、社會高度責任的態度，認真做好相關工作切實保證工作範圍內師生安全和穩定。
2、安全工作實行領導責任制、一票否決制、責任追究制和重大事件報告制。
3、本責任書從簽定之日起執行，如工作變更由接任者繼續履行職責。
4、凡因工作所造成的安全事故，學校報請縣教體局，視情節輕重，給與處理。
5、本責任書X年9月1日至X年8月31日有效。
校長簽字： 主管副校長簽字：
官莊壩鎮中心國小
--09--01
為了強化學生的安全意識，杜絕不安全事故的發生，根據有關法律法規和學校安全管理的有關規定，羅江中學家長委員會和學校共同制訂本安全責任書：
1、學校與家長應當共同做好對學生假期補課期間的安全教育與保護工作，並且緊密配合，互相信任，互通訊息。
2、家長為學生的法定監護人，負有對學生進行安全教育和安全管理的責任與義務。
3、家長要經常對學生進行安全教育並教給學生一些安全自我防護知識，教育學生遠離各種危險環境，不參加各種危險活動。
4、家長和學校共同教育學生遵守《中學生日常行為規範》，遵守《學校門衛制度》(進出憑班主任簽寫的假條和出入證出入)，《消防制度》(不用明火或玩火)，《用電制度》(不私拉亂接電線，不準使用各種電器裝置)，《交通安全制度》和《不準私自下塘堰河渠洗澡》等制度。若學生不聽從教育和管理所造成不良後果，由學生和家長負全部責任。
5、家長與學校共同教育學生按時到校，按時離校，學生因病因事不能到校，家長必須向班主任老師辦理請假手續出具請假條，學生上學或放學，原則上要求家長接送，確保學生上學或放學途中的安全。
6、學生在校期間，有事請假，必須具備請假條，經老師簽字、學校同意後方可准假，凡偽造簽字外出、不假外出或以撒謊的方式外出所發生的一切後果，由學生和家長負責。
7、家長與學校共同教育學生在上(放)學時不乘坐五小車輛(農用車、拖拉機、貨運三輪車、摩托車、農用機械車)和三無車輛(無牌、無證、報廢車);不在途中逗留，更不能到經營性的娛樂場所和網咖;遵守交通規則及國家法律、法規和社會公德，如在此期間不聽勸告，不服從教育而發生安全事故，應由學生本人及家長承擔責任。
8、家長與學校共同加強對學生進行飲食衛生安全教育，勸阻學生不買無照(證)商販出售的盒飯及食品，不食來歷不明的食品，不吃過期、變質、黴爛、有毒的食品。
9、住校生要嚴格遵守《住校生管理規定》，禁止夜不歸宿、賭博、點蠟燭、私拉亂接等違規違紀行為。
10、家長和學校共同教育學生防雷擊、防震等知識。
11、家長和學校共同對學生進行防溺水教育，嚴禁私自下河、湖、塘、堰等地游泳。
12、本責任書自簽定之日起生效，有效期為本次學生暑假補課時間。
羅江中學高(初)級班學生(簽名)：
家長(簽名)：
四川省羅江中學校
羅江中學家長委員會
20xx年月日
按照《北京市房屋租賃管理若干規定》(北京市政府令194號)、《北京市房屋租賃消防安全管理規定》、《北京市消防安全責任監督管理辦法》(北京市政府143號)以及其他相關管理規定，為確保房屋產權人、管理人和使用人的人身安全和財產安全、確保地區治安、消防安全，特簽訂本責任書。
(一)乙方在使用該房屋期間：
1、甲方對乙方有安全監督檢查的權利，乙方須服從甲方及其相關部門管理，保證房屋的消防安全和治安安全。
2、乙方是該房屋使用的第一責任人，必須承擔因使用不當造成的一切防火安全和治安安全責任。
(二)乙方在使用該房屋期間，如因違反消防管理及治安管理的相關法規而被有關部門處罰或不慎發生消防及治安安全事故所導致的一切後果，均由乙方負責承擔，甲方有權因此收回該房屋，且不承擔責任。
(三)乙方使用該房屋時，人員居住的房間不得低於人均4平方米，住人房間淨高不應低於2.4米。
(四)防火要求，乙方應制定防火規章制度，制度要上牆公示，防火責任人負責對其相關人員進行消防安全等方面知識的的宣傳教育和防火安全管理工作，具體要求如下：
1、房屋內禁止數個高瓦數電器並用，以免用電超負荷;使用高瓦數電器要有人看管，使用完畢要及時斷電;禁止使用電爐子、“熱得快”等危險電器。
2、禁止儲存易燃易爆及有毒有害危險物品，不準燃燒廢紙廢物。
