依據上級檔案精神，今年繼續對國中畢業生進行升學體育與健康測試，並以滿分50分計入會考總分。測試專案包括跳繩;男生1000米、女生800米中長跑;座位體前屈三項內容。為了確保各位學生安全順利的參加本期的強化訓練和考試，學校決定和各位學生及家長簽訂如下安全責任書。
一、為了預防特異體質學生(如先天性心臟病、癲癇等)帶病參加體育與健康訓練和考試，給學生身體健康造成傷害，希望各位家長實事求是，對學生的身體狀況有一個深入全面的瞭解，既不能隱瞞疾病清況，也不能虛報疾病，有既往病史的學生建議根據自身條件到醫院體檢，如果學生確實因病(心、肺、肝、腎等主要器官有嚴重慢性病)，身體發育異常，肢體殘疾、畸形等不能參加訓練及考試，可申請免訓和免考。
二、各位家長及考生明確以下責任：
1、對於因瞞報、虛報而造成的體育與健康訓練及考試中出現的意外，責任由家長和學生承擔;
2、安全第一，本期的訓練和考試學生要嚴格遵守學校安全方面的要求，聽從老師的安排。
上述各項要求家長和各位考生自覺嚴格遵守，如有違反，造成的一切後果與學校無關。
學生意見：
家長意見：
家長簽名：_______
學生簽名：_________
20xx年3月12日
各位家長、各學生：
暑期體育訓練營集訓已經開始了，為進一步加強學生訓練安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防範措施落到實處，切實保障學生的訓練安全，為學生健康成長創造良好的環境，訓練營特與參訓學員及其家長簽訂人身安全責任書。
1、教練要經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學習有關法律法規和一些安全防範急救措施，使其具有一定的安全意識和安全防範能力，做到警鐘長鳴。
2、教練做好與學員以及家長的聯絡和溝通，請將家長聯絡電話準確無誤的告知指導教師，以便和您及時取得聯絡，以形成學校、社會、家庭相結合的教育安全網路。
3、父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育、教育學生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，確保學生的一切人身財產安全。
4、本次體育訓練為家長同意學生自願參與。學生在訓練期間，要服從教練，聽從教練的指揮，尤其要注意訓練時的安全問題，運動器械的使用要合理科學，使用體育器材前要跟教練提出申請，不做與訓練無關的事。學生不服從管理對自身或他人造成人身傷害的由其監護人負全責。
5、體育運動中可能會產生的運動損傷等屬於正常傷害。如有出現運動類損傷由學生自行負責。訓練期間教練有義務對學生做好安全意識教育和安全監督，儘可能避免安全事故發生。
6、按時訓練，有事要請假，事畢要消假，學生不能請假的由家長代請，每天訓練結束學生要按時回家，不單獨外出遠行。訓練來回的途中學生學注意自身及財產安全。對學生訓練來回途中的相關安全問題由其父母或其它監護人負責。
7、夏天將至，同學們不到溝渠、池塘、河流等有危險的地方玩耍，以防溺水事故的發生;
8、特異體質考生(如先天性心臟病、癲癇等)帶病參加體育訓練會對生身體健康造成傷害。請家長事實求是不可隱瞞。對於因瞞報、虛報而造成的體育訓練出現的意外，責任由家長和學生自行承擔;
本責任書一式兩份最終解釋權為暑期體育訓練營。簽字後教練留存一份，學生家長留存一份，有效期至20xx年9月1日。
宣告訓練場地僅為借用前世畔學校操場。訓練營事項均與前世畔九年制學校無關。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
為進一步提高學生的身體素質，讓學生以優異的體育成績參加區運動會，從9月24日起學校加強對各班推薦的學生進行競賽專案的訓練和測試。為了規範學校安全教育工作，強化學生訓練安全意識，明確學校師生家長責任，將體育訓練和測試中容易出現的安全問題及其應承擔的安全責任以書面形式告知各位師生，望相關人員，認真學習、貫徹落實，確保無安全事故發生。
一、訓練時間：
根據訓練老師安排。
二、訓練要求：
(1)每次訓練課必須按老師訓練計劃和訓練內容有序進行。如因傷病或身體原因不能參加訓練者，必須給訓練教師請假並留在班級教室內學習。每次訓練結束必須按老師規定的時間內進班上課，不得因任何原因遲到或曠課。
(2)每次訓練課必須穿適宜運動的裝和運動鞋。檢查服裝、鞋帶是否繫好，不帶影響訓練和安全的物品。(競賽時學生必須穿運動衣和運動鞋)每次訓練都要做好準備活動。
(3)中長跑訓練時，各班男生2組，女生2組，每組不超過15人。站隊時學生要注意間距、分散站開，起跑時要各組分批起跑、不搶跑，跑步時不說話、手不要插到口袋裡，要控制好速度杜絕突然加減速和突然變向，時刻注意周圍路況及學生的變化，加強自我保護意識，堅決避免摔倒、碰倒、踩踏等安全事故發生。男生必須跑甬道外圈，女生跑跑道內圈，嚴禁捎近路、鑽樹空、跳花池等危險動作。
(4)球類訓練時，要注意路面光滑程度和障礙標誌物，注意周圍其他學生及花池乒檯燈障礙物以免碰壁碰傷，訓練時要控制好跑步的速度以免摔傷。
三、教師責任：
(1)訓練教師要牢固樹立“安全第一”的思想，及時發現排查安全隱患，經常對學生進行安全教育，體育訓練要做到集中管理、嚴格要求、訓練科學、任務合理，堅決杜絕各類安全事故的發生。
(2)訓練教師要做到每次訓練按時到達訓練場地，做好學生的訓練工作，嚴格履行事故報告制度，遇到安全事故需當機立斷先做緊急處理(送校醫室或撥打120救護)，並立即向學校報告、並及時和家長聯絡溝通。
四、學生責任：
(1)每位學生都必須按要求準時到達訓練場地參加訓練，如果遲到、早退、曠課沒有到達訓練場地發生的所有安全事故與訓練教師和學校無關，所有責任將由學生及其監護人承擔。
