醫院授權委託書樣本大綱

茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：

以供----之用。

此 致 醫院

委託人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委託人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

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