醫療事故賠償文書格式（通用3篇）

醫療事故賠償文書格式 篇1

醫療事故賠償文書格式

甲方：_______________(醫療機構)

乙方：______________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________

身份證號：_______________住院號：_______________

疾病診斷：_______________

治療結果：_______________

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_______________

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：_______________元;

2、誤工費：_______________元;

3、住院伙食補助費：_______________元;

4、陪護費：_______________元;

5、殘疾生活補助費：_______________元;

6、殘疾用具費：_______________元;

7、喪葬費：_______________元;

8、被撫養人生活費：_______________元;

9、交通費：_______________元;

10、住宿費：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫療事故賠償文書格式 篇2

申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯絡方式：______________.

被申請人：_________________

單位負責人：_________________地址：_________________

聯絡方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的麵包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束後，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(CRE)正常參考範圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮(BUN)正常參考範圍：_________________2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值(BUN/CRE)正常參考範圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診後就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，並告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況後還多了一項，腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

此致

_______________區衛生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受託人：_________________

聯絡方式：_________________

醫療事故賠償文書格式 篇3

甲方：_______________

乙方：_________________

關於乙方患病的有關問題，甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，雙方經協商，甲方出於關心的目的達成如下協議：

(一)患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號：住址：

(二)支付數額：合計：*元

(三)付款時間：*年*月*日

(四)在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。雙方勞動關係同時解除，雙方互不承擔任何責任。

(五)本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：