(2)每位學生必須按照訓練老師的訓練任務和要求進行訓練，如果沒按老師的訓練任務和要求進行訓練發生的一切安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(3)個別學生如果在訓練中不符訓練要求，如突然加速減速、磕絆推撞他人，追逐打鬧不服管理等個人原因導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(4)參訓學生必須身體健康無任何隱形疾病(如心臟病、動過手術等)，有疾病的學生不得參加訓練。如因身體原因不能堅持訓練的必須及時向訓練老師報告並說明原因。如因身體原因又沒有向老師說明情況導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(5)學生在訓練過程中有事必須及時報告班主任或訓練老師，不得私下解決。如私下解決，一切後果自負。
注：以上條款中所列事項，如果系學校管理有錯而出現的安全事故，責任由校方承擔。如系考生自己原因釀成事故者，責任由學生及監護人負責。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
1、學校加強對在校學生的毒品預防教育，切實把“師生不吸毒，校園無毒品”作為學校德育和安全教育的一項重要內容，與學校的安全、法制教育、防艾教育等有機結合起來，積極開展“無毒學校”建立活動，確保全校師生無一人吸毒、販毒，穩步推進“無毒學校”建立工作的開展。
2、組織學生參加“6·26國際禁毒日”、“10·26國家禁毒日”宣傳教育活動，以職二中為手拉手互助學校，組織學生參觀預防毒品知識教育圖片展，觀看影碟，增強學生的識毒、防毒、拒毒意識。
3、狠抓禁毒宣傳教育陣地建設，充分利用校園廣播，黑板報、標語、文藝演出、班會、課外活動等形式，宣傳毒品對國家、社會和人民群眾的危害，使禁毒工作“進班級、進家庭”真正做到家喻戶曉，努力營造全體師生禁毒的氛圍。
4、家長積極配合學校的禁毒教育工作，做好學生在校園外的毒品預防工作。家庭做到父母無吸毒販毒行為;不讓子女進入環境複雜的娛樂場所;密切關注子女的交友情況;關注子女的身心健康;教育子女不接受陌生人的食物及飲料;不把吸毒與享受劃等號;一旦發現子女有異常行為，應積極與學校取得聯絡，共同商討對策。家庭中應當營造出積極溫馨的家庭氣氛，要學習禁毒知識，永遠做“無毒家庭”。
5、學校與家長共同合作，加強聯絡，積極掌握學生動態。大力宣傳法律法規和禁毒知識。做到家庭、學校、社會緊密聯絡，形成一個嚴密的禁絕毒品的防控網路。為了家庭的幸福、學生的成長、校園的和-諧特簽訂此責任書，共一式兩分，家長及學校各一份。
牟定職中負責人簽字：
家長簽字：
年 月 日 年 月 日
孩子是祖國的未來，民族的希望。在夏季來臨，溺水安全事故頻發的季節裡，預防學生溺水成為學校安全工作的重中之重。為切實加強學校安全管理工作，杜絕學生溺水傷亡事故發生，根據《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規，特制定本責任書。
一、家長(監護人)應高度重視防溺水安全教育的重要意義，加大對學生防溺水安全教育的力度，要讓學生充分認識到私自下水游泳的危險性以及可能導致的嚴重後果，自覺預防和避免溺水事故發生。
二、家長(監護人)應嚴禁學生私自下水游泳或擅自結伴外出游泳。如確實需要游泳的，需在家長(監護人)的陪同下，到有安全防護措施和專業救護人員的游泳場所游泳。
三、家長(監護人)應嚴禁學生私自到江、河、湖、水庫、水溝、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中。
四、家長(監護人)應教育學生在沒有家長(監護人)的陪同下，不得私自或結伴到江、河、湖等水域划船，乘坐船隻時不得在船上亂跑或在船舷邊嬉水。
五、家長(監護人)應教育學生如果發現有人溺水時，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或撥打110、120等求助電話。
六、家長(監護人)應教育學生在汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
七、家長(監護人)應隨時密切關注學生的行蹤，做到知去向、知歸時、知同伴、知活動內容。如發現學生有異常舉動和行為應立即制止，並及時與學校取得聯絡。
八、在學校行課期間，如學生因病或因事不能到校上課或者需要提前離校，家長(監護人)應與班主任取得聯絡並履行相關請假手續。
人的生命是寶貴的，請各位家長(監護人)把學生的安全與生命放在第一位，嚴格遵守和執行本責任書的上述規定，配合學校做好預防學生溺水安全教育，以確保學生的人身安全。
九、本責任書經學校、家長(監護人)蓋章或簽字後生效。本責任書一式三份，學生家長一份，學校存檔一份，上報教育局備案一份，具有同等法律效力。
xx區學校(蓋章)
三年級二班學生：
班主任(簽字)：
年月日
學生家長(簽字)：
年月日
為貫徹落實教育部、省、市中國小、幼兒園安全會議精神，切實預防發生兒童溺水事故確保幼兒園學生無溺水事故發生，維護幼兒生命安全和社會穩定，特與各位家長簽訂防溺水責任書如下：
1.家長認真學習安全教育常識，防止一切意外事故發生。
2.禁止幼兒到水庫、池塘、機井、河流等危險地方遊玩。
3.嚴禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救護人員和無安全設施的游泳場館游泳;
4.家長陪同幼兒去游泳，請要求幼兒下水前做好準備活動、瞭解場館深、淺水區域、掌握游泳情況。
5.家長配合幼兒園做好防溺水教育。
防溺水“六不”：不私自下水游泳;不擅自與他人結伴遊泳;不在無家長或教師帶領的情況下游泳;不到無安全設施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的學生不擅自下水施救。
牢記：天氣再熱，不到河塘去降溫;水景再美，不到水中去感受;水性再好，沒有保障別下水;別人再勸，不用生命去逞能!