3、做倉儲用的房間內不得住人、禁止吸菸，照明電器裝置必須符合防火安全要求，並按要求配備足夠的滅火器具;住人的房間內不得使用液化氣罐、燃油爐、電爐子、明火煤火爐，不得臥床吸菸;嚴禁在房間內住、廚混用。
4、不得亂拉亂扯臨時電器線路，增加電源、電路設施須經甲方同意，並嚴格按照相關規範要求進行改造;禁止使用銅絲或鐵絲代替保險絲。
5、裝修施工要經甲方同意;施工中如需動用明火(電焊、氣焊、噴燈、電爐子等)，應辦理審批手續，並採取消防措施。6、未經燃氣部門允許不得擅自改造然氣設施，燃氣軟管使用兩年必須更換。
7、自備足夠有效的滅火器材，並有專人負責按時檢查維修，發現火災隱患及時整改。
8、防火責任人及相關人員會使用滅火器，並將甲方提供的滅火器使用方法張貼於屋內顯著位置。
9、必須嚴格按照北京市《簡易自動噴水滅火系統設計規程》的相關要求，結合房屋使用用途來設定排煙設施、自動噴淋系統和火災自動報警系統。
10、乙方須虛心接受有關部門和甲方的落實綜合治理、消防安全、維護治安秩序情況所進行的監督檢查。
(五)乙方在使用房屋時須做到
1、強化房屋日常管理力度，自覺接受用關部門的監督檢查，建立健全各項管理制度，制定應急預案。
2、建立並落實防火、防汛、治安、衛生等相關管理制度，落實處置突發事件應急隊伍及配備相應的處置突發事件應急裝置，做到遇有突發情況能夠及時應對，發現問題及時處理並上報甲方管理部門。
3、加強巡視，發現問題及時處理、及時上報，把問題消滅在萌芽狀態，嚴格落實環境衛生要求，嚴防傳染病的發生。
4、不得擅自改變房屋的主體結構、拆除或改裝房屋的配套裝置設施。
5、保障房屋安全出口、疏散通道暢通。
(六)乙方不得使用該房屋從事以下活動：
1、使用熱得快等超負荷大功率電器，使用煤油爐、燃氣爐。
2、從事黃、賭、毒等各類違法違規活動，進行無證無照違章經營活動。
3、從事危險化學品、煙花爆竹等危險品的生產經營，儲存存放易燃易爆物品。
4、洩露國家機密，危害國家安全或者損害國家榮譽和利益，散佈謠言，擾亂社會秩序，破壞社會穩定，煽動民族仇恨、民族歧視，破壞民族團結，侵害民族風俗、習慣。
5、留宿無證人員或公安部門通緝的人員。
(七)其他未盡之處，以有關法律、法規、規定為準
(八)本責任書與合同一併簽字生效。
九、補充條款
1、乙方須嚴格按照《北京市房屋租賃管理若干規定》(北京市政府令第194號)、《北京市消防安全責任監督管理辦法》(北京市政府令第143號)、《北京市房屋租賃消防安全管理規定》等相關管理規定以及本合同的要求，根據租賃用途對該房屋進行使用前改造，以達到符合相關規定的使用條件，並經有關部門檢查驗收合格後方可投入使用。
2、乙方在使用房屋期間，須自行看護看管好自己的物品，如有丟失、破壞等，乙方自行承擔損失。
3、乙方在使用此房屋期間，將甲方印製的“滅火器使用說明”及“滅火器使用圖解”張貼於屋內顯著位置，並要求熟記會用。
十、本責任書與《物業服務協議》經甲乙雙方簽字(蓋章)後一同生效，一式肆份，甲方持叄份、乙方持一份，具有同等法律效力。
單位簽約人：
住戶簽約人：
年月日
為使學生度過一個祥和、愉快、安全的五一假期，特制定如下安全責任書： 學生應做到：
1、假期間，生活要有規律，按時作息。
2、春季防火警鐘長鳴。春季天乾物燥，極易引發火災，嚴禁任何同學帶火種上山，禁止玩火放火，如有不聽勸阻的同學，造成山林及其它火災，將受到法律的嚴懲。
3、自覺遵守交通規則，注意交通安全，不騎快車，不乘坐“三無”車輛，禁止學生騎摩托車、電動車。
4、加強自我保護意識，禁止與社會上的不良人員來往。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠，不參與違法違紀活動，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，不被其威脅嚇倒，防止被拐騙、拐賣。
5、禁止到遊戲廳、錄影廳、網咖等不健康場所玩耍。
6、嚴禁到水庫等危險地方洗澡。在無父母陪伴下，不要外出玩耍，旅遊。嚴禁幾個同學私自相邀外出玩耍，嚴禁在外邊留宿。
7、嚴禁吸菸、喝酒。提倡節約，禁止鋪張浪費。不穿奇裝異服。
8、注意用電安全，防止被電擊傷;注意防火、防盜、防食物中毒;注意用煤氣安全。
