申請人:_________________姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人:_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:_________________
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
駁回行政複議申請決定書撫政復字〔______________〕號
申請人:_________________
性別:_________________
出生年月:_________________
住所:_________________
法定代表人(主要負責人):_________________
職務:_________________
委託代理人:_________________
住所:_________________
被申請人:_________________
住所
法定代表人(主要負責人):_________________
職務:_________________
第三人:_________________
住所:_________________
委託代理人:_________________
住所:_________________
申請人對被申請人不服,於___________年_______月_____日向本機關申請行政複議,本機關依法已予受理。申請人請求:_________________
申請人稱:_________________
被申請人稱:_________________
第三人稱:_________________
經審理查明:_________________
本機關認為__________________________________________。
屬於《中華人民共和國行政複議法實施條例》第四十八條第一款第______________項規定的情形。根據該條規定,本機關決定:駁回申請人的行政複議申請。
申請人:________________
___________年_______月_____日
被申請人:_________________(名稱)住所
法定代表人:_________________(姓名)(職務)
(申請人)對本機關於_________________年_________________月_________________日作出的(具體行政行為)不服提出行政複議申請,根據提出行政複議答覆通知書(案號)的要求,現答覆如下:_________________(針對申請人提出的問題作出答覆,同時說明作出該具體行政行為的事實依據、法律依據。)
此致
(行政複議機關名稱)
附件:
1、被申請人答覆書一式三份
2、證據目錄清單及相關證據
3、授權委託書(有委託代理人的)
答覆人:_________________
(答覆人印章)_________________
_________________年_________________月_________________日