班主任簽名：
學生姓名：
家長簽字：
20xx年4月23日
臨近夏季，氣溫炎熱，全國各地少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發生。為了學生的人身安全，根據《政和縣學校安全工作精細化管理要求》，特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長加強對學生課後、週末、暑假安全的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生安全工作。
一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發生。
二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來划水，不到河邊釣魚、捉蝦等。
三、到校園後不得隨意外出，外出必須經班主任同意，必須履行請假手續，不得不請假私自外出。
四、上學、放學途中要結伴而行，按時回家。
五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必須有家長陪同。
六、一旦發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。
七、學校設立私自游泳舉報電話(3265232)，鼓勵學生積極舉報，互相監督。
八、家長必須並且時刻對學生進行防溺水安全教育，監護學生在校外的一切安全行為，家長、學生若視生命如兒戲一旦發生溺水事件後果自負。
九、學生家長要認真學習以上內容，按以上規定教育孩子認真遵守本責任書，珍愛生命、安全成長。
十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字後，家長留存一份，學校留存一份。
x年級x班學生
學生姓名：
家長(簽字)：
東平中學
20xx年3月
尊敬的家長朋友：
您好!
首先感謝您長期以來對我校的關心和支援，您的密切配合，使我們共同度過了一個充實而又忙碌的學期。我們共同克服了合校、搬校等許多不利因素，恪盡職守，負重奮進，我校逐步形成了良好的辦學氛圍，教育教學質量穩步提高。現在一個充滿快樂、富有情趣的寒假悄然而至，又到了孩子們自由娛樂和自我學習的最佳時機。我們希望與您一同幫助孩子們對自己的寒假進行科學安排，抓好安全，以高度責任感幫助孩子們度過一個文明、健康、快樂、安全、有意義的假期。請與我們一同遵守以下安全公約：
1、自覺遵守交通規則，不在公路上跑鬧、玩耍。橫穿公路要走斑馬線，不得隨意橫穿。不得在馬路上騎自行車。
2、遵守公共秩序，排隊等車，車未停穩不得靠近車輛，上下車時不得擁擠。文明乘車，乘車主動讓座，不得在車廂內大聲喧譁。
3、不得到水庫、河邊等危險的地方玩耍、滑冰。
4、不要亂動電線、燈頭、插座等。要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。不要在標有“高壓危險”的地方玩耍。
5、不要玩火，以免發生火災。小心、安全使用煤氣、液化氣灶具等。發現火災及時撥打119，不得逞能上前撲火。
6、自覺養成良好的個人衛生習慣，飯前便後勤洗手，防止傳染病的發生。家長儘量不帶孩子去人群密集的公共場所、遠離有流感症狀的病人。
7、做到合理安排作息時間，不熬夜、不賴床，多呼吸大自然的新鮮空氣，組織戶外有氧運動，鍛鍊身體、增強抵抗力，每天鍛鍊不少於一小時。
8、注意飲食衛生，不暴飲暴食。購買有包裝的食品時，要看清商標、生產日期、保質期等，“三無”食品、過期食品一定不要購買食用。
9、不隨身攜帶火種，不玩火，不隨便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩或容易造成他人傷害的玩具與彈弓、弓箭等。
10、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人錢財及物品，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。
11、禁止到遊戲廳、網咖等不健康場所玩耍。
家長朋友，為了您孩子的安全與幸福，請將孩子的安全教育作為頭等大事來抓。孩子是您的希望、是我們的驕傲，為了我們共同的目標，真誠地希望您在新的學期裡一如既往地關注我們、支援我們、配合我們，我們將以安全為保障，以質量求生存，以特色促發展，為您的孩子提供最優質的教育和最熱忱的服務。
順祝各位家長朋友和您的孩子們身體健康，闔家歡樂!
家長簽字： 學生簽字：
班主任簽字：
認真貫徹落實《國務院辦公廳關於實施農村義務教育學生營養改善計劃的意見》(國辦發+【20xx】54號檔案)和中央、省、市、縣農村義務教育學生營養改善計劃會議檔案精神，自開展學生營養餐工程以來，我校非常重視學生營養餐管理工作。現將前期工作總結如下：
一、加強組織領導
我校始終把營養餐放在學校工作的重點，學校成立了營養餐工作管理領導小組，並由專人負責營養餐工作，全體教師為成員的學校班子成員實施營養餐領導小組，制定了切實可行的方案，對實施營養餐工作認真準備，周密安排，精心佈置，為學生營養餐改善奠定了堅實的基礎。
二、具體實施情況
1.我校在校學生人數為169人，在實施營養餐過程中供餐方式為學校食堂供餐，由各班主任教師組織分發營養餐，自9月21日起，我校實施營養餐開展得規範有序。
2.學校結合實際，因地制宜制定了供餐食譜，由於購買困難等原因，主要食材向當地老百姓購買為主，並做到一菜一湯，並保證每餐都有肉。
3.學校統一購置廚具、冰箱，本著“節儉、安全、衛生、實用”的原則，改善基礎設施，為學生在校就餐提供基本條件。
