醫院授權委託書格式

篇一

患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXXXX

委託人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受託人： 性別 年齡 聯絡電話：

有效證件號碼： 住址：

與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日

篇二

茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：

以供----之用。

此 致 醫院

委託人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委託人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委託人證件影印本 受託人證件影印本