9、要認真完成假期作業，搞好複習和預習，為以後的的學習奠定良好的基礎。
10、講文明，有禮貌，待人接物體現學生風貌。
11、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動。
家長應做到：
1、家長應切實履行監護人職責，教育學生吸取春季火災教訓，不帶火種上山，不玩火放火。
2、教育學生遵守法律法規，不與社會上不良人員交往，不以大欺小、敲詐錢財。教育學生不私自外出。
3、教育學生嚴格遵守以上規定，監督學生假期中的一切活動，督促學生搞好假期學習。 學生及家長應明確責任，嚴格執行以上規定。如在“五一”假期中違反上述規定，造成責任事故，一切責任由學生及家長承擔。
本責任書籤名後，上交學校存檔。
家長簽字： 學生簽名：
豎旗國中
20xx.4.30
度過了一個平安、愉快的暑假，我們帶著對暑假生活的美好記憶、懷著對新學年的憧憬、對新學期的嚮往，開始了新學期的學習生活。本學期我校仍以學生安全為首要工作，安排兩名教師全程跟車、負責學生上、下車的安全及在車上管理學生。結合我校乘車學生的實際，特制定《明德國小乘車學生安全責任書》，希望各位家長積極配合學校，確保孩子能安全、健康、快樂的成長。
1、如有接送站點變更必須到學校說明後方可變更，不允許今天乘車明天不乘車，要麼一學期乘車或不乘車，如孩子生病等特殊情況不能到校的必須和以下跟車老師聯絡同時給班主任請假。
2、請家長按乘車地點、時間按時接送，甲、乙雙方應以學生安全為己任，各負其責。
3、如果學生遲於規定時間到達站點，請家長親自帶學生到校上課。
4、如家長因特殊情況不需要在乘車點接送學生或在乘車點裡家長沒有接到學生，請家長直接找跟車教師和班主任協商。
5、家長早上送孩子到站點必須等到孩子安全上車後方可離開，(消防安全責任書)若家長提前離開，孩子在站點候車期間出現安全事故，後果家長自負;晚上放學，家長必須提前到達站點接到孩子方可，若因家長不按時到站點或不到站點接孩子，孩子下車後因無家長監管，在站點或路上出現安全事故，後果家長自負。
6、學生上、下車不得擁擠，按秩序上下、上車後繫好安全帶，文明乘車，確保安全。
7、乘車學生違反學校規定、不聽勸阻擅自離校的，學校將以自動放棄乘車處理，本學期不能再乘車。
附：跟車教師負責的站點：張英老師：___________(小衝、劉湖、鄭王家、範湖、齊灣、磚廠、大橋1-3隊、7隊)，肖老師：(姚山、閆坡、劉湖北、鄭王家、大沖、大橋4-6隊)本責任書一式兩份，學校和家長各執一份。責任書自簽定之日起生效。
甲方：明德國小
乙方(學生監護人)簽字：
20__年9月1日
隨著夏季到來，我國進入了高溫、強降水、雷擊、颱風等自然災害的高發期;也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高發期。到目前為止，全國各地陸續發生多起中國小(幼兒園)學生溺水身亡的事故，教訓十分慘痛。為了保證您孩子的安全，本著“安全第一，預防為主”的精神，積極做好防患工作，我園與各位幼兒家長(監護人)簽定防溺水安全責任書，各位家長要明確自己是幼兒安全第一監護人，切實增強安全責任意識，加強孩子的防溺水教育，認真履行監護和教育管理責任。
一、家長加強對幼兒的防溺水知識教育，落實以下監管責任。
1、加強對孩子的安全教育與監管，做到按時護送幼兒入園、按時接幼兒回家。
2、嚴禁孩子在上學、放學途中到河邊玩耍或同意幼兒擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自與同伴下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍;不得同意幼兒獨自到和邊游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必須有家長陪同下，準備必要的安全設施後，方可到安全水域游泳，如果發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年幼兒禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇惡劣天氣等特殊情況可以不到校或推遲到校，可在家長幫助下電話向老師請假。