4.學校食堂建立健全食品安全管理制度，規範食品採購、儲存、加工、留樣等環節的管理，落實食品安全保障措施，每天安排專人負責，輪流對食品安全工作的監督，尤其是留樣環節，我校嚴格按照規定內冷藏存放72小時以上，學校負責人輪流付費陪餐，做好相關記錄。
5.建立食堂安全事故應急處理，設立食堂安全監督舉報電話等。
三、存在的主要困難和問題
1.由於我校交通不便，對食材的購買等不甚方便，主要在得磨街天購買，就存在有的星期錯開了趕場天，貯存不便;
2.食堂設施也有待完善。沒有規範合理的用餐場所，只能在教室時就餐;
3.學生用餐時間過長，教師都餓著肚子監督學生就餐;
4.教師人數少，又要負責採購，所需要做的資料過多，普遍反映連續工作太累，過於疲憊。
總結三：下谷坪民族學校學生營養餐試點工作總結
下谷坪民族學校及所屬板橋國小是神農架林區中國小生營養改善計劃試點學校，試點工作在上級部門正確領導和社會各界的有力監督下，從20xx年11月1日開始，我校學生營養改善計劃工作十分順利、安全、有序，沒有發生一起針對營養餐的安全事故。同時也得到了全鄉人民的肯定和認可。今後我們將繼續努力紮實工作，堅決把營養改善計劃這一民生工程辦成安全工程、民心工程、德政工程。
一、基本概況
1、營養餐享受物件：下谷坪民族學校、板橋國小在校全體中國小生(不包含幼兒園學生)。享受營養餐的學生總數為358人，其中下谷坪民族學校279人，板橋國小79人。
2、實施時間：按照上級要求，我校於20xx年11月1日起正式實施，凡學生在校期間，每天上午10:30至10:50，以課間餐的形式，發放到每位學生的手中。
3、供餐步驟、模式和供餐內容。鑑於學校食堂就餐條件及學生實際營養需要，我校實施的是“蛋奶工程”,每生每天提供一蛋一奶，即一盒容量為200毫升的伊利純牛奶和一個煮雞蛋。由林區教育局向具備資質的企業購買純牛奶和生雞蛋，生雞蛋經過學校食堂煮熟後在和牛奶一起放給學生。
二、工作開展情況
(一)高度重視，切實加強對學生營養改善計劃工作的組織領導。神農架林區人民政府、林區教育局高度重視營養改善計劃工作，各級領導多次聽取試點準備工作情況彙報。成立了以汪鴻波副區長組長的神農架林區義務教育學生營養改善計劃工作領導小組，學校也成立了工作專班，全面負責該項工作的落實情況。11月1日在下谷坪民族學校隆重舉行試點啟動儀式，營養改善計劃工作正式啟動。此後，教育局領導又多次深入我校檢查和指導營養餐的實施情況。
(二)廣泛宣傳，營造全校上下關心學生營養改善計劃工作的良好氛圍。營養改善計劃實施之前，學校主辦了一期營養計劃政策宣傳專欄，宣傳了黨的這一惠民工程。學校充分利用廣播、黑板報、櫥窗、標語等形式對營養餐營養價值、食用方法、衛生知識等全方位地宣傳，提高了全社會的知曉度。
(三)建章立制，探索形成學生營養改善計劃工作的統籌機制。一是出臺了一系列“試點”方案。明確了各部門職責，細化了工作措施。二是加強營養餐入庫、出庫及領取等方面的賬目管理。確保營養餐物品如實發放到學生手中。三是建立學生實名制資訊系統，確保“一生一籍”，時刻掌握學生變動情況，為學生營養餐提供了真實可靠的資料。四是制定學生營養改善計劃工作監管流程圖，明確各部門的監管職責，為學生營養餐食品安全提供了制度保障。
(四)精心安排，認真抓好學生營養改善計劃實施工作。
一是把好牛奶和雞蛋的入庫關。學校安排了兩名(陳部欲、黃玉蘭)人員負責牛奶和雞蛋的驗收入庫工作。每次入庫都有送貨人和收貨人雙方的簽字，都有批次產品質量檢查報告單。我們把入庫工作的重點放在查驗批次產品合格證明，核對數量，逐一檢查牛奶和雞蛋的外觀是否完好等方面，決不讓問題牛奶和問題雞蛋到學生的手中，確保學生吃的安全、喝的放心。二是嚴把牛奶和雞蛋的儲存關。學校建有專門的營養餐儲存室，按照離地15公分、離牆20公分的原則，進行防潮儲存。並建立有效期檔案和批次食品留樣。實行按配送時間先後進行發放的辦法，確保送到學生手中的牛奶和雞蛋是在有效期之內的。三是把好牛奶和雞蛋的出庫關，確保發放過程的公開透明。每次領取都有班主任進行總量簽字，發放到學生手中時，又由學生逐一簽字。堅持不多發一盒牛奶、不多發一枚雞蛋，也不漏發一名學生。學校各班級都由班主任負責到營養餐儲存室，根據當日班級實際到校學生數領取牛奶。雞蛋在前一天天晚上由專門人員送往學生食堂。在早上八點半由食堂工作人員對雞蛋進行清洗後進行熟食加工，並保溫儲存。在上午課間操後將熱雞蛋和牛奶放放到學生手中，讓學生在教室內集中食用。四是做好餐後監管。學校每天安排一名教師陪餐，教師陪餐所需費用按照每餐三元錢的標準，由學校在學期結束時統一收取。同時學校建立了營養餐餐後不良反應彙報制度。各班都安排有一名生活委員負責將用餐情況進行登記，對不良反應進行登記，並及時反饋到班主任和學校。學校將根據實際情況採取相應處置措施。五是對餐後垃圾進行回收處理。各班都將空牛奶盒子進行集中統一存放，到一定數量後聯絡垃圾回收人員到學校進行回收。所得收益用作班費開支。雞蛋殼則由農家回收後用作飼料。
(五)加強監管與督查，確保學生營養改善計劃工作的安全執行。一是加強對供餐企業的監管。林區教育局“勤辦”除與供餐企業簽訂目標責任書外，還要求供餐企業簽訂了《承諾書》，加強了對供餐企業的監管。二是加強對學校工作的督查。林區教育局組成督查組對我校營養餐工作開展情況多次進行督查和指導。三是落實責任制和責任追究制。在“營養餐”實施過程中，針對發現的問情況，限期整改。
(六)板橋國小營養餐實行獨立建賬，獨立管理，做到權責分明。下谷坪民族學校不定期地組織人員對板橋國小的營養餐實施情況進行督查。
三、存在問題
