醫院授權委託書

醫院授權委託書怎樣寫才能保證書雙方的利益不受損害?下面是本站小編精心整理的醫院授權委託書，供大家學習和參閱。

標準醫院授權委託書

根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規範》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委託書如下：

委託人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人

受託人：

1、業務副院長、醫務科幹部

2、醫院總值班

授權事項：

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受託人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批准權。

授權期限：長期。

委託人： 年 月 日

附:受託人名單：

xxx、xxx、xxx、xxx

醫院授權委託書

委託人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受託人： 性別 年齡 聯絡電話：

有效證件號碼： 住址：

與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日

委託書格式

1.委託書

2.茲因患者XXX因X工作關係 X重病 X路途遙遠X出 國

3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託：XXX代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：

4.以供----之用。

5.此 致醫院

6.委託人： (簽章)身份證號：

7.戶籍地：

8.受委託人：身份證號：

9.戶籍地：

10.電 話：(1)(2)

11.年月 日

12.委託人證件影印本受託人證件影印本

13.法律委託書

14.委託人：

15.受託人：

16.現委託受託人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人蔘加訴訟。

17.代理許可權為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)

二、董事會授權委託書

公司名稱股份有限公司董事會：

本人作為委託人，茲委託 (公司名稱公司董事)代表本人出席定於××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，並授權其表決本次董事會的相關議案。

特此委託

委託人：

二○××年××月××日