5、教育孩子在雨天，不要隨便接觸電源和帶電電器;不得在雷雨時避雨樹下、電線杆下或其它易發雷電的地方。預防雷擊事故發生。
二、下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：
1、在幼兒無家長接送獨自入園或離園(家長接出幼兒園後讓孩子獨自回家)途中發生的;
2、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，幼兒自行到校發生的;
3、其他在學校管理職責範圍外發生的。
三、家長要盡到監護人的職責。
幼兒在上學放學途中、節假日以及上級部門通知放假期間的安全責任由學生家長負責。家長或監護人要加強平時的教育和監管，嚴禁孩子私自到河邊玩耍或下河下堰等危險水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
四、幼兒在我園就讀期間本責任書均有效。
學校(章)：太乙鎮幼兒園
*班班主任：
幼兒姓名：
幼兒家長或監護人(簽字)：
20xx年5月20日
各位家長：
大家好!
為了彌補學生學習的不足，強化學生基礎知識訓練，提高學生知識水平和考試成績，全面提高學校的教育教學質量，經學校校委會研究決定：利用雙休日和節假日對六年級學生進行無償補課，但為了確保學生在補課期間的安全，敬請家長積極配合學校管理學生，學校共同承擔教育責任，特要求學生和家長明確以下要求：
1、嚴禁在校內追逐打鬧、不做危險遊戲，不跨越欄杆，不爬圍牆，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的由學生自己負責。
2、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
3、學生不準騎自行車、乘機動車上學，否則，如發生意外事故，一切責任由家長負責。
4、學生在上學或放學途中，家長應督促他們準時到校或回家，不準在途中玩耍。否則，如發生意外，責任在學生方。
5、學生亂吃亂喝造成意外後果的，由學生自己負責。
6、嚴禁學生擅自到溝塘、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學生方負責。
7、學生在校外造成社會危害，由學生方負責經濟賠償，觸犯法律的由公安部門依法處理。
8、學生嚴格遵守交通規則，出現事故的由肇事方負責。
9、嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳利器具等，一旦出現後果，由學生自己負責。
10、學生在校內外遭受到不法侵害，由司法部門追究當事人責任。
11、學生應嚴格遵守《國小生守則》《國小生日常行為規範》和學校安全制度。因違反上述規定造成的後果學生自己負責。
12、凡學生在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
13、本責任書學生、家長自簽字之日起生效。
14、不參加任何宗教活動，如有發現一切後果家長負責。
如果學生和家長同意學生補課，請在下面簽字確認，並履行以上條款。
甲方：坪寨國小乙方：學生簽名：
家長簽名：
家長聯絡電話：
校長：舒睿聯絡電話
課任教師：賀平聯絡電話
江紹富聯絡電話
馬場鄉坪寨國小
二O**年三月十日
為了進一步加強本園幼兒的安全工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作、學習和勞動，我園在努力做好幼兒保育工作的同時，特簽定教師與幼兒家長的責任狀，從而更好地保障入園兒童的安全。
為加強春運安全生產工作，依照《中華人民共和國安全生產法》，堅持“安全
第一、預防為主”的工作方針，結合公司安全生產工作的實際，特制定本責任書。
1、必須具有駕駛車輛相應的《機動車駕駛證》和《營運性道路運輸駕駛員從業資格證》，取得縣交通局《城市出租汽車駕駛員服務資格證》，同時要求具備良好的職業道德。