一是對供餐企業的管理。雖然各職能部門按職責許可權已對“營養餐”涉及食品進行了監管，也取得了一定成效，但企業供餐原材料採購、生產、企業倉儲及出廠等環節仍缺乏有效監管，食品配送對接監管仍存漏洞。二是工作人員待遇問題。目前，我校學從事學生營養餐的工作人員都是由一線教師兼任，工作量大，任務繁重。但因上級沒有相關政策，解決他們的待遇問題存在困難。三是食品單一問題。我校供餐內容為一蛋一奶，學生長期食用，普遍反映有厭食現象，並造成浪費。四是進入冬季，學生不願意喝冷的牛奶，尤其是感冒期間的學生和生理期間的女生不宜飲用冷牛奶。
四、20xx年春季學期營養餐工作打算
一是總結上學期營養改善計劃工作實施過程中的經驗教訓，並在本學期加以借鑑。二是加大對供餐企業各環節的監管力度。供餐企業各個環節的節點還存在監管疏漏，切實把工作做好，真正做到無縫對接。三是諮詢學生營養改善技術專家的意見和建議，徵求有關營養餐食品種類的意見，經上級領導批准，解決營養餐食品單一問題。四是建立學生體質健康檔案，做好營養餐工程實施前後實施後學生體質健康狀況對比分析，為營養餐的科學實施提供依據。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
為了確保20xx年大學聯考的順利進行，確保同學們的生命財產安全，學校提出以下幾點要求，請同學們務必遵守落實。
1.確保行車交通安全。非住校的考生須在家長陪同下到考場，嚴禁乘坐無牌、無照、無證“三無”車輛;需要集體乘車赴考場的同學，須在指定地點按時上車。
2.確保飲食安全。注意食品衛生和飲食、飲水安全，不吃路攤商販的食物，防止食物中毒事故的發生。
3.確保住宿安全。住校生須遵守學校相關規定，不得留宿他人，不得在宿舍內喝酒、吸菸、賭博等，注意防火，注意用電安全。如若違反，後果自負。
4.自覺遵守法律法規。嚴禁參與一切不健康的活動，嚴禁進入一切不健康的活動場所——三室一廳一網咖(遊戲室、錄影室、卡拉OK室、舞廳和網咖)，杜絕一切違法違紀行為的發生。
5.大學聯考考試過程中應嚴格服從學校、班主任、帶隊老師的安排，嚴禁私自外出。
6.嚴格遵守大學聯考的各項規章制度和紀律，按時參加考試，不提前交卷，保管好自己的各種證件和考試用具，做到誠信考試，確保考試安全。
祝同學們大學聯考一帆風順，心想事成。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
孩子是祖國的未來，民族的希望。在夏季來臨，溺水安全事故頻發的季節裡，預防學生溺水成為學校安全工作的重中之重。為切實加強學校安全管理工作，杜絕學生溺水傷亡事故發生，根據《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規，特制定本責任書。
一、家長(監護人)應高度重視防溺水安全教育的重要意義，加大對學生防溺水安全教育的力度，要讓學生充分認識到私自下水游泳的危險性以及可能導致的嚴重後果，自覺預防和避免溺水事故發生。
二、家長(監護人)應嚴禁學生私自下水游泳或擅自結伴外出游泳。如確實需要游泳的，需在家長(監護人)的陪同下，到有安全防護措施和專業救護人員的游泳場所游泳。
三、家長(監護人)應嚴禁學生私自到江、河、湖、水庫、水溝、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中。
四、家長(監護人)應教育學生在沒有家長(監護人)的陪同下，不得私自或結伴到江、河、湖等水域划船，乘坐船隻時不得在船上亂跑或在船舷邊嬉水。
五、家長(監護人)應教育學生如果發現有人溺水時，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或撥打“110”、“120”等求助電話。
六、家長(監護人)應教育學生在汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
七、家長(監護人)應隨時密切關注學生的行蹤，做到知去向、知歸時、知同伴、知活動內容。如發現學生有異常舉動和行為應立即制止，並及時與學校取得聯絡。
八、在學校行課期間，如學生因病或因事不能到校上課或者需要提前離校，家長(監護人)應與班主任取得聯絡並履行相關請假手續。
人的生命是寶貴的，請各位家長(監護人)把學生的安全與生命放在第一位，嚴格遵守和執行本責任書的上述規定，配合學校做好預防學生溺水安全教育，以確保學生的人身安全。
九、本責任書經學校、家長(監護人)蓋章或簽字後生效。本責任書一式三份，學生家長一份，學校存檔一份，上報教育局備案一份，具有同等法律效力。
xx區×××學校(蓋章)
三年級二班學生：×××
班主任(簽字)：×××
年月日
學生家長(簽字)：×××
年月日
為了加強學校食堂食品安全工作，保障師生的身體健康，依據《中華人民共和國食品安全法》、《食品安全法實施條例》、《餐飲服務監督辦法》及省縣有關檔案精神，確定各自在學生營養餐安全中的責任如下：
1、學生營養餐安全實行校長負責制，學校校長為第一責任人，成立學校學生營養餐工作領導機構，確定有專職或兼職領導和人員，專門負責營養餐安全管理工作。如發生食品安全事故，依據相關規定，嚴肅追究學校校長的首要責任和相關人員責任。
2、副校長認真貫徹執行國家、省、縣有關學生營養餐安全工作的法律、法規及規章，負責本校營養餐安全工作的管理。加強對學校食堂的民主管理，使食堂管理制度化、規範化。定期組織開展學校食堂食品安全自查和督促檢查工作，保證學校食堂各場所日常衛生整治，各項制度落實到位，食品採購、儲存、加工、供應、消毒等重點環節規範。及時整改食品衛生監管部門或教育行政部門提出的有關食品安全的整改意見，並整改到位。建立營養餐安全應急預案。一旦發生食物中毒事故，應立即如實上報、保留現場，採取有效控制措施，並組織搶救工作，防止食物中毒事態擴大。積極配合市食品衛生監管部門進行食物中毒調查。
