醫療事故糾紛賠償協議書

醫療事故糾紛賠償協議書

甲方：_______________醫院乙方(患方)：______________患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________調解人：___________律師事務所律師___________患者________________於___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊癒。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、________________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於_______________年________________月________________日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報_____________衛生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師

______________年___________月___________日