2、嚴格遵守《道路交通安全法》，執行公司的安全規章制度和安全操作規程，精心保養車輛，出車前、行車中、收車後，應認真做好車輛的安全檢查。實行輪班制的，駕駛員在交接班時應對車輛安全技術指標和服務設施進行安全檢查。駕駛員每天要認真填寫好行車日誌、交接班記錄，確保記錄完整、詳細。
3、合理安排作息時間，保證充足睡眠，行車途中思想集中，連續駕駛3小時應停車休息15分鐘以上，24小時內實際駕駛時間累計不得超過8小時。嚴禁疲勞駕駛、酒後駕駛和超速駕駛，開車時不準飲食、吸菸和閒談、打電話。
4、準時參加公司召開的安全服務會議。
5、安全駕駛，避免發生交通事故，不發生重大以上的交通事故。當發生行車事故時，駕駛員應以最快的方式將發生事故的車號、時間、地點、受損情況、救助要求、事故原因等向當地交警和公司報告。事故發生後，應採取措施排除險情，盡力搶救受傷人員，認真保護事故現場，防止事故蔓延擴大。
6、根據車輛執行狀況和技術要求，及時保養維修車輛。
7、夜班駕駛員在21時至次日6時間之間，不得在主、次幹道以外的道路營運，乘客於上述時段租車離開市區的，駕駛員可以要求乘客出示身份證明。
嚴格執行校車接送制度，如果家長沒有按時到指定地點接送幼兒，不得擅自將孩子放下車或讓熟人順便帶走，而應帶孩子返園，並與班級老師做好交接工作，以便及時通知家長。
為切實加強幼兒園幼兒校車接送的安全工作管理，確保本園接送車各項工作的順利進行，特簽訂校車接送教師安全責任書：
校車駕駛人要求。幼兒園聘用的校車駕駛人員必須作風正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經歷，且要先經機關交管部門審驗合格後方能聘請;幼兒園要與駕駛員簽訂聘用合同、接送安全責任書;嚴禁聘用三年內任一記分週期內累計分滿12分或者發生過交通死亡事故，並負有責任的駕駛人駕駛校車接送學生。
湖南省三和交通實業發展有限責任公司(蓋章)車牌號：湘jy
公司主管安全生產負責人(簽章)駕駛員(簽名)：
(二)、加強對本超市安全員和其它員工、各個商戶消防案安全知識的宣傳，(安全員必須持證上崗)使每個員工、商戶都懂得怎樣使用消防器材，怎樣安全逃生，怎樣疏散顧客，做到“人人重視消防安全、人人蔘與、人人有責”.同時履行消防預案職責。
安全責任人(簽名)：
20xx年月日
8、嚴格遵守國家的有關法律法規，不聚眾鬧事，不參與群體性的非法集會。以上內容字簽字之日起生效。本責任書一式兩份，雙方各執一份。
鑑於目前社會環境複雜，治安形勢嚴峻，根據上級指示精神，結合我校實際情況，為確保學生人身安全，保重正常的教學秩序，學校要求學生統一在校食宿，但為了尊重學生家長的意願，減輕家庭經濟負擔，方便學生，針對特殊情況准許附近學生走讀，在家吃住，但需徵得學生家長及班主任的同意。走讀學生離開校門，在校外若出現意外事故，責任由其監護人(學生家長)負責，學校概不負任何法律責任。
家長鬚知：
作息時間送接時間
1、上午8：00預備---11:45放學上午7:20以後----中午11:40前下午2：00預備---晚5:30放學下午1:30以後----晚5:20前
2、家長鬚按時接送您的學生
3、當班教師、門衛將於規定時間在校門口迎送您的學生
4、請家長安排好您的學生在家午休，走讀生既不得過早到校，也不準遲到，學生有事須請假。
5、切實加強安全監管，教育好孩子上下學途中注意交通安全，結伴而行，防止人身傷害事故的發生，不在途中逗留，特別不要下河玩耍、游泳。
6、晚上不亂竄亂跑，不熬夜，不進網咖，注重學習。
本責任書自簽訂之日起生效。
走讀生簽名：
家長簽名：
班主任簽名：
廟口鎮實驗學校
年月日
立協方：青島海德立餐飲裝置有限公司 (以下簡稱甲方)
承包方： 青島和泰天壹智慧工程有限公司 (以下簡稱乙方)
甲方將建築工程專案委託乙方施工，為了明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，雙方在簽訂建築工程合同的同時，簽訂本協議，雙方必須嚴格執行。
一、工程概況：
1、工程名稱： 青島海德立餐飲裝置有限公司九龍廠房
2、工程地址：
3、分包工程範圍和內容：
4、分包形式：清工(自帶機械)，大型機械自己提供。
二、工程專案期限：
自20xx 年 10 月 22 日起開工直至施工驗收完成