3、總務主任負責辦理學校食堂《餐飲服務許可證》，並嚴格按照食品安全有關要求規範操作,組織開展年度從業人員健康檢查，建立健康檔案，所有從業人員均辦理健康證。定期組織開展對從業人員的食品安全知識及法規知識培訓。
4、食堂採購食品，要嚴格按照教育行政部門的規定，採購有證照生產經營者提供的食品，按規定進行索證索票，認真記好進貨臺帳。
5、食堂要認真做好食品的驗收和保管，保證食品使用時的安全性，嚴格杜絕向學生供應過期和腐爛變質食品。
6、食堂要嚴格按照學校提供的食譜進行配餐和供餐，絕對保證食物製作過程中的潔淨和安全。
7、食堂要嚴格按照要求，認真做好食品留樣儲存工作，食品留樣不低於48小時，儲存食品留樣的冰櫃鑰匙要做到專人保管，食品留樣標籤時間要準確到時、分、秒。
8、食堂人員要做到食品存放和製作的安全性。食品存放要通風良好，食堂鑰匙要做到專人保管。
9、食堂人員發現食品安全有存疑時，應立即向學校報告，不得隱瞞實情。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
孩子是祖國的未來，民族的希望。現在又到了溺水安全事故頻發的季節，學校和家長都有義務加強對孩子的防溺水安全教育，為確保學生高高興興上學，平平安安回家，學生、家長要積極配合學校做好子女的相關安全教育工作，真正擔負起監護責任。現根據教育局檔案精神，制定學校和家長防溺水安全責任書：
學校方面：
1、宣傳防溺水的重要意義，加強對學生的防溺水安全教育，教育學生不到有水源附近玩耍嬉戲，不得私自或結伴下河游泳，增強學生防溺水的意識和能力。
2、普及游泳注意事項，讓學生掌握有關防溺水、自救等知識，在緊急情況下，會進行簡單的處理。
家長和孩子方面：
家長是孩子的監護人，家長要負責監督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下幾點：
1、嚴禁孩子私自在河、湖、江、水庫、水溝、池塘等附近玩耍嬉戲，以防滑入水中。
2、嚴禁孩子私自下水游泳或擅自與同學結伴遊泳，如確需游泳的，要在家長或監護人的陪同下，到有安全防護措施和救護人員的游泳場所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在沒有家長或監護人的陪同下，嚴禁私自或結伴去划船。
4、乘坐船隻時必須要坐好，不要在船上亂跑，或在船舷邊嬉水。
5、教育孩子如果發現有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
7、家長履行學生上學和放學途中以及放假期間的安全監護責任、做好孩子溺水防範工作。
8、學校設立學生私自游泳舉報電話，鼓勵家長和學生相互監督及時報告學校處置，電話：
上述各條希望學生和家長認真遵照執行，如因家長安全工作不得力，學生經教育後仍不自覺遵守責任書的相關規定，私自外出或結伴外出嬉水、游泳或划船造成學生溺水安全事故的，責任自負，學校不承擔責任。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
鎮第二國小
20xx年7月
學生安全不僅關係到每個家庭的幸福，更關係到整個社會的和諧穩定，為了確保接送學生途中的安全，學校與家長簽訂接送孩子安全責任書：
一、要求學生遵守作息時間(上午6：35-6:55到校，下午16：45-16:55離校，學生按時到校，按時回家，不提前到校，不隨意留宿他家，學生在校外發生的不安全事故，由家長承擔責任。
二、家長教育子女在道路上走路和騎車時要靠右邊;過馬路要走人行橫道，並注意觀察兩邊來車，在確保安全的情況下通過;不要在馬路上追逐打鬧。
三、堅決杜絕無證駕駛機動車的行為。
四、嚴禁家長駕駛車輛順路接送別家孩子，如果出現此類現象，所發生的一切不安全事故，該家長承擔全部責任。
五、家長在學到校接送學生時，務必嚴格遵守學校的管理規定，不要把自己駕駛的車輛停在學校規定的區域內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
六、學生家長要按照學校上放學時間準時接送，切勿誤時誤點。以免錯過接送學生時間。
七、學生因為生病或其他特殊情況不能按時到校及離校必須第一時間與班主任及時聯絡。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
孩子是祖國的未來，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康發展、成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題。由於我們學校位於公路的沿線，學生出行安全就成為我們大家關注的大事，為了孩子的健康成長;為了您家庭的幸福;為了社會的和諧穩定。學校鄭重要求所家長能夠克服困難親自接送學生。並與您簽訂《接送學生安全責任書》。其內容如下：
一、關於您孩子的親自送和接：
1、由於我們的孩子還是國小生，自我管理能力差，安全意識薄弱，所以本著為了我們的孩子著想的角度，我們鄭重要求您：請親自接送您的孩子按時的上學和放學。
2、送和接的地點：(校園門口)
送學生上學：請您安全的把孩子送到校門口，看著孩子進入校園方可離開。接學生放學：請您於學校規定的放學時間前五分鐘到達指定的接孩子的地點(校園門口)等候孩子出校門，並與孩子一同安全地回到家。切勿誤時誤點，以免錯過接送時間。不要讓孩子在放學後焦急的等待您，或在人群中尋找您的身影。
不要指定孩子一個離校門口較遠的地方找你，不能讓孩子穿越馬路去與您匯合，一定要在學校門口指定地點接孩子，與孩子一同過馬路安全回家!