三、協議內容：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發的有關安全生產、消防工作的方針、政策、嚴格執行有關勞動保護法規、條例、規定。
2、乙方須有安全管理組織體制，包括分管安全生產的領導，各級專職和兼職的安全員;應有各工種的安全操作規程，特種作業工人的審證考核制度及各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度。
3、乙方在施工前要認真勘察現場：進入施工現場必須戴好安全帽;到指定吸菸場所吸菸;所有施工人員必須文明施工，文明作息，高空作業必須繫好安全帶，穿防滑鞋嚴禁酗酒，打架鬥毆，一旦發生我方有權將雙方當事人送交當地刑事機關，並一同追究其負責人相關責任，情節嚴重清退出場。
4、乙方的領導必須認真對本單位職工進行安全生產製度及安全技術知識教育，增強法制觀念，提高職工的安全生產意識和自我保護能力，督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規。
5、施工前，乙方應組織召開現場安全生產教育會議，並通知甲方委派有關人員出席會議。介紹施工中有關安全防火等規章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執行。乙方在施工過程中必須遵守安全操作規程，加強安全生產管理職工安全教育。並對所承包的施工區域、施工地段的所屬相關配套組完成的每道工序進行監督和檢查驗收，確保安全合格和無施工隱患後，方能進入本項工作的施工。如達不到施工安全要求，責令所屬班組進行整改。直至整改合格，方能作業。
工地禁用55歲以上及18歲以下民工，嚴禁有臆病、心臟病、高血壓、疾病等進入工地施工，每個工作人員必須有自我安全保護能力的安全意識。如發生安全事故，由乙方按國家有關規定處理。
乙方必須做到在施工操作前，堅持每天先交底，檢查並確保無安全隱患，操作過程中確保安全生產。
乙方施工人員如果在工地上打架鬥毆，所發生的一切經濟費用歸乙方承擔，並每發生一次罰款1000--5000元，由乙方承擔，在工程款內扣除。加強宿舍管理監督，生活區，宿舍內外禁止賭博，嫖娼等一系列違法行為，宿舍內規範用電禁止私搭亂接，使用電熱毯，熱水器等一經專案不發現一律予以沒收對所在班組處以最低200元罰款，情節嚴重清退出場。造成任何事故均由所在班組承擔一切後果。
6、施工期間，乙方指派 高愈發 同志負責本工程專案的有關安全、防火工作;甲方指派 同志負責聯絡予以協助督促乙方執行有關安全、防火規定。甲方雙方應經常聯絡，專案協助檢查工程專案中有關的安全、防火工作，共同預防事故發生。
7、乙方在施工期間必須嚴格執行和遵守甲方的安全生產、防火管理的各類規定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促定期檢查的義務，對於查出隱患，乙方必須限制整改，對甲方違反安全生產規定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權利。
8、在生產操作過程中的個人安全防護用品，由乙方自理，應督促施工現場人員自覺穿帶好安全防護用品。
9、乙方人員對各自所處的施工區域、作業環境、操作設施裝置、工具用具等必須認真檢查，發現隱患，應即停止施工，並由有關單位落實整改後方準施工。一經施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業環境、設施裝置、工具用具等符合安全要求和處於安全狀態。施工單位對施工過程中產生的後果自行負責。
10、乙方機械裝置、腳手架等裝置，在搭設、安裝完畢提交使用前，嚴禁在未經驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發生的後果概由擅自使用方負責。
11、特種作業必須執行國家制定的《特種作業人員安全技術培訓考核管理辦法》，經省、市、地區的特種作業安全技術考核站培訓考核後持證上崗，並按規定定期審證;中、小型機械的操作人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作;起重吊裝作業人員必須遵守“十不弔”規定，嚴禁違章、無證操作;嚴禁不懂電器、機械裝置的人，擅自操作使用電器、機械裝置。