3、接送學生上學和放學的相關責任須知：
⑴家長或監護人有義務接送子女上學和放學回家，不準讓學生獨自到校;在接送孩子上學、回家的路上，必須遵守交通規則和道德規範。
⑵嚴禁年老體弱、行動不便、重病、精神異常者和未成年人接送孩子，確保孩子上、放學途中的安全。
⑶接送孩子時在路上請自覺遵守交通規則，並且使用合格車輛接送，不得超載、超速行駛，如果家長和學生未能按照要求履行職責而出現安全事故，產生後果家長自負，學校不承擔任何責任。
⑷家長不能親自接送學生，而是自己聯絡車輛接送孩子的，應遵守相關的法律法規，在途中發生的安全事故，學校不承擔任何責任。嚴厲禁止委託非客運車輛(拼裝車、報廢車、農用車、貨運車)和無牌、無照、無證的非法運營車輛(私家車)接送孩子，更不能讓學生自己駕駛摩拖車、電動車或自行車等獨自上學和放學回家!否則，造成安全事故學校將不負任何責任。
⑸請家長協同學校一塊對孩子進行安全出行教育，嚴禁學生在上學、放學途中擅自到溝塘、河流洗澡，嚴禁在途中逗留、玩耍，否則造成意外事故一切由學生及家長負責。
⑹我們的要求是：家長或監護人親自接送學生上學、放學，如家長由於種種原因或藉口不能接送孩子上、放學的，學生上學、放學途中發生的交通、人身等方面的安全事故，由學生及家長自己承擔，學校不承擔一切責任。以上條款請一定遵守，如不遵守所造成一切後果由學生家長自行負責，學校不承擔一切責任。
本責任書一式二份，雙方各執一份，請您仔細讀以上條款，家長及學生簽字後視為完全同意以上條款，本責任書自雙方簽字後立即生效，本責任書有效期從簽定之日起到學生在我校就讀一期結束的時間段內長期有效。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
為了進一步加強本校的交通安全管理,確保學生乘車安全,明確車主與學生家長對學生安全所應承擔的義務與責任,經雙方商討，達成如下協議：
一、通勤車必須具有齊全的票證，車況良好，無安全隱患，司機必須安全駕駛，不酒後駕車，不野蠻駕車，行速30公里/小時。
二、車內不得攜帶易燃易爆危險品，不客貨混載，不乘客與學生混載，因車主及司機違章時一切後果由車主負責。
三、學校送隊上車後，車主要管理好乘車學生，車上發生的一切安全問題均由車主負責。
四、車主要適時接送學生(早7：00前送到學校，晚4：00前接走學生)因車輛出現臨時故障不能接送學生時，車主要自行解決學生乘車問題。
五、車主每日及時清點學生人數，因疏忽落下學生的，車主負責接送學生。
六、家長必須接送學生，學生上車前、下車後，因學生私自行動出現安全事故的，由孩子家長本人負全部責任。
七、本協議有效期為一年，協議期間違約的，由違約當事人負責。
村民委員會： 車主：
為了確保學生夏季午休的人身安全，避免和減少學生傷害事故的發生，提高防範意識，劃清責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體網路，特簽訂本安全責任書：
(一)權利與義務：
1、學校對學生進行安全教育，採取相應措施，預防和消除學校存在的安全隱患，在事故第一時間聯絡告知家長，在職權範圍內應急處理。
2、家長作為學生的監護人，應當依法履行監護職責，對學生進行安全教育、管理、保護、督促工作。
3、學生要認真遵守國家的法律法規，遵守學校的規章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的安全隱患。
(二)具體事項：
1、學校、家長、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實行安全責任制：值班領導對校內安全處置負責，班主任和值班人員對分管區域的安全負責，家長對學生在校外的安全負責。
2、時間：午休：11：40—14:10，共160分鐘(包括午飯時間)，下午上課14：30，午休時間學校將關閉大門，14:10學校開大門，任何學生14：10之前不準進校，在家午休同學，午休期間(11：40—14:20)出現的安全事故由家長負責。臨時有調整的時間，由班主任提前通知學生告知家長，家長教育學生按時午休，按時接送學生上下學，並在班主任處存留兩個常用聯絡電話號碼，有換號者及時告知班主任，以便及時溝通聯絡，否則責任自負。
3、日常教學時間，住校生午休時間，學生不得隨意外出，無請假手續私自外出，造成社會危害或出現意外事故的，由學生方承擔一切責任;放學後、節假日或假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校等發生的傷害，由學生自己負責。
4、在家午休的，家長是孩子的第一責任人，負責孩子的安全。家長要教育孩子按時作息，午休期間，家長要履行監管責任，禁止孩子從事與午休無關的事(如：打牌、上網、看電視、下河洗澡)，更不允許孩子離家或提前離家外出，家長提醒孩子按時起床到校學習，教育孩子不得提前到校，在校門口周圍逗留。
在校午休的，學生必須按學校規定按時休息，不得違紀，家長和班主任搞好紀律教育和安全教育，執勤教師搞好監管，發現問題及時處理並彙報，若發現學生一次嚴重違紀或三次一般違紀，責令家長領回孩子在家午休。
5、下午第一節課，上課教師及時清點人數，若發現缺勤學生，由任課教師或班長及時告知班主任，班主任告知家長，家長應查明情況後迅速告知班主任。
6、對於學校不知道或難於知道學生有特異體質、特定疾病或異常心理狀態而造成的傷害，學校不承擔法律責任。在學校管理職責範圍之外發生的傷害，學校不承擔責任。
7、家長和學校共同做好安全教育，嚴禁在午休期間或在校內追逐打鬧，打架鬥毆，吸菸酗酒，做危險性遊戲;嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器;嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭等;如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。一旦出現後果的，由學生自己負責。
8、上學、放學路上，教育孩子一定要遵守交通規則，文明走路，杜絕事故發生。學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外傷害，由學生的家長或監護人負責。
9、嚴禁學生到網咖上網，不準學生騎自行車上學，由此而造成的意外傷害事故，由學生家長自行負責。
10、夏季安全隱患較多，家長教育孩子嚴禁到水庫、河塘，水井等危險處玩耍戲水，出現溺水事故責任自負。不要亂買攤點的食品和飲料，防止食物中毒。
11、此責任書自實行午休時間起生效，以上午休期間由家長負責的，出現一切後果，由家長負責與學校無關。
12、此責任書未盡事宜，以《校規校紀》及教育局《學校安全工作檔案彙編》和相應法規為據。