12、乙方必須嚴格執行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸菸及動用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續，並制定防火監護人員，簽發監護工作交底書，落實監護措施。焊工必須持有效證件上崗作業，嚴禁無證操作。生活區內，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸菸。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專用間集中使用，
13、乙方需用甲方提供的電氣裝置，在使用前應先進行檢測，如不符合安全規定的應及時向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格方準使用，違反本規定或不經甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成後果均由肇事者單位負責。
14、乙方在簽訂建築工程施工合同後，應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續，並向 區(縣)城建辦(建設局)安監站、勞動局勞動保護檢察部門辦理施工登記手續。
15、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等事故(包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等)，甲方有協助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，經濟賠償及善後處理。事故的損失和善後處理費用，由乙方自行解決。
16、本協議經雙方代表簽字後即生效：協議作為合同正本的附件一式二份，甲乙各執一份。
甲方：青島海德立餐飲裝置有限公司
乙方： 青島和泰天壹智慧工程有限公司
專案代表人：
代表人：張啟愛
身份證號碼： 身份證號碼3707225
聯絡電話 聯絡電話：
日期： 日期：20xx/10/23
為認真貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療器械監督管理條例》、《重慶市醫療機構藥品和醫療器械使用監督管理辦法》等法律法規，全面提升農村藥品安全保障水平，確保人民群眾用藥安全有效，進一步鞏固和深化我市農村藥品“兩網一規範”建設示範縣建立成果，確保我鎮建立成為藥品安全示範鎮，特與涉藥單位簽訂《藥品安全責任書》。
一、持證亮照經營。經營者應取得《藥品經營許可證》、《醫療機構執業許可證》、《工商營業執照》等合法、有效、完備的經營證照，藥品零售企業應通過GSP認證，年終信用評定達到A或B級;醫療機構應通過“藥品質量管理規範化”達標驗收。
二、人員到崗履責。企業的法定代表人(企業負責人)是藥品質量的第一責任人，履行藥品質量安全責任。執業藥師、藥師等藥學技術人員到崗履責，指導患者用藥安全有效。
三、進貨渠道正規。慎重選擇藥品供應商，保證藥品質量，不接受來歷不明的藥品，不從無合法經營資質的供貨商進貨，進貨時應向供應商索取相關證照並妥善保管，以備查驗。社群衛生服務站(村衛生室)使用藥品由市內藥品批發企業統一配送。履行購進驗收職責，嚴把藥品質量驗收關，做到票、賬、貨相符。
四、儲存養護到位。藥品根據其溫溼度要求，按照規定的儲存條件存放。定期檢查藥品的質量並記錄，對近效期的藥品應制作卡片上牆警示，過期藥品應及時銷燬，絕不再銷售使用。
五、服務優質真誠。提供諮詢服務，指導患者安全、合理用藥。嚴格處方藥管理，單軌制處方藥必須憑處方銷售。設定意見簿，公佈監督舉報電話，及時解決顧客的批評或投訴。經營場所做到環境衛生、整潔。
小周鎮人民政府涉藥單位：
負責人：
負責人：
舉報投訴電話
20xx年月日
三優範文網