附：經年級班班主任調查、家長同意，您的學生在午休。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
家長聯絡電話：
學校蓋章
20xx年4月24日
孩子是祖國的未來，家庭的希望。孩子的安全是孩子健康發展、成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題。由於我們學校位於公路的沿線，學生出行安全就成為我們大家關注的大事，為了孩子的健康成長;為了您家庭的幸福;為了社會的和諧穩定。學校鄭重要求所家長能夠克服困難親自接送學生。並與您簽訂《接送學生安全責任書》。其內容如下：
一、關於您孩子的親自送和接：
1、由於我們的孩子還是國小生，自我管理能力差，安全意識薄弱，所以本著為了我們的孩子著想的角度，我們鄭重要求您：請親自接送您的孩子按時的上學和放學。
2、送和接的地點：(校園門口)
送學生上學：請您安全的把孩子送到校門口，看著孩子進入校園方可離開。接學生放學：請您於學校規定的放學時間前五分鐘到達指定的接孩子的地點(校園門口)等候孩子出校門，並與孩子一同安全地回到家。切勿誤時誤點，以免錯過接送時間。不要讓孩子在放學後焦急的等待您，或在人群中尋找您的身影。
不要指定孩子一個離校門口較遠的地方找你，不能讓孩子穿越馬路去與您匯合，一定要在學校門口指定地點接孩子，與孩子一同過馬路安全回家!
3、接送學生上學和放學的相關責任須知：
⑴家長或監護人有義務接送子女上學和放學回家，不準讓學生獨自到校;在接送孩子上學、回家的路上，必須遵守交通規則和道德規範。
⑵嚴禁年老體弱、行動不便、重病、精神異常者和未成年人接送孩子，確保孩子上、放學途中的安全。
⑶接送孩子時在路上請自覺遵守交通規則，並且使用合格車輛接送，不得超載、超速行駛，如果家長和學生未能按照要求履行職責而出現安全事故，產生後果家長自負，學校不承擔任何責任。
⑷家長不能親自接送學生，而是自己聯絡車輛接送孩子的，應遵守相關的法律法規，在途中發生的安全事故，學校不承擔任何責任。嚴厲禁止委託非客運車輛(拼裝車、報廢車、農用車、貨運車)和無牌、無照、無證的非法運營車輛(私家車)接送孩子，更不能讓學生自己駕駛摩拖車、電動車或自行車等獨自上學和放學回家!否則，造成安全事故學校將不負任何責任。
⑸請家長協同學校一塊對孩子進行安全出行教育，嚴禁學生在上學、放學途中擅自到溝塘、河流洗澡，嚴禁在途中逗留、玩耍，否則造成意外事故一切由學生及家長負責。
⑹我們的要求是：家長或監護人親自接送學生上學、放學，如家長由於種種原因或藉口不能接送孩子上、放學的，學生上學、放學途中發生的交通、人身等方面的安全事故，由學生及家長自己承擔，學校不承擔一切責任。以上條款請一定遵守，如不遵守所造成一切後果由學生家長自行負責，學校不承擔一切責任。
本責任書一式二份，雙方各執一份，請您仔細讀以上條款，家長及學生簽字後視為完全同意以上條款，本責任書自雙方簽字後立即生效，本責任書有效期從簽定之日起到學生在我校就讀一期結束的時間段內長期有效。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
學生暑假安全責任書
暑假將至，為了讓每一個孩子都能度過一個健康、平安、和諧的假期，特制定《第二中學暑假安全責任書》，望同學們認真遵守、監護人切實教育監督。
1、禁止駕駛機動車輛;走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、遊玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。
2、不準私自或結伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、划船、釣魚等，以防溺水。
3、不準到施工場地或危險樓房、危險地段、橋樑遊玩和逗留。
4、不準攀爬電杆、樹木、樓房欄杆，不得翻越圍檣。
5、不準攜帶火種，嚴禁在家中私自點蠟燭、點蚊香，不得私自外出遊玩，不接觸易燃易爆物品。
6、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得私接電源。
7、不準隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。
8、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
9、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。
10、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。
11、不準在大樹及高大建築物下避雨;高溫天氣要採取降溫措施，防止中暑。
12、加強自我防護意識，不與陌生人打交道，不把家庭資訊透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進入家中，不與社會閒散人員或者不三不四的人來往，發現可疑情況要及時報告;不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。
13、不準參加農村封建迷信活動，不抽菸，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁任何同學在暑假期間進入“三廳、兩室、一吧”活動。
14、玩耍時不做有危險性的動作，不起鬨，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類凶器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。
15、同學之間發生矛盾，要妥善解決。嚴禁採用不當手段，如採用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結社會青年滋事。
家長要在假期期間嚴格履行監護人的職責，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學習，要求孩子認真完成老師佈置的作業。
孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴防溺水、交通事故等惡性事件的發生。教育子女嚴格遵守法律法規，做文明守紀的中學生。
本責任書一式二份，學校和學生監護人各執一份。
班主任(簽字)：_______________
_____年級_____班學生(簽字)：_______________ 監護人(簽字)：_______________
________________中學
年 月 日